臨床醫學概論總結普外科臨床醫學概論總結普外科

乳房疾病1.急性乳腺炎病因：乳汁淤積；細菌入侵(金黃色葡萄球菌)臨床表現：紅腫熱痛腫塊；全身病癥；膿腫治療原則：應用抗生素,膿腫形成時切開引流、引流乳汁使通暢。2.乳腺囊性增生病病因：內分泌失調。乳腺實質內女性激素受體質和量的特別。診斷：乳房脹痛與與月經同步，呈局限性小結節，觸診顯示結節圓韌，有觸痛，有溢液，但腋下淋巴結不大治療原則：對癥治療，服用中藥，治則為疏肝理氣，活血化瘀。

3.乳腺癌臨床表現：早期為無痛、單發小腫塊。“酒窩”征、乳頭內陷或牽向一側、“桔皮”征，轉移(肺、肝、骨)途徑1直接轉移2淋巴轉移3血性轉移。

3)治療：手術治療是乳腺癌的主要治療手段之一。幫助治療手段有：化學藥物、內分泌、放射、免疫和生物。病理分類：非浸潤性癌，早期浸潤性癌，浸潤性癌，浸潤性非特別癌乳腺癌分期：O（腫塊OCG不顯影

結石直徑超過2~3cm合并瓷化膽囊

合并糖尿病者在糖尿病已掌握時有心肺功能障礙者

膽總管探查術：指征。

三聯征(97％)、捫到結石(99％)或造影有結石(85％)、膽管＞15mm(35％)。步驟：(造影)→穿刺→切開→取石→下端通暢→沖洗→膽道鏡檢查→置T管→造影。2.急性膽囊炎1）臨床表現：

可突然發病，也可漸漸起病。

腹痛：油餐或午夜發病，右上腹痛持續性陣發性加劇，向右肩背放射。惡心、嘔吐：吐出胃內容及膽汁樣物。發熱：38.3℃～39.4℃，一般無寒戰。

腹部體征：右上腹腹膜刺激征、腫大膽囊、Murphy征。黃疸問題:一般無。炎性膽囊或哈氏袋內結石壓迫膽總管可有黃疸，結石入膽管也可黃疸。2)治療：一般治療：水電、抗生素、解痙止痛。

手術療法：①膽囊造瘺術：適應證：醫院條件、醫生技術、病人條件。②膽囊切除

3.肝外膽管結石

1）臨床表現：典型者為膽道三聯征（Charcot征）。

腹痛：劍突下絞痛、深壓痛，多無反跳痛和肌緊急。肝區有叩痛（肝小膽管炎）。寒熱：感染逆行向上，細菌和毒素經肝竇狀隙入血循環。

黃疸：發病后12～24小時消失。其它表現：惡心、嘔吐、大便呈陶土色、尿呈茶色。2）治療：

膽總管切開取石加T管引流術。膽腸吻合術。

Oddi括約肌成形術。

經內鏡下括約肌切開取石術。4.肝內膽管結石

1）臨床表現：病癥：肝區脹痛不適，急性發作期可消失畏寒、發熱或寒戰高熱，雙

側肝管堵塞：黃疸，可并發膽源性肝膿腫。

晚期：肝硬化、門脈高壓。體征：肝不對稱腫大，肝區叩痛。2）診斷：臨床表現；US；PTC、CT

3）治療：手術：①高位膽管切開取石②膽腸Roux-en-Y吻合術③去除肝內感染性病灶

中西醫結合治療：

殘石的處理：

5.急性梗阻性化膿性膽管炎

1）臨床表現：Reynolds五聯征：腹痛、寒熱、黃疸、休克、神經精神病癥。2）治療：原則：緊急手術解除膽道梗阻，減壓引流。

術前預備。膽總管切開減壓，T管引流。PTCD、ENAD。6.膽道蛔蟲病1）臨床表現：

腹痛：陣發性，突發忽止，轉輾擔心，痛止時平靜如常，“癥征不符”。黃疸。寒熱。

2）治療：非手術：鎮痛；解痙；利膽；驅蛔；抗感染手術適應證：死蟲（ERCP）；重癥感染

結腸癌

1.臨床表現：取決于腫瘤的部位、大小和轉移狀況。

排便習慣與糞便性狀的轉變；腹痛；腹部腫塊；腸梗阻病癥；

全身病癥

右半結腸癌：以全身病癥、貧血、腹部腫塊為主要表現。腸梗阻消失時間晚。

左半結腸癌：以大便習慣轉變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且這些病人常合

并有痔。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要留意指檢。

2.診斷：

早期病癥多不明顯。

凡40歲以上，消失以下病癥者，應視為高危人群。①Ⅰ級親屬有結直腸癌史者；

②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；

③大便隱血試驗陽性者；

④以下五種表現具二項以上者:粘液血便,慢性腹瀉,慢性便秘,慢性闌尾炎史及精神創傷史。對高危人群或對疑為結腸癌者，行X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重比照造影檢查，以及纖維結腸鏡檢查，不難明確診斷。

血清癌胚抗原（CEA）值約60％的結腸癌病人高于正常，但特異性不高。可用于術后推斷預后和復發。3.治療：

原則是以手術切除為主的綜合療法。

結腸癌根治術的切除范圍包括癌腫所在的腸襻及其系膜和區域淋巴結。

腹部損傷

1.臨床表現實性臟器與空腔臟器損傷的特點肝→出血、膽汁→休克、腹膜炎

實質臟脾→出血→休克移動器損傷腸系膜→出血→休克濁音胰→出血少、胰液→腹膜刺激征空腔臟器→腹膜刺激征→胃腸道病癥

2.診斷最重要是了解受傷史和體格檢查。

1）有無內臟損傷？腹部閉合性損傷診斷中最關鍵的問題。消失以下狀況應考慮腹內臟器損傷

腹痛嚴峻，呈持續性，并進展性加重趨勢，伴消化道病癥者；

早期消失休克征象者(尤其是出血性休克)；有明顯腹膜刺激征者；

有氣腹表現者；

腹部明顯脹氣者，腸蠕動明顯減弱或消逝者；腹部消失轉移性濁音者；有便血，嘔血或血尿者；直腸指檢發覺前壁有壓痛或波動感，或指套染血。2）什么臟器受到損傷？

惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；

有排尿困難、血尿、外陰或會陰牽涉痛者，提示有泌尿系統損傷；

有膈面腹膜刺激表現(同側肩部牽涉痛者)，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝、脾裂開多見；有下位肋骨骨折者，提示有肝、脾裂開可能。3）是否有多發性內臟損傷？多發性損傷合并傷

4）診斷遇到困難，應進一步實行以下措施：

a.必要的幫助檢查：試驗室；US；X線；CT；診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術→血、膽、腸內容，RBC＞100×109/L或WBC＞0.5×109/L或淀粉酶＞100Somogyi；腹腔鏡檢查)。b.進展嚴密觀看：觀看期間的治療(輸血補液，防治休克；用廣譜抗生素以掌握感染；禁食、胃腸減壓以消退腹脹；養分支持)。

3.診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診斷正確率高，操作簡潔，創傷小。

方法：腹穿抽出不凝血實質性臟器裂開出血。穿刺液淀粉酶增高胰腺損傷。必要時重復穿刺或腹腔灌洗術。

4.內臟損傷的治療原則

一時不能確診有無內臟損傷時，應嚴密觀看；

疑心有內臟損傷應及早行手術治療；

有多處損傷應先治療對生命威逼大的損傷；

疑心有出血，應輸血補液；內臟損傷應及早應用抗生素。5.手術治療的根本原則

探查次序：肝、脾、胃、十二指腸第一部、空、回、結腸，直腸及腸系膜、盆腔器官、胃后壁和胰及十二指腸二、三、四段。

處理挨次：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷。先處理污染重的，后處理污染輕的。

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乳房疾病1.急性乳腺炎

1)病因：乳汁淤積；細菌入侵

2)臨床表現：紅、腫、熱、痛、腫塊；全身病癥；膿腫3)治療：原則：消退感染、排空乳汁。

早期：患側乳房停頓哺乳、通暢乳汁、應用抗生素。膿腫形成：切開引流。

4)預防：避開乳汁淤積，防止乳頭損傷，保持其清潔。2.乳腺囊性增生病

1)病因：體內雌、孕激素比例失調。乳腺實質內女性激素受體質和量的特別。2)臨床表現：常見于25～40歲的育齡期婦女，絕經者少見。

乳房脹痛：脹痛的特點是呈周期性，常發生或加重于月經前3～5日。

乳房腫塊：特點是兩側乳房有多個囊性腫物，腫塊呈結節狀、大小不一、質韌不硬、邊界不清、與皮膚或深部組織無粘連、可推動、腋結不大，腫塊多在外上象限，可有乳頭溢液。3)診斷：依據痛苦和腫塊大小有周期性波動、多發和腋結不大可與乳癌區分。必要時行活檢或攝片，尤其對單個、快速增大的硬塊。該病與乳癌可合并存在，應每3月復查1次。4)治療：原則：對癥治療。

中藥：逍遙丸，小金丹，天冬素片。局部切除加病檢：有惡性變可能時。單純乳房切除：年齡較大、乳癌高危者。

3.乳房纖維腺瘤

1)病因：小葉內纖維細胞對雌激素的敏感性特別增高。雌激素是本病的刺激因子。

2)臨床表現：主要見于20～25歲的婦女。75%為單發。月經周期對腫塊的大小無影響。

腫塊多見于外上象限，圓或卵圓形，邊界清、質似硬橡皮球的彈性感、不痛、外表光滑、易推動，直徑一般在2～3cm。

3)治療：一經發覺，手術切除加病檢是惟一的選擇。否則腫塊會長大，尤其在妊娠期。4.乳管內乳頭狀瘤1)臨床表現：

多見于經產婦，40～50歲為多。75%的病例腫塊位于大乳管近乳頭的壺腹部(帶蒂、有絨毛及豐富薄壁血管，易出血)。少數位于中小乳管內少數位于中小乳管內(常多發，易惡變)。

主要表現是乳頭溢液污染內衣，大多為血性液體。痛苦。腫瘤小，一般不易捫及。2)診斷：擠壓乳腺組織找到溢乳乳管的開口。乳管造影。乳頭溢液脫落細胞檢查。假如臨床未捫及腫塊，則還要考慮乳管受侵害的乳頭Paget病、乳頭腺瘤、深部的導管內癌。3)治療：治療以手術切除首選。6%～8%可惡變。

可捫及腫瘤時行腫瘤加病變乳管、腺葉切除，送病檢。

對年齡較大、乳管上皮增生活潑或間變者，也可行單純乳房切除術。

5.乳腺癌

1)臨床表現：早期為無痛、單發小腫塊。“酒窩”征、乳頭內陷或牽向一側、“桔皮”征“桔皮樣”轉變是淋巴管被癌栓堵塞，形成真皮淋巴水腫，是乳癌晚期的表現。

“酒窩征”是侵及Cooper韌帶致其縮短，牽拉乳房相應皮膚消失凹陷。乳頭內陷是中心型腫瘤侵害乳管，乳頭牽向一邊系四周型腫瘤侵害Cooper韌帶。水腫，潰瘍，“橘皮征”，連枷胸。腋結大。

遠處轉移表現(肺、肝、骨)。

2)診斷：病史：腫塊、溢液、月經、家族。體格檢查：乳房、腋下，其他轉移灶。影像檢查：乳癌診斷，轉移灶診斷。病理或FNAC檢查。

3)治療：手術治療是乳腺癌的主要治療手段之一。

幫助治療手段有：化學藥物、內分泌、放射、免疫和生物。

手術切除腫瘤和放療同屬局部治療手段，而化療和內分泌治療屬全身治療。

乳房切除前必需有明確的病理診斷。

手術方式選擇：依據病理分型、疾病分期及幫助治療條件而定。

目標是最大程度的局部和區域清掃，提高生存率。其次才考慮功能及外觀。

腹外疝1.定義：

疝：體內的臟器或組織離開其正常的部位，通過人體先天或后天形成的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位。

腹外疝：腹內臟器或組織連同壁層腹膜，經腹壁或盆壁薄弱點或孔隙向體表突出。腹內疝：腹內臟器特別地進入原有的或病變所致的腹內間隙，如膈疝。2.腹股溝疝1)臨床表現：

根本病癥：腫塊，可復性，直立時消失，平臥時消逝。小兒：哭鬧。

有痛感和下墜感。用手輕壓腫塊后腫塊可回納，并可聽到腸音。檢查者食指或小指尖沿精索和腹股溝管插入外環，囑患者作咳嗽等增加腹壓的動作，指尖捫及沖動感提示斜疝。直疝無沖動感。診斷不難。2)鑒別診斷發病年齡突出途徑、部位形狀還納后壓內環與精索關系疝環與下動脈的關系嵌頓斜疝兒童、青壯年經腹股溝入陰囊梨形不復出疝在前、精索在后環在動脈外側易直疝老人經海氏三角、不入陰囊半球仍突出精索在前、疝在后環在動脈內測不易3)治療：肯定要盡早手術治療

非手術適應證：一歲以下小兒。老年伴嚴峻疾病者。手術原則：關閉疝門；加強或修補腹股溝管后壁3.股疝

1)定義：盆內或腹內容經股環、股管向股部卵圓窩突出稱為股疝。2)臨床表現：沖動：不明顯（疝囊頸小）。認真檢查可發覺腫塊向上還納達腹股溝韌帶內側。

嵌立刻：痛苦、腸梗阻、壞死、穿孔。

疝塊：恥骨結節外下方，卵圓窩處（腹股溝韌帶下方），半球形，核桃大，無病癥，胖者更易忽視。股疝的疝囊頸很窄，嵌頓和絞窄的發生率很高（約60％）。

3)手術治療：McVay或Shoudice；

后入路：又稱腹膜外入路，在恥骨結節上方三橫指處按皮紋切開，直達腹膜外脂肪層，在該層中作鈍性分別顯露髂恥束和Cooper韌帶。將髂恥束與Cooper韌帶縫合，閉合股環口。補片修補闌尾炎

1.臨床表現：腹痛：上腹或臍周（下腹、全腹）→右下腹。腹痛與闌尾的位置有關。痛苦緣由：①闌尾蠕動闌尾腔梗阻；②反射性幽門痙攣。

胃腸道病癥：惡心&嘔吐→無食欲。取決于：①炎性闌尾的擴張程度；②病人

對神經反射的敏感性。成人多厭食惡心，小兒多吐。半數人有便秘(成人)或腹瀉（小兒），盆位里急后重。

全身病癥：不適，低熱＜38℃，穿孔或小兒可有高熱。起病時不發熱，穿孔前

不會很高。起病時體溫很高，診斷可疑。脈輕度加速。持續加速示局限性腹膜炎形成，應早手術。門靜脈炎。

體征：右下腹壓痛（腹或直腸）：位于闌尾根部，不肯定在麥氏點，局部有叩痛。盲腸區鼓音。腹膜刺激征：肌緊急、反跳痛、腸音減弱或消逝壁層腹膜受炎癥刺激的防備反響。肌緊急①重度很緊，無呼吸運動腹膜炎，②中度手觸即緊，③輕手深壓才緊。留意病人精神緊急否？動作粗否？小、老、孕、胖、弱、盲腸后位，刺激征可不明顯。右下腹包塊考慮闌尾四周膿腫診斷。結腸充氣試驗（Rovsingsign）；腰大肌試驗；閉孔內肌試驗：右股內旋（膝向內、足向外）；直腸指檢2.診斷：右下腹痛苦+壓痛!!!

典型病癥發生挨次（55％闌尾炎，1／4腹內其它病）：腹痛（上腹或臍周）→惡心、嘔吐→右下腹痛及壓痛→發熱→WBC↑。

非典型：①開頭即右下腹痛。②彌散痛不轉移。非典型病癥發生挨次見于45％闌尾炎，在開頭疑心為闌尾炎的病人中有75％最終診斷為其它病。主要見于老人，痛苦不重，局限定位晚。

3.手術治療：原則上急性闌尾炎一經確診，應盡早作闌尾切除手術。

手術步驟：查找闌尾，處理系膜，處理闌尾根部，荷包縫合，包埋殘斷，盲腸壁水腫的殘端處理方法，“8”字縫合后

腸梗阻

1.定義：腸內容物不能正常運行或通過障礙。

2.臨床表現：梗阻位置越高，全身擾亂越大；梗阻位置越低，局部病癥越明顯。腹痛：陣發性。①持續性痛苦陣發性加劇→缺血(絞窄)或伴感染。

②持續性脹痛，無絞痛→麻痹性。

嘔吐：①高位→嘔吐早、頻繁，膽汁樣物；②低位→嘔吐遲、稀疏，量多、稠，糞臭樣物；③結腸→嘔吐遲，以腹脹為主；④吐出咖啡樣物或血性物→絞窄性；⑤麻痹性為溢出性嘔吐。胃內容→膽汁→黃色→棕色→糞臭樣

腹脹：①高位→無腹脹，可有胃型；②低位→腹脹明顯，有腸型；③不勻稱腹脹→絞窄性腸

梗阻；④勻稱腹脹→麻痹性腸梗阻。停頓肛門排便排氣：見于急性完全性腸梗阻。

血性便或果醬便→絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞。3.診斷：明確幾個問題

1）有無梗阻：依據病癥（痛、吐、脹、閉）、腹部體征（波、型、響）及AXR（積氣、液平）可診斷。

2）機械性抑或麻痹性：麻痹性梗阻見于腹膜炎、腹部手術后、腹膜后外傷性血腫，患者無陣發性絞痛，早期即有勻稱性腹脹、腸音低、AXR大小腸均擴張。3）單純性抑或絞窄性：腸梗阻診斷中最重要的問題

全身狀況：早期消失休克，一般抗休克治療無效。T↑、P＞100/min、WBC↑、代謝性酸中毒。

腹痛：發病急、猛烈、呈持續性陣發性加重，伴腰痛、腹膜刺激征。嘔吐：消失早、頻繁。

腹脹：腹脹不對稱、可捫及固定痛性腫物（腸襻）。腸音消逝。

血性液：嘔吐物中、大便中、腹穿液中或指檢時發覺血性液。影像檢查

4）低位抑或高位梗阻

高位的特點→頻吐、腹脹不明顯。

低位腸的特點→腹脹明顯而嘔吐晚、不頻，并可吐糞樣物。X線可鑒別。

5）梗阻是否完全：不完全性梗阻的特點是嘔吐和腹脹均較輕，X線示結腸內仍有氣體存在。4.治療：原則：解除梗阻、治療失水、酸中毒、感染和休克等合并癥。要強調的是當臨床征象已經提示絞窄性梗阻時，則不必費時做影像檢查，應快速進展體液復蘇并將病人送手術室手術。

當臨床征象或X線平片已經提示單純性完全性梗阻時，就應當盡早手術探查。粘連性腸梗阻（最常見）

1.臨床表現：一般是腹部手術或腹內炎癥后的并發癥。

患者大多在術后1～2年內發生氣械性腸梗阻。可以為單純性，也可為絞窄性。少數由胎糞性腹膜炎或Meckel系帶等先天性因素所致。

2.治療：對早期術后粘連、結核性、不全性梗阻、單純性梗阻或廣泛粘連者可行保守治療。

否則(閉襻、絞窄、保守治療無效)，應手術治療。

腸扭轉

1.定義：腸襻沿其系膜縱軸旋轉180°以上稱腸扭轉，為急性、絞窄性腸梗阻。多見于小腸

和乙狀結腸。

2.臨床表現：

多見于青壯年勞動者。

餐后或勞動后突然腹部絞痛、頻吐、很快消失休克。既往無手術史或腹痛史。胸膝位或側臥蜷曲位。

AXR示空回腸換位或多形態小跨度腸襻。3.治療：小腸扭轉應馬上手術乙狀結腸扭轉

1.臨床表現：有慢性便秘史。腹絞痛，吐不著，腹脹著。低壓鹽水灌腸不能灌入500ml。AXR

的特點是乙狀結腸襻極度擴張，其內有兩個氣液平。鋇灌腸見梗阻部呈典型的“鳥嘴樣”轉變。疑有壞疽者，忌做鋇灌腸。

2.治療：顛簸、手術。

纖維乙狀結腸鏡下減壓：將鏡子緩慢推動直致氣體和糞液噴出。然后在充分的腸道預備下擇期行乙狀結腸切除術。

乙狀結腸切除、近側結腸造瘺術：若病人有腹炎體征、全身感染病癥、休克或腸鏡下發覺有血性物或粘膜潰瘍，應急診行液體復蘇和乙狀結腸切除、近側結腸造瘺術，以后再考慮二期手術恢復腸道通暢。

腸套疊

1.定義：一段腸管套入其鄰近腸腔內而有梗阻。2.臨床表現：原發性腸套疊好發于2歲以內的小兒，男:女＝2:1，人工喂養者多見。

繼發性腸套疊腸腔內多有息肉樣腫瘤。

陣發性腹痛、嘔吐、粘液血便(果醬樣)和腹部臘腸樣腫塊四大病癥或腹痛、血便、腹部腫塊三大病癥。

直腸指檢：可捫及宮頸樣套入部及粘液血便（果醬樣）。鋇灌腸：見鋇劑阻于杯口陰影部。

3.治療：灌腸復位：適用于原發性腸套疊48h內、無腹膜炎和休克者。否則，應手術治療。

①鹽水或鋇劑：懸吊1m高，協作腹按摩。②氣灌：工具（透視、雙腔尿管、血壓計），80～100mmHg。

手術治療：灌腸失敗、有壞死可能、繼發性。

膽道疾病1.膽囊結石1）臨床表現：

無病癥的隱性膽囊結石（寧靜性膽囊結石）。

有病癥的膽囊結石：大結石右上腹脹悶、慢性膽囊炎。

小結石脂餐后、夜間平臥后嵌入膽囊管膽絞痛或急性膽囊炎。長期嵌于膽囊管膽囊積液或膽囊積膿。

細小結石進入膽總管成為繼發性膽總管結石或經膽總管排解。

Mirizzi綜合征：膽囊壺腹部和頸部的較大結石持續嵌頓，可壓迫肝總管導致狹窄或膽囊

膽管瘺，以及反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

并發癥表現：膽管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎、膽腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌2）診斷：腹部平片：結石影。US：膽囊壁厚、結石影。OCG：充盈缺損。3）治療：無病癥的隱性膽囊結石→觀看。

有病癥的膽囊結石首選膽囊切除術。手術治療：以下狀況應準時考慮手術治療：

OCG不顯影

結石直徑超過2~3cm合并瓷化膽囊

合并糖尿病者在糖尿病已掌握時有心肺功能障礙者

膽總管探查術：指征。

三聯征(97％)、捫到結石(99％)或造影有結石(85％)、膽管＞15mm(35％)。

步驟：(造影)→穿刺→切開→取石→下端通暢→沖洗→膽道鏡檢查→置T管→造影。2.急性膽囊炎1）臨床表現：

可突然發病，也可漸漸起病。

腹痛：油餐或午夜發病，右上腹痛持續性陣發性加劇，向右肩背放射。惡心、嘔吐：吐出胃內容及膽汁樣物。發熱：38.3℃～39.4℃，一般無寒戰。

腹部體征：右上腹腹膜刺激征、腫大膽囊、Murphy征。黃疸問題:一般無。炎性膽囊或哈氏袋內結石壓迫膽總管可有黃疸，結石入膽管也可黃疸。2)治療：一般治療：水電、抗生素、解痙止痛。

手術療法：①膽囊造瘺術：適應證：醫院條件、醫生技術、病人條件。②膽囊切除3.肝外膽管結石

1）臨床表現：典型者為膽道三聯征（Charcot征）。

腹痛：劍突下絞痛、深壓痛，多無反跳痛和肌緊急。肝區有叩痛（肝小膽管炎）。寒熱：感染逆行向上，細菌和毒素經肝竇狀隙入血循環。

黃疸：發病后12～24小時消失。其它表現：惡心、嘔吐、大便呈陶土色、尿呈茶色。2）治療：

膽總管切開取石加T管引流術。膽腸吻合術。

Oddi括約肌成形術。

經內鏡下括約肌切開取石術。4.肝內膽管結石

1）臨床表現：病癥：肝區脹痛不適，急性發作期可消失畏寒、發熱或寒戰高熱，雙

側肝管堵塞：黃疸，可并發膽源性肝膿腫。

晚期：肝硬化、門脈高壓。

體征：肝不對稱腫大，肝區叩痛。2）診斷：臨床表現；US；PTC、CT

3）治療：手術：①高位膽管切開取石②膽腸Roux-en-Y吻合術③去除肝內感染性病灶

中西醫結合治療：殘石的處理：

5.急性梗阻性化膿性膽管炎

1）臨床表現：Reynolds五聯征：腹痛、寒熱、黃疸、休克、神經精神病癥。2）治療：原則：緊急手術解除膽道梗阻，減壓引流。

術前預備。膽總管切開減壓，T管引流。PTCD、ENAD。

6.膽道蛔蟲病1）臨床表現：

腹痛：陣發性，突發忽止，轉輾擔心，痛止時平靜如常，“癥征不符”。黃疸。寒熱。

2）治療：非手術：鎮痛；解痙；利膽；驅蛔；抗感染手術適應證：死蟲（ERCP）；重癥感染

結腸癌

1.臨床表現：取決于腫瘤的部位、大小和轉移狀況。

排便習慣與糞便性狀的轉變；腹痛；腹部腫塊；腸梗阻病癥；全身病癥

右半結腸癌：以全身病癥、貧血、腹部腫塊為主要表現。腸梗阻消失時間晚。

左半結腸癌：以大便習慣轉變、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔，且這些病人常合

并有痔。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要留意指檢。

2.診斷：

早期病癥多不明顯。

凡40歲以上，消失以下病癥者，應視為高危人群。①Ⅰ級親屬有結直腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗陽性者；

④以下五種表現具二項以上者:粘液血便,慢性腹瀉,慢性便秘,慢性闌尾炎史及精神創傷史。對高危人群或對疑為結腸癌者，行X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重比照造影檢查，以及纖維結腸鏡檢查，不難明確診斷。

血清癌胚抗原（CEA）值約60％的結腸癌病人高于正常，但特異性不高。可用于術后推斷預后和復發。3.治療：

原則是以手術切除為主的綜合療法。

結腸癌根治術的切除范圍包括癌腫所在的腸襻及其系膜和區域淋巴結。

直腸癌

1.臨床表現：

1）大便習慣轉變、便血、梗阻三聯征。

2）直腸多為縮窄（易梗阻）或潰瘍，早期為大便習慣轉變（次數增加、粘液血便），便秘、腹瀉或兩者交替。漸進展梗阻，大便細如“鉛筆”狀，或扁平狀。3）轉移病癥：膀胱、骶前神經、肝臟。2.診斷：

直腸癌是一種半體表腫瘤能看、觸。

對該病要有足夠的留意，加強直腸指檢、乙狀結腸鏡和大便隱血檢查。

對大便習慣轉變、便血、腹隱痛不適、貧血。尤其對40歲以上的人。要作以下檢查：①直腸指檢：簡便易行，精確牢靠。②直、乙狀腸鏡和纖維腸鏡：直接觀看病變，必需作活檢。③鋇灌腸：充盈缺損、僵硬、狹窄。④其它：US、CT檢查肝及腹主動脈旁結轉移。診斷要點：便血；大便習慣轉變；直腸排不空感；指診；腸鏡3.治療：1）手術

a.經腹直腸癌切除（Dixon，直腸低位前切除術）。切除直腸（腫瘤下緣3cm）和局部乙狀結腸。適用腫塊下緣距齒狀線5cm以上。視腫瘤范圍、骨盆大小、醫生閱歷和偏愛而定。b.腹會陰聯合根治（Miles）。適用于距齒狀線5cm以內的腫瘤。缺點：永久性人造肛門，有肯定的排尿和性功能障礙，尤見于男性。術前要談明，對年齡較輕的男性更應交待。c.經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）。適用于全身一般狀態較差不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的病人。

d.局部治療：適用于晚期不能耐受手術者。電灼