ESC/ESHA/ESO房顫管理指南解讀2016年ESC/ESHA/ESO一．房顫的流行病學數據令人不容樂觀1.房顫的發病率持續增長該部指南提供的數據使我們看到在全世界，特別是發達國家房顫的發病率和患病率均呈現不斷攀升的趨勢。2010290012600412030140001700012-1420狀房顫檢出能力的增加而增加。2、房顫的危害性依然高居不下21.510%-4020%-30%的房顫患者存在左室收縮功能不全。隨著對抗栓治療理念的不斷認識和抗栓新型藥物的涌現，房顫患者血栓栓塞事件有所下降，但現有15%-20%的患者有房顫病史。房顫患者腦白質的損傷也遠遠高于非房顫患者，認知功能減退，抑郁狀態增加，生活質量下降。3.女性房顫狀態不容忽視75風險（Ia），導管或外科消融對男性和女性患者均同等有效（IIa）。二、房顫的診斷與篩查同等重要房顫的診斷需要心電圖證據，即PfRR一個房顫患者即可以由有癥狀房顫發作，也可以有無癥狀房顫發作，但二者在導致缺血性卒中或死亡率的影響相似，也就是說無癥狀房顫同樣有害。無癥狀房顫的篩查十分必要122571642.365以上老年人應該開展無癥狀房顫篩查。可以通過應用長時程心電事件記錄儀和置入式心臟電子裝置（起搏器、ICD）提高房顫檢出陽性率（）。除此，心臟置入式電子裝置可以檢出心房高頻時間highrateepisodeAHRE），10%-15%均可檢測出AHREAHREOCTAHRE（持續時間>5-6f>180/分）患者，先應CHA2DS2-VASc情況和意愿選擇抗栓治療（IB），或者接受口服抗凝治療（IA）；測到房顫事件，則按照房顫抗凝標準必須接受抗凝治療（IA）。已有卒中事件的患者必須篩查房顫2465上人群應該進行脈搏檢查或心電圖記錄（IB），而已患有TIA72（IB）。三、房顫需要整合式管理詳盡地介紹了房顫整合式醫療管理的核心要素。患者自身干預：做為慢病管理的房顫，需要患者本身的積極參與，理，優化生活方式，管理危險因素。多組合的醫療團隊：在房顫患者的全程管理中，不僅僅需要心血管式醫療團隊。房顫評估的技術工具：在房顫的評估過程中需要房顫相關資料，臨治療策略的制定：包括生活方式的調整、抗凝治療、頻率控制和節的治療應由房顫治療團隊做出決定。建議的依從性，減少再住院率和死亡率（IIA）。四、抗栓治療依然是房顫患者急性和長期管理的重要環節1、卒中風險預測CHA2DS2-VASc），即高齡（≥75）、卒中、短暫腦缺血發作或血疾病（心肌梗死、周圍動脈疾病和主動脈斑塊史）女性，。2、出血風險評估在房顫抗栓治療的過程中，最重要的并發癥就是出血（消化道出血、腦出血等），本指南針對出血風險的評估主要推薦了HAS-BLED1。表1.基于出血風險評分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險因素HAS-BLED評分.HEMR2HAGES評分ATRIA評分d來自或BIT評分.e來自ABCbleeding評分.中和出血風險中參與評估（IIb）。3.抗栓策略的選擇CHA2DS2-VASc23NOACNOACK（I）。而對于中重度二尖KINR2-3（I類推薦）。本指南強調了無論卒中風險如何，不推薦房顫患者單用抗血小板藥物）。在無抗血小板指征時，應避免抗凝藥物與抗血小板藥物的聯合應用）卒中高危患者要繼續抗凝治療（I），上述推薦非常清晰地闡述了房顫抗凝治療預防卒中的基本策略。在房顫抗凝的患者中有一定比例患者并發冠心病、腎功能不全、接受導管消融、左心耳封堵術等，針對這些相對特殊的情況指南也進行了相應的建議。冠心病合并房顫患者抗栓治療策略：合并穩定性冠心病的房顫患者抗栓治療：對于有卒中風險合并穩定性冠心病的房顫患者，在抗凝是PCI為出血高風險患者。如果均不是，患者可按照標準化房顫抗凝方案治療；PCI1-61-612（IIa）。不論是合并穩定性冠心病還是急性冠脈綜合征卒中高風險的房顫患者在選擇抗栓治療策略是都應權衡出血與缺血的風險，限制聯合治療的時程。必要時可用口服抗凝藥+75mg/天替代三聯治療。在房顫抗凝治療的過程中，指南還強調導管消融治療不能替代8抗凝治療。左心耳封堵后卒中高風險的患者依然抗凝治療。由此可見，導管消融和左心耳封堵術在卒中高危人群并不能替代口服抗凝藥物。但目前針對房顫導管消融后能夠長時間維持竇性心律的患者尚不能做出是否還需長期服用抗凝藥的結論。對于合并有腎功能不全患者，本指南也提出了相應的建議：腎小球濾過率（eGFR）≥15mL/minNOAC素KNOAC房顫患者抗栓治療后出血的管理房顫患者抗栓治療后一旦發生了出血事件直接限制了抗栓治療的延續，也會陷入何時重新啟動抗栓治療的僵局，本指南進行了可行性推薦。提出減少抗凝治療出血的策略：本指南根據出血風險提倡積極INR>75NOAC林的依據。有胃腸道出血高危患者，推薦應用華法林。加強抗凝期間有卒中事件發生患者的規范化管理：本指南制定了房顫患者抗凝治療期間發生急性缺血性卒中和出血性卒中的詳細流程。強調了對于輕度缺血性卒中（TIA）不停止抗凝治療，對于中重度缺血性3-12（IIa在中斷期間可考慮應用阿司匹林進行卒中的二級預防，直到重啟抗凝治療（IIa（IIb），RCTINR>1.7rtPA五、房顫的率律管理頻率控制控制。（1）急性期頻率控制：靜脈β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃制劑、胺碘酮依然是一線用藥。對于射血分數下降的心功能不全或伴有急性左心衰的患者，急性期房顫頻率控制時往往首選β受體阻滯劑，盡可能用最小110/LVEF（2F區分為F%和前者上述藥物均可單獨或聯合用藥；而后者主要推薦了β受體阻滯劑和地高辛，二者可單獨或聯合應用。RACE推薦靜息狀態下≤80/分，運動狀態下≤110/分。經過上述處理，房顫頻率依然不能很好控制，房室結消融一直是一個可行的備用策略。節律控制房顫患者的節律控制是房顫治療的終極狀態，可以進行急性期節律控還可經導管實施消融治療。指南推薦五種抗心律失常藥物：氟卡胺、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭。在進行房顫復律前后的抗凝策略與以往直男的建議無明顯差異。有嚴重心功能不全的患者僅推薦胺碘酮，而伴有冠心病、中度收縮功能減退或左室肥厚的房顫患者，可選用胺碘酮和維納卡蘭（IIb）。房顫一經復律，就應該進入維持竇律的過程中，這需要長時間的藥物治療，指南推薦的維持竇性心律的藥物很多，包括β受體阻滯劑和所有的復律藥物，除此還推薦了索他洛爾、決奈達隆、多非利特。房顫患者長期應用抗心律失常藥物的主要目的是改善癥狀，在長期應用中應該關注以下三個問題（1）癥狀是否改善；（2）藥物的副作用如何；患者是否愿意長期應用。六、導管消融和外科手術治療在房顫治療的過程中，導管消融和外科手術治療是根治房顫的希望。他們既可以單獨應用，也可以與藥物治療聯合應用。本指南提出了房顫整合式治療的理念，因而各種治療方法的聯合應用有可能更好的改善患者的臨床結局。患者在復律的治療中，如果推薦的一線復律藥物（氟卡胺、普羅帕酮、