急性心力衰竭容量超負荷評估、急性失代償性心力衰竭治療及利尿劑應用利尿劑是急性心衰患者緩解臨床癥狀、改善遠期預后的基石治療。早期評估急性心衰患者是否存在容量超負荷情況，及時判斷利尿劑的選擇和使用時機，盡可能降低利尿劑使用存在的潛在風險是治療急性心衰患者的重要思路。急性心衰患者的容量超負荷評估急性心衰（AcuteHeartFailure，AHF）是指心衰癥狀/體征迅速發作的一種臨床急癥，需經緊急評估后，立即開始或強化治療。急性心衰分為以下四類：急性失代償心衰、急性肺水腫、孤立性右心室衰竭及心原性休克。患者不同程度容量超負荷、循環淤血表現。容量負荷加重、循環淤血往往與患者的不良預后密切相關。因此早期使用利尿劑治療尤為重要。在治療早期進行容量狀態評估是合理使用利尿劑的關鍵，主要分為無創檢測評估和有創檢測評估兩大方面。無創檢測評估無創檢測評估主要借助充血的癥狀和體征、胸部X線、BNP/NT-proBNP的變化、超聲心動圖5個方面。在臨床表現中，頸靜脈波動及頸靜脈回流征對右心衰有較高的參考意義，左心衰可以根據呼吸困難及肺內啰音進行判斷。在超聲心動圖中有較高參考價值的參數是下腔靜脈呼吸直徑、E峰減速時間及肺靜脈的S/D比值。包括臨床體征在內的無創檢測評估敏感性及特異性都比較低。有創檢測評估借助包括右心導管檢測、中心靜脈壓檢測、漂浮導管及PICCO進行的有創檢測評估可以對急性危重癥患者進行臨床早期容量超負荷判斷。急性失代償性心力衰竭治療急性失代償性心力衰竭治療目標:盡管較難確定停止治療的準確時間，但建議徹底去充血治療，保證沒有殘余容量超負荷；

同時要保證機體有充足的灌注壓，以維持正常的器官灌注；保持指南指導下的藥物治療規范。無論是射血分數降低（HFrEF）還是射血分數保留（HFpEF）的心衰患者，臨床上都常常會合并充血癥狀，因此幾種類型的心衰緩解淤血治療方式是類似的。推薦盡早使用利尿劑治療。02利尿劑在急性心衰患者中的使用a.袢利尿劑的使用在患者入院1小時內對其容量水平進行評估，如果存在容量超負荷情況，應盡早予患者起始劑量的袢利尿劑治療或使用家庭口服劑量的1～2倍進行治療。?

在入院的第一個24小時開始對患者出入量進行檢測，如果患者在應用利尿劑后6小時尿量超過100～150mL/h或者尿鈉濃度超過50～70mmol/L，則可以判斷患者存在充血。如果仍然存在充血，繼續同等劑量的袢利尿劑治療；如果未出現上述情況，則應加倍靜脈袢利尿劑使用。圖.急性心力衰竭患者利尿劑使用流程圖?

在入院的第二個24小時，如果尿量超過5L，則可減量袢利尿劑治療；如果尿量小于3～4L，則可繼續予患者袢利尿劑加倍治療直至最大劑量，同時評估患者情況，可聯合其他藥物治療。袢利尿劑是急性心力衰竭利尿治療的基石藥物，主要作用于髓袢升支Na?-K?-2Cl?轉運體，具有最強的利尿作用。目前靜脈注射400～600mg呋塞米與10～15mg布美他尼通常是每日的最大總劑量，超過最大劑量雖然會增加額外的尿鈉排泄，但副作用也會持續增加。要注意的是袢利尿劑的蛋白結合率超過90%，因此充足的劑量和血漿濃度是至關重要的。指南推薦急性心衰患者使用靜脈袢利尿劑，因為口服利尿劑（尤其是呋塞米）在心衰充血時會因胃腸道黏膜水腫而吸收減少，導致藥效下降。b.噻嗪類利尿劑的使用噻嗪類和噻嗪樣利尿劑可阻斷腎遠曲小管鈉-氯共同轉運體，長期使用可以克服袢利尿劑所導致的遠端腎小管對鈉的親和力降低。相比袢利尿劑，噻嗪類利尿劑的最大利尿作用是有限的，單藥治療的最大利尿反應為袢利尿劑的30%～40%。噻嗪類藥物也會和血漿蛋白結合，因此需要有足夠的腎血流分布到腎小管中。長期使用噻嗪類利尿劑可以引起顯著的低鉀血癥，這種丟鉀效應在高醛固酮狀態下（例如心力衰竭）尤其明顯。噻嗪類利尿劑在腎小球濾過降低（GFR<30mL/min）的心衰患者中仍然有效。大劑量袢利尿劑的使用相對安全，在聯合噻嗪類利尿劑之前，可優先考慮初始強化袢利尿劑的劑量；而在CARRESS-HF試驗中，袢利尿劑聯合噻嗪類利尿劑進行階梯式藥物治療是有效的，推薦噻嗪類利尿劑作為二線治療。c.鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）的使用MRA作為I級推薦應用于有癥狀的慢性HFrEF患者的治療藥物，以抵消神經激素過度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常規劑量（25mg）的MRA可以減少利尿劑相關的低鉀血癥，進而改善HFrEF患者預后。對于急性心衰患者，在給予標準袢利尿劑治療之外，每天使用100mg螺內酯，在降低NT-proBNP或在96小時后增加尿量方面并不優于使用25mg螺內酯，加大螺內酯劑量治療并不能改善療效終點。d.乙酰唑胺的使用碳酸酐酶抑制劑可以增加碳酸氫根、血鈉和血鉀排出，進而使尿量排出增加，不過該藥目前在心血管方面利用較少。乙酰唑胺聯合袢利尿劑可減輕失代償期HF的充血，同時能增加利尿效果，提高利尿劑的利尿效應。e.阿米洛利的使用阿米洛利可抑制遠端腎小管上皮鈉通道（ENAC），研究表明抑制ENAC可有效降低充盈壓，從而緩解充血。此外ENAC與糖尿病患者口服噻唑烷二酮類藥物介導的容量超負荷有關，阿米洛利可以抑制這一作用。f.血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）的使用托伐普坦可以抑制腎臟集合管上皮細胞V2受體以達到利尿作用。托伐普坦相較安慰劑能降低患者體重。雖然托伐普坦相較安慰劑組，在心血管死亡率、心血管死亡或住院及心力衰竭惡化方面沒有差別，但在改善患者體重及臨床癥狀（呼吸困難、水腫）方面有顯著影響3利尿劑的不合理使用的不良影響?

利尿劑用量不足，會降低機體對血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的藥物反應，增加使用β受體阻滯劑的危險；?

不合理的大劑量利尿劑使用，會導致血容量不足，增加發生低血壓、