PDCA醫院品質管理改善案例降低術中低體溫發生率

匯報人：XX

匯報科室：手術室目錄CONTENT01圈的概述02主題選定03活動計劃擬定04現狀把握05目標設定06解析07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認10標準化11檢討與改進12下期活動主題

圈的概述0120XX年3月1日成立手術室守護圈品管圈由圈長及圈員共計9人組成擬定20XX年8月31日結束本次活動圈的成立圈的成立部門：某某醫院組圈日期：20XX.3圈名：手護圈輔導員：XX圈員人數：9人圈長：XX注冊編號：QCC-012課題類型：問題解決型課題名稱：降低術中低體溫發生率主要工作：本次活動主要是按照品管圈活動的十大步驟，分析術中低體溫發生率高的主要原因，針對性的擬定對策并實施，提高醫護人員專業水平，對手術患者進行正確評估，保證患者安全，提高護理服務質量。愛心：代表患者字母SH：代表守護圈外以綠色為主色，表示承載希望，生生不息圈內紅色愛心代表戰勝病魔的勇氣，恢復健康的信心守護圈意指守護患者，關愛患者，如掌上明珠般將患者捧在手心圈徽成員基本情況職務姓名學歷職稱年齡（歲）臨床經驗圈長XX本科副主任護師3813副圈長本科主管護師318圈員本科主管護師3311本科主管護師326專科護師284本科護師275本科護師251本科主治醫師（麻醉）348本科主治醫師（麻醉）349成員介紹

主題選定02序號題目提案人上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1降低手術間環境指標異常發生率3137233913042提高手術抗菌藥物預防使用時機正確率3327234112453提高手術標本處理正確率3539352913824提高手術部位標識核查正確率3331353513435降低術中低體溫發生率434339451681評價說明：以評價法進行主題評價，共有9人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，分數累計最高的主題入選分

數上級政策重要性迫切性圈能力1次相關偶爾要求次迫切即刻解決（0-50%）3相關有要求迫切超過6個月解決（51-70%）5極相關反復要求極迫切3-6個月解決（70-100%）選題過程降低術中低體溫發生率本期活動主題選題背景39.9%44.5%17%-88.6%78.4%有研究通過對北京24家醫院的830例患者進行調查發現，患者發生低體溫的概率高達

39.9%在全國28家醫院的3,126例患者中更是高達44.5%有美國文獻報道稱，患者低體溫的發生率因手術類型不同而有所差異，一般為17.0%~88.6%土耳其的一項觀察性研究顯示，接受全身麻醉的手術患者低體溫發生率高達78.4%選題背景對醫院而言：減少醫療糾紛，規范醫院管理，提高醫院的知名度。對科室而言：完善科室規范化管理，提高整體形象。對醫護而言：建立護士對預防低體溫評估的規范化流程，提高患者滿意度，改善護理質量。對患者而言：實施有效預防，降低手術風險，提高患者滿意度。選題理由

術中發生低體溫的患者例數

同期應接受體溫監測的手術患者總例數術中低體溫：是指手術患者在術中由于各種原因導致機體核心體溫低于36℃所引發的對機體有害的非計劃性體溫下降。嚴重影響患者的康復。名詞定義低體溫發生率=×100%Core:37°C主題說明衡量指標

擬定活動計劃03擬定活動計劃WHATWHYWHENWhoHowWhere標題日期

題目20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月負責人品管圈工具活動地點12341234512341234123451234提高手術物品清點規范執行率主題選定計劃

小組討論

頭腦風暴示教室實際

擬訂計劃計劃

甘特圖示教室實際

現狀把握計劃

查檢表

柏拉圖手術室實際

目標設定計劃

柱狀圖示教室實際

要因分析計劃

特性要因圖

評價法示教室實際

對策擬訂計劃

頭腦風暴

評價法示教室實際

對策實施計劃

PDCA模式手術室實際

效果評價計劃

雷達圖

柏拉圖示教室實際

標準化計劃

頭腦風暴示教室實際

檢討與改進計劃

小組討論示教室實際

計劃實際制表人：某某某

制表日期：20XX年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%

現狀把握04手術患者低體溫預防流程圖現狀把握根據20XX年版手術室護理實踐指南制定預防低體溫查檢表，如下圖：現狀把握查檢時間：20XX.3.12—4.06調查人員：XX、XX調查方法：采用回顧性的調查方法，利用低體溫預防查檢表，通過詢問護士，查看監控視頻，調查2月份手術患者低體溫的發生情況。結果：共調查手術患者412例，發生低體溫185例，術中低體溫發生率為44.9%。針對185例低體溫進行查檢，共檢查項目3700項，其中問題數1124項?，F狀把握針對1124項問題數進行統計分析匯總：項目問題數累計百分比預防措施88979.1%術中動態評估17194.3%術前評估3597.5%術后評估28100%合計1124100%結論：由上表及柏拉圖可以看出，術中低體溫發生率高的關鍵癥結是：預防措施落實率低?，F狀把握手術患者低體溫預防流程圖改善重點現狀把握

目標設定05目標值設定：

根據目標值設定公式及查檢結果得出現況值為44.9%、改善重點為79.1%、依據主題評價表得出圈能力為76%，因此目標值為：目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值*改善重點*圈能力）

=44.9%-（44.9%*79.1%*76%）

=17.9%

目標值：術中低體溫發生率由改善前的44.9%降低到17.9%。下降27%目標設定

解析06解析經圈員討論一致認為：藍色部分末端原因“年資低、經驗少”“丙類耗材經濟壓力大”“患者及家屬不知曉發生低體溫的危害”為圈成員目前無法采取對策的因素，予以剔除不做分析。紅色部分末端原因均作為要因進行真因驗證。要因分析制表人：XX

制表日期

：20XX.4.20真因驗證真因驗證計劃表末端原因驗證方法標準要求時間責任人科室低體溫相關

知識培訓不夠1.查看科室培訓資料

2.詢問護士、麻醉醫師低體溫知識

掌握情況1.科室每季度組織一次低體溫相關業務學習2.

醫護人員低體溫知識知曉率≥85%20XX.4.18前低體溫預防未納

入科室質控1.查看科室質控項目

2.詢問科室護士科室有根據相關指南、專家共識及質控指標制

定的預防低體溫質控標準并有質控資料20XX.4.18前科室體位擺放相

關知識培訓不夠1.查看科室培訓資料

2.通過查看監控統計擺放體位時間1.科室有體位擺放相關業務學習

2.護士、醫生完成體位擺放時間≤4分鐘20XX.4.19前科室無低體溫評

估量表1.查看科室相關資料

2.詢問科室護士科室有根據相關指南、專家共識及參考國內外

文獻制定低體溫評估量表護士知曉并會使用20XX.4.19前科室儀器設備使

用方法培訓不夠1.查看科室相關資料

2.詢問科室護士1.科室有加溫設備的使用培訓

2.護士儀器設備使用正確率≥90%20XX.4.20前棉被數量不足、

種類單一1.查看手術間棉被數量

2.詢問科室護士科室有根據手術室護理實踐指南等相關文獻,

規定出手術間內應有足夠的保暖工具20XX.4.20前加溫設備不足查看并統計手術室內加溫設備數量科室有根據手術室醫學裝備配置標準(三級醫

院熱傳導治療設備配置數量與手術間比例應

≥1:3)的要求保證科室內有足夠的加溫設備20XX.4.20前體位架/墊數量

不足查看并統計手術室內體位架/墊數量科室根據手術室護理實踐指南等相關文獻,規

定處手術室內有足夠體位架/墊20XX.4.20前真因驗證一科室低體溫相關知識培訓不夠要求：1.科室每季度組織一次低體溫相關業務學習2.醫護人員低體溫知識知曉率≥85%驗證方法：1.XX于20XX年4月16日查看科室培訓資料，除討論《20XX年圍手術期患者低體溫防治專家共識》外無其他低體溫相關培訓。2.XX于20XX年4月17日提問科室6名護士、4名麻醉醫師低體溫相關知識，統計低體溫相關知識知曉率僅為45%結論：科室低體溫相關知識培訓不夠是真因真因驗證真因驗證二低體溫預防未納入科室質控要求：科室有根據相關指南、專家共識及質控指標制定的預防低體溫質控標準并有質控資料驗證方法：1.XX于20XX年4月16日查看近3個月質控報告，只有低體溫數量統計無低體溫預防相關質控項目。2.XX于20XX年4月17日詢問科室8名護士，均反饋無低體溫預防相關質控標準。結論：低體溫預防未納入科室質控是真因真因驗證真因驗證三科室體位擺放相關知識培訓不夠要求：1.科室有體位擺放相關業務學習；2.護士、醫生完成體位擺放時間≤4分鐘驗證方法：1.XX于20XX年4月17日查看科室培訓資料，除2022年7月的體位擺放相關知識培訓外近期無相關知識培訓。2.XX于20XX年4月14日-18日通過回放監控錄像查看側臥位手術體位擺放過程，共查看39例手術，統計體位擺放時間平均為8分鐘結論：科室體位擺放相關知識培訓不夠是真因真因驗證真因驗證四科室無低體溫評估量表要求：有根據相關指南、專家共識及參考國內外文獻制定低體溫評估量表，護士知曉并會使用驗證方法：1.XX于20XX年4月17日查看科室低體溫培訓相關資料，無低體溫評估量表。2.XX于20XX年4月18日詢問科室6名護士，均反饋無低體溫評估量表，且在評估患者時無標準化細則。結論：科室無低體溫評估量表是真因真因驗證真因驗證五科室加溫設備使用方法培訓不夠要求：1.科室有加溫設備使用方法培訓。2.護士加溫設備使用的正確率≥90%驗證方法：1.XX于20XX年4月18日查看科室加溫設備使用培訓相關資料，未發現相關培訓資料。2.XX于20XX年4月19日對科室12名護士進行使用加溫設備方法的考核，統計使用正確率僅為45%。結論：科室加溫設備使用方法培訓不夠是真因真因驗證真因驗證六棉被數量不足、種類單一要求：科室有根據手術室護理實踐指南等相關文獻，規定出手術間內應有足夠的保暖工具驗證方法：1.XX于20XX年4月18日查看手術間內有無保暖工具，發現科室內共有6條全身蓋被，其中2個手術間使用布類敷料作為保暖工具，無分體式蓋被，不能滿足個性化保溫需求；2.XX于20XX年4月19日詢問科室11名護士，均反饋術中經常存在保暖工具不足的現象，且保暖工具種類單一。結論：棉被數量不足、種類單一是真因真因驗證真因驗證七加溫設備不足要求：科室有根據手術室醫學裝備配置標準（三級醫院熱傳導治療設備配置數量與手術間比例應≥1:3）的要求保證科室內有足夠的加溫設備驗證方法：XX于20XX年4月18日查看科室內共有8個手術間、6臺加溫設備，加溫設備配置數量與手術間比例符合標準要求。結論：加溫設備不足不是真因真因驗證真因驗證八體位架/墊數量不足要求：科室有根據手術室護理實踐指南等相關文獻，保證手術室內有足夠體位架/墊數量驗證方法：XX于20XX年4月16日-19日查看科室內有無足夠體位架/墊數量，發現體位架/墊數量能滿足每日手術需求。結論：體位架/墊數量不足不是真因真因驗證

對策擬定07對策擬定計劃表問題點真因解決對策評價總分選定實施可行性經濟性有效性預防措施落實率低對策擬定科室低體溫相關知識培訓不夠1.科室主任和護士長組織醫護一體化預防低體溫相關業務學習2.護士、麻醉醫師低體溫知識知曉率≥85%454145131√對策一低體溫預防未納入科室質控根據相關指南、專家共識及質控指標制定預防低體溫質控標準并實施454543133√對策二科室體位擺放相關知識培訓不夠1.科室根據不同的手術體位邀請手術科室主任對醫護人員進行體位擺放的相關培訓2.護士、醫生完成側臥位擺放時間≤4分鐘453943127√對策三科室無低體溫評估量表根據相關指南、專家共識及參考國內外文獻制定低體溫評估量表并正確使用413939119√對策四科室加溫設備使用培訓不夠1.科室邀請廠家工程師根據設備的使用流程組織一次加溫設備使用相關培訓2.護士加溫設備使用正確率≥85%454143129√對策五

棉被數量不足、種類單一1.全員討論需要購買的種類及數量2.向總務科提交購買計劃414335119√

對策六

注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性進行對策選定，圈員共9名，總分135分，以二八法則108分以上為實行對策。

對策擬定制表人：XX

制表日期

：20XX.4.26

對策實施與討論08對策一對策名稱科室主任和護士長組織醫護一體化預防低體溫相關業務學習要因科室低體溫相關知識培訓不夠改善前：1.XX于20XX年4月16日查看科室培訓資料，除討論《20XX年圍手術期患者低體溫防治專家共識》外無其他低體溫相關培訓。2.XX于20XX年4月17日提問科室6名護士、4名麻醉醫師低體溫相關知識，統計低體溫相關知識知曉率僅為45%對策內容：科室主任和護士長組織醫護一體化預防低體溫相關業務學習并對學習內容進行考核，且護士、麻醉醫師知識知曉率≥85%對策實施：（1）負責人：XX、XX、XX（2）實施地點：會議室（3）實施方式：線下培訓、問卷星考試（4）實施時間：20XX.5.6—20XX.6.20對策處理：（1）經由效果確認該對策為有效對策（2）上述培訓內容列入對定科及低年資護士、麻醉醫師培訓內容（3）采用問卷星的考試模式，對科室的醫護人員進行低體溫相關知識考核對策效果確認：至20XX年7月1日醫護預防低體溫理論知識知曉率由45%提升至90%PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5對策實施與檢討對策二對策名稱根據相關指南、專家共識及質控指標制定預防低體溫質控標準并實施要因低體溫預防未納入科室質控改善前：1.XX于20XX年4月16日查看近3個月質控報告，只有低體溫數量統計無低體溫預防相關質控項目。2.XX于20XX年4月17日詢問科室8名護士，均反饋無低體溫預防相關質控標準。對策內容：1.根據相關指南、專家共識及質控指標制定預防低體溫質控標準。2.將低體溫預防納入科室質控。對策實施：（1）負責人：XX、XX（2）實施地點：護辦室（3）實施方式：查找相關指南、專家共識后進行全科討論并制定預防低體溫質控標準（4）實施時間：20XX.5.7—20XX.6.29對策處理：（1）經由效果確認該對策為有效對策；（2）將以上內容列為科室定科護士培訓內容。（3）將低體溫預防加入到科室質控。對策效果確認：

自20XX年7月開始將低體溫預防納入科室質控。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5對策實施與檢討對策三對策名稱科室根據不同的手術體位邀請手術科室主任對醫護人員進行體位擺放的相關培訓要因科室體位擺放相關知識培訓不夠改善前：1.XX于20XX年4月17日查看科室培訓資料，除2022年7月的體位擺放相關知識培訓外近期無相關知識培訓。2.XX于20XX年4月14日-18日通過回放監控錄像查看側臥位手術體位擺放過程，共查看39例手術，統計體位擺放時間平均為8分鐘對策內容：

1.科室根據不同的手術體位邀請手術科室主任對醫護人員進行體位擺放的相關培訓2.護士、醫生完成體位擺放時間≤4分鐘對策實施：（1）負責人：XX、XX（2）實施地點：手術間（3）實施方式：現場教學、體位擺放操作考核（4）實施時間：20XX.5.8—20XX.6.18對策處理：（1）經由效果確認該對策為有效對策；（2）上述培訓內容列入對定科及低年資護士培訓內容；（3）重點考核低年資護士體位擺放掌握情況。對策效果確認：至20XX年7月5日護士對側臥位擺放時間由之前的平均8分鐘提升至4分鐘。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5對策實施與檢討對策四對策名稱根據相關指南、專家共識及參考國內外文獻制定低體溫評估量表并正確使用要因科室無低體溫評估量表改善前：1.XX于20XX年4月17日查看科室低體溫培訓相關資料，無低體溫評估量表；2.XX于20XX年4月18日詢問科室6名護士，均反饋無低體溫評估量表，且在評估患者時無標準化細則。對策內容：1.根據相關指南、專家共識及質控指標制定預防低體溫質控標準制作成人術中低體溫風險評估量表；2.全員培訓并正確使用該量表。對策實施：（1）負責人：XX、盧進、XX（2）實施地點：醫辦室（3）實施方式：查找相關指南、專家共識后

進行全科討論并制定低體溫評估量表（4）實施時間：20XX.5.8—20XX.6.11對策處理：（1）經由效果確認該對策為有效對策；（2）將以上內容列為科室定科護士培訓內容。對策效果確認：自20XX年6月15日開始使用成人術中低體溫風險評估量表。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5對策實施與檢討對策五對策名稱科室邀請廠家工程師根據設備的使用流程組織一次加溫設備使用相關培訓要因科室加溫設備使用方法培訓不夠改善前：1.XX于20XX年4月18日查看科室加溫設備使用培訓相關資料，未發現相關培訓資料。2.XX于20XX年4月19日對科室12名護士進行使用加溫設備方法的考核，統計使用正確率僅為45%。對策內容：1.科室邀請廠家工程師根據設備的使用流程組織一次加溫設備使用相關培訓；2.護士加溫設備使用正確率≥85%。對策實施：（1）負責人：XX、XX（2）實施地點：手術間（3）實施方式：加溫設備培訓及操作考核（4）實施時間：20XX.5.10—20XX.6.28對策處理：（1）經由效果確認該對策為有效對策；（2）上述培訓內容列入對定科及低年資護士培訓內容；（3）重點隨機抽查低年資護士加溫設備操作掌握情況。對策效果確認：至20XX年7月6日護士加溫設備使用正確率由45%提升至90%。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.6對策實施與檢討對策六對策名稱全員討論需要購買的種類及數量并提交購買計劃要因棉被數量不足、種類單一改善前：1.XX于20XX年4月18日查看手術間內有無保暖工具，發現科室內共有6條全身蓋被，其中2個手術間使用布類敷料作為保暖工具，無分體式蓋被，不能滿足個性化保溫需求；2.XX于20XX年4月19日詢問科室11名護士，均反饋術中經常存在保暖工具不足的現象，且保暖工具種類單一。術后回訪調查患者滿意度僅為40%對策內容：1.針對不同手術所暴露肢體定做保暖工具2.患者滿意度≥85%對策實施：（1）負責人：XX、XX（2）實施地點：手術間（3）實施方式：向總務科提交購買計劃（4）實施時間：20XX.5.10—20XX.6.20對策處理：經由效果確認該對策為有效對策對策效果確認：至20XX年7月6日患者滿意度由40%提升至85%PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5對策實施與檢討

效果確認09查檢時間：20XX.07.16—20XX.08.03調查人員：XX、XX調查對象：手術患者調查方法：通過現場查看，利用低體溫預防查檢表，調查6月15日-7月15日手術患者術中低體溫的發生情況，通過問卷星調查手術醫生對手術室的滿意度結果：共調查手術患者398例，發生低體溫68例，術中低體溫發生率為17.1%，通過問卷星調查30名手術醫生對手術室的滿意度為90%效果確認項目改善前改善后調查日期20XX.03.12—20XX.04.0620XX.07.16—20XX.08.03總人數412398發生低體溫人數18568發生率44.9%17.1%術中低體溫發生率改善前后比對效果確認-有形成果目標達成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標值)×100%=（44.9%-17.1%）/（44.9%-17.9%）*100%=102%進步率=(