壓瘡的預防及護理

葉碧琴1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結，并在表面有數個大小不等的水皰1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班1期2期3期3期1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班壓瘡——學習內容及要求掌握壓瘡的概念、預防、治療及護理1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，發生持續缺血、缺氧、營養不良而導致的組織破損和壞死11-36一、壓瘡的概念1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發生的原因1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班局部組織長期受壓血液循環障礙持續缺血、缺氧組織營養不良

組織發生潰爛、壞死1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班壓力（kPa/mmHg）

持續時間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷

32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續時間－－－－壓瘡1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班二、壓瘡發生的原因1.局部組織持續受壓(1)臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當，松緊不適宜2.潮濕對皮膚的影響皮膚經常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損3.全身營養不良全身營養不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養攝入不足，蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環障礙1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短壓瘡的力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力知識拓展是引起壓瘡的最主要原因。當毛細血管壓超過16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌注；壓力超過30~35mmHg，持續2h以上即可引起壓瘡1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班

壓瘡的力學因素（續）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。摩擦力知識拓展病人長期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發生壓瘡1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的力學因素（續）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。知識拓展1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班

2、潮濕對皮膚的刺激皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班3、全身營養不良

營養不良是導致壓瘡發生的內因。全身營養不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營養攝入不足，蛋白質合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環障礙。原因1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班發生壓瘡的最主要原因是（）

Ａ、局部組織受壓過久

Ｂ、病原微生物侵入皮膚組織

Ｃ、機體營養不良

Ｄ、皮膚受潮、濕摩擦刺激。問題A1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班三、壓瘡好發部位

壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班1、仰臥位

枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班2、側臥位

耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關節的內外側、內外踝處髖部耳廓肩峰肋部膝關節的內外側內外踝部1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班3、俯臥位

耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關節的內外側、內外踝處

4、坐位

坐骨結節

發生壓瘡的危險人群

①老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。

②肥胖者，過重的機體加大了承受部位的壓力。

③使用鎮靜劑病人，自身活動減少

④身體衰弱、營養不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護。

⑤神經系統疾病者，如昏迷、癱瘓者。

⑥水腫病人，增加了對持重部位的壓力。

⑦石膏固定病人，翻身、活動受限。

⑧大小便失禁病人，皮膚經常受到潮濕污物的刺激。

⑨發熱病人，體溫升高可致排汗增多。

1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班一截癱病人長時間仰臥最易產生褥瘡的部位是（）

Ａ、枕部

Ｂ、肩部

Ｃ、肘部

Ｄ、骶尾部病人坐位主要受壓點在（）

Ａ、骶尾部

Ｂ、坐骨結節

Ｃ、足跟

Ｄ、肘部

問題DB1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班

局部組織長期受壓潮濕刺激

摩擦力和剪切力局部血液循環

營養的攝入

1、避免

2、避免

3、避免

4、促進

5、增進

壓瘡的預防關鍵在于消除其發生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養好。同時要嚴格細致交接皮膚的受壓情況。11-41（三）壓瘡的預防四、壓瘡的預防及護理1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班六勤一好勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營養好1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡翻身時要請抬起患者避免拖拉推等動作四壓瘡的預防——（一）避免局部組織長期受壓1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執行者13/48am左側臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側臥位良好趙蘭1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班協助病人更換臥位的間隔時間應根據（）

A、病人要求B、病情和受壓情況C、醫囑

D、家屬的提議問題B1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班四壓瘡的預防——

（二）避免潮濕刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時擦洗干凈●床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時更換●不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班避免摩擦力和剪切力

●協助病人翻身,避免拖、拉、推●半臥位時,應防止身體下滑●使用便器時,不可硬塞、硬拉11-44

四壓瘡的預防——

（三）避免摩擦力和剪切力1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班四壓瘡的預防——

（四）促進局部血液循環1.每日進行全范圍關節活動（ROM)2.經常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩①電動按摩器按摩

②紅外線燈照射

壓瘡早期--持續發紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環形動作.由近壓瘡處向外按摩1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班四壓瘡的預防——

（五）增強營養的攝入應給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發的危險因素1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班四壓瘡的預防——

（六）健康教育1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班瘀血紅潤期炎性浸潤期潰瘍期受壓局部紅、腫、熱麻木或觸痛,解除壓力30min，皮膚顏色不能恢復正常受壓表面紫紅色,皮下產生硬結,表皮水泡形成,病人痛感輕者,水泡擴大破潰,創面感染后膿液流出,淺層組織壞死潰瘍形成;重者,膿液多,壞死組織發黑有臭味感染向深層擴展11-45五、壓瘡的分期及護理分3期1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班骶尾部潰瘍病變，可見骨面、創面有臭味，病人有發熱為（）

Ａ、瘀血紅潤期壓瘡Ｂ、炎癥浸潤期壓瘡Ｃ、淺層潰瘍期壓瘡Ｄ、壞死潰瘍期壓瘡皮膚因水腫而變薄，出現水泡，是褥瘡哪期發生的（）

Ａ、瘀血紅潤期Ｂ、淺層潰瘍期

Ｃ、炎性浸潤期

Ｄ、壞死潰瘍期

問題DD1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班臨床表現護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。

除去病因，加強護理，防止壓瘡繼續發展1.做好六勤，加強營養2.紅、紫外線照射原則：表皮一、淤血紅潤期1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班護理臨床表現局部由紅變紫，皮下出現硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

原則：保護皮膚，避免感染1.加強營養，水泡處理：小泡：減少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射起消炎、干燥、促進血液循壞皮下二炎癥浸潤期1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班護理臨床表現水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創面，有黃色滲液。伴感染時創面有膿性分泌物。仍有疼痛。

①淺度潰瘍期：應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面

25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉原則：解除壓迫,清潔創面,去除壞死組織,促進肉芽組織生長三、潰瘍期1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班護理臨床表現潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。②壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。三、潰瘍期肌肉肌腱骨骼1/15/2023護理學基礎13級護理（1）班為預防壓瘡可選用哪種溶液局部按摩（）

A、75%乙醇

B、0.5%過氧乙酸

C、50%乙醇

D、0.1%醋酸炎性浸潤期壓