糖尿病酮癥酸中毒臨床表現、實驗室檢查、診斷標準、急救處理治療及胰島素搶救使用疫情期間，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高發，因為感染是DKA的常見誘發因素之一。感染刺激機體分泌可以拮抗胰島素、使血糖明顯升高的應激性激素，誘發DKA等急性并發癥。另外新冠患者可能出現發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，未能及時補充水分導致脫水；患者無食欲，停吃胰島素，也是DKA的重要誘因。思維導圖

DKA臨床表現糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮體和代謝性酸中毒為主要表現。

DKA常呈急性發病。DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于15mmol/L。臨床癥狀在DKA

發病前數天可有多尿（特別是夜尿）、煩渴、多飲和乏力癥狀的加重；失代償階段出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實驗室檢查血糖明顯增高（>13.9mmol/L）；代謝性酸中毒（PH<7.3，HCO?ˉ<15mmol/L，CO2CP下降）；血酮體>5mmol/L；尿酮體陽性或強陽性；血鉀水平在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。DKA診斷標準發現如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標準見下表：

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標準DKA急救處理和治療評估病情，建立通道、完善檢查。迅速評估脫水狀態，立即開通靜脈通路（必要時開通多路通道）。根據病情可留置胃管及尿管（便于記24小時出入量）、吸氧、給予生命體征監測。同時完善急診檢查，包括（但不限于）：

（1）實驗室檢查：血糖（靜脈血）、肝腎功能、電解質、血酮體、心肌酶譜、血氣分析、尿常規；

（2）心電圖；

（3）根據患者癥狀及體征，可化驗血、尿淀粉酶，合并感染及發熱患者完善C-反應蛋白、降鈣素原、相關細菌培養及藥敏試驗。

2.補液及藥物治療。DKA屬于嚴重的糖尿病急性并發癥，及時給予處理，盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，糾正電解質及酸堿平衡失調，降低血糖，同時積極尋找和消除誘因，防治并發癥，降低病死率。主要治療方法包括補液、補鉀、胰島素的應用、補堿及病因治療。

其中如下要點和治療細節需要重點掌握：

（1）補液。補液是治療成功的關鍵環節，只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島素的生物效應才能充分發揮，才能糾正因胰島素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代謝紊亂、酮癥才會盡快消退。

①補液量。初步判斷約為體重的10%（包括口服及靜脈）。例如體重為60kg的患者，24小時補液量在6L左右。第1小時1000-1500mL（視脫水程度可酌情增加至2000mL）；第2小時1000mLl；第3-5小時500-1000mL/h；第6-12小時250-500mL/h。

第1個24小時補液總量在4000mL-5000mL，嚴重失水的患者可達6000mL-8000mL，脫水需在24小時內糾正，越快糾正脫水，對患者的預后越好。具體補液量還要根據患者脫水的程度及脫水糾正的情況，進行一定調整。

②補液方式。患者意識清醒，能夠配合，選擇口服補液比較安全。臨床為了盡快糾正脫水情況，還是多選擇靜脈補液。

③補液速度。DKA處理部分輸液速度原則上先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15-20mL·kg·h（一般成人1.0-1.5L）。

每小時尿量在50mL以上，證明補液量和速度是合適的。補液速度應該先快后慢，然后根據患者的血壓、心率、每小時尿量和周圍循環狀況進行調節。④液體種類。先鹽后糖，以血糖

13.9mmol/L（或11.1mmol/L）為界，血糖下降至13.9mmol/L后改為葡萄糖水加普通胰島素靜脈滴注，按每3-4g糖加1U胰島素比例配比，然后根據血糖變化調整胰島素輸注速度與劑量。

如可以口服補液，同樣可在口服補液過程中加入適量的糖，并配合短效胰島素按每3-4g糖加1U胰島素比例皮下注射。監測血糖，盡量讓血糖維持在8-10mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監測血糖再次升高超過13.9mmol/L時，可不必再改為鹽水，只需調整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因為充足葡萄糖的補充，可盡快補充機體能量的需要，減少脂肪分解，有利于酮癥的糾正。

注意事項：

1.對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監測血漿滲透壓，并對患者的心臟、腎臟、神經系統狀況進行評估以防止補液過快；患者入院時心率增快，神志恍惚，在補液過程中狀態好轉后再次出現上述癥狀及體征，考慮患者出現心衰及腦水腫，可立即給予靜脈推注速尿或應用糖皮質激素。2.糖尿病酮癥酸中毒患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，針對患者的年齡、基礎疾病、心功能等情況個體化原則。對于年輕的患者，我們補液量甚至可以達到24小時8000-10000mL；而對于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者，24小時補液量可在2500-3000mL，有的患者甚至可以邊補液邊利尿的方式，糾正脫水的時間可以延后到48小時。

3.在補液過程中每2-4小時要檢測血酮體和尿酮體，血糖建議2小時測一次。

（2）胰島素應用。搶救DKA時，目前一般采取小劑量胰島素（0.1U/kg·h）持續靜滴的治療方案，但胰島素治療一定要講究個體化，充分考慮到每個病人的具體情況。患者存在明顯胰島素抵抗，可能常規用量難以有效控制血糖，通常要求酮癥酸中毒患者平均每小時血糖下降3-5mmol/L，如達不到要求，就應適當上調胰島素用量。另外當血糖濃度下降到11.1mmol/L時，減慢胰島素靜脈滴注速率，否則可能出現低血糖、腦血腫。患者一般情況好轉，尿酮轉陰，酸中毒改善，則可改用胰島素皮下注射方法并過渡到平日治療方案或持續胰島素皮下輸注泵（CSII）。

注意事項：

1.如血鉀低于3.3mmol/L，暫不用胰島素，應先補鉀，以避免加重低鉀，導致心臟驟停和呼吸機無力。

2.強調小劑量胰島素目的是排出酮體、改善代謝，而不是降糖，不要求血糖一定維持在正常水平，即使是在高于正常水平（8-12mmoL/L）情況下，只要酮癥酸中毒癥狀得到緩解就是達到治療目的。

3.由于DKA患者存在脫水，皮下吸收減弱，所以目前仍主張首選靜脈應用胰島素。只有在治療輕、中度DKA患者時，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。

（3）糾正電解質紊亂。補鉀。酮癥酸中毒發生時患者多半已有低鉀，因此在開始胰島素及補液治療后，若患者尿量正常，應靜脈補鉀，在補液過程中要嚴密監測電解質，患者由于脫水嚴重導致血液濃縮，初次化驗會有高鉀或血鉀正常.只要患者血鉀低于5.2mmol/L，尿量>40mL/h，就要開始靜脈補鉀，一般每升輸入溶液中加氯化鉀1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。

注意事項：

1.尿量<30mL/h可暫緩補鉀，能口服補鉀則首選口服。

2.前24小時可補氯化鉀6-8g，根據監測血鉀情況（建議可每2小時測定1次靜脈血電解質）適當調整補鉀的量。

3.嚴重低鉀血癥可危及生命，若發現血鉀<3.3mmol/L，應優先進行補鉀治療，當血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療。

②補堿過度補堿可加重低血鉀、反常中樞神經系統酸中毒及加重組織缺氧，誘發和加重腦水腫，所以酮癥酸中毒治療慎重補堿，原則上輕癥患者不必補堿。嚴重代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發癥以及昏迷等嚴重并發癥。在pH<7.0，碳酸氫根（HCO3-）<5mmol/L時，考慮適當補堿，使用1.25%-1.4%等滲碳酸氫鈉溶液（5%碳酸氫鈉84mL加滅菌注射用水至300mL），以200mL/h速度輸注。2小時后復測血氣分析，如pH值仍<6.9，可給予5%碳酸氫鈉100mL加滅菌注射用水4