1醫學ppt子宮內膜癌的診治進展

北京大學人民醫院婦產科魏麗惠

2醫學ppt子宮內膜癌流行病學是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%近年來發病有增高的趨勢，美國在過去的二十年間，子宮內膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢，在發達國家，40歲以下患者由2/10萬增長為40～50/10萬.(Sorosky2008)

2002年全球約有198783例子宮內膜癌，其中50327人死亡，發病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬。(Parkinetal.2005)3醫學ppt子宮內膜癌流行病學在我國，盡管缺乏全國詳細的統計資料，但子宮內膜癌也呈現上升狀態。對2004-2005年中國惡性腫瘤死亡抽樣回顧調查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率:子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居的第七位;子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。

衛生部《2008年中國衛生統計提要》4醫學ppt子宮內膜癌分型I型：雌激素依賴型，約占子宮內膜癌80％。發生在絕經前或圍絕經期婦女、多為晚絕經(＞50歲)，肥胖，合并高血糖、高脂血癥等內分泌代謝疾病大多伴有子宮內膜不典型增生、分期早、進展慢。組織類型：主要為子宮內膜腺癌.5醫學ppt子宮內膜癌分為兩型Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發病與高雌激素無關，無內分泌代謝紊亂，發生在絕經后，伴有萎縮性內膜，分化差，侵襲性強。包括：漿乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明細胞癌(clearcellcarcinoma)等。6醫學pptPTEN/P53與子宮內膜癌與預后關系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依賴性內膜癌中呈高表達；P53突變與腫瘤組織類型有關，在子宮內膜樣癌的發生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。目前國內已有不少三級醫院對子宮內膜癌患者常規進行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進行初步的分子分型。7醫學ppt子宮內膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,2003)

特點：以細胞的異型性改變作為評估有無惡變傾向的重要標志良性增生：不伴非典型性的單純性增生不伴非典型性的復雜性增生；非典型增生（癌前病變）：單純性增生伴非典型性復雜性增生伴非典型性。8醫學ppt

內膜增生與內膜癌

單純增生、復雜增生為良性病變，絕大部分預后好，僅有少部分可在10年左右發展為癌單純增生隨訪15年1%可發展為癌80%病變可自然消退復雜增生隨訪13年，3%可發展為癌，83%消退,經孕激素治療85%可逆轉。

非典型增生的病理分級與癌：輕-15%；中-24%；重-45%。關鍵對孕激素治療反應。9醫學ppt子宮內膜增生的轉歸

－－KumanRJ,1985單純性復雜性不典型消退或好轉34%34%31%持續或進展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%10醫學ppt月經期增殖期排卵期黃體期正常子宮內膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經前期）萎縮性子宮內膜11醫學ppt單純性增生

（simplehyperplasia）復雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時子宮內膜可呈以上兩種變化。不典型增生

（atypicalhyperplasia）12醫學ppt子宮內膜癌病理組織類型

國際婦科病理協會（ISGP）1987子宮內膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation(不再用腺棘癌和腺鱗癌的名稱) 13醫學ppt

子宮內膜漿乳癌子宮內膜透明細胞癌

SerouscarcinomaClearcellcarcinoma14醫學ppt臨床分期（FIGO，1974）手術病理分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）子宮內膜癌FIGO分期15醫學ppt手術病理分期（FIGO，1988，2009）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb2009Ⅰa16醫學ppt手術病理分期（FIGO，1988，2009）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸潤膀胱或直腸粘膜Ⅳb期：遠處轉移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔沖洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

17醫學ppt

子宮內膜癌分期（FIGO2009）

Ⅰ腫瘤局限于子宮體ⅠA腫瘤浸潤深度＜1/2肌層ⅠB腫瘤浸潤深度≥12肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和（或）區域擴散ⅢA腫瘤累及漿膜層和（或）附件ⅢB陰道和（或）宮旁受累ⅢC盆腔淋巴結和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移ⅢC1盆腔淋巴結陽性ⅢC2腹主動脈旁淋巴結陽性和（或）盆腔淋巴結陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉移ⅣA腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜ⅣB遠處轉移，包括腹腔內和（或）腹股溝淋巴結轉移18醫學ppt子宮內膜癌診斷中關注的幾個問題19醫學ppt診斷中的幾個關注問題75%子宮內膜癌均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道出血是最常見的癥狀，可發生在任何年齡婦女，因此僅根據癥狀難以確診。由于子宮內膜癌缺乏特有的臨床癥狀，術前主要通過輔助檢查診斷并確診。目前多以行分段診斷性刮宮、陰道彩色B超、宮腔鏡下活檢、PET、CT、MRI檢測,進行術前病理診斷及臨床分期。20醫學ppt輔助診斷（1）子宮內膜活檢：分段診斷性刮宮；（2）B超檢查：陰性預測值96%。

術前診斷子宮腔病變的敏感率為98.7%，內膜癌符合率75.5%；絕經后≥5mm，年齡>60歲伴流血為高危患者.

21醫學ppt輔助診斷（3）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學檢查；注意膨宮劑壓力<80mmHg。

爭論焦點：宮腔鏡手術中介質經輸卵管逆流入盆腹腔，可否引起轉移？

術前接受宮腔鏡診斷的子宮內膜癌43例FIGOⅠ期病例生存：*術中腹腔沖洗液細胞學均為陰性（95%CI:0～8.2%），術前宮腔鏡診斷距手術時間平均33.5天；*隨訪術后5年：帶瘤生存率91.8%，無復發生存率85.4%。

(Biewengaetal.2004)宮腔鏡檢查不影響子宮內膜癌的生存預后。22醫學ppt輔助診斷（3）MRI、CT及PETCT：顯示侵肌深度、腹腔臟器轉移、腹膜后淋巴結轉移。MRI：準確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結轉移情況，有利于子宮內膜癌術前分期。Ⅰ期準確率為88.9%,Ⅱ期為75%,Ⅰ/Ⅱ期為84.6%.PET:均出現18F-FDG聚集病灶，有利于發現病灶，但對子宮內膜癌術前分期的診斷欠佳。23醫學pptIIB期子宮內膜癌，侵及宮頸粘膜及基質。

IA期子宮內膜癌，子宮內膜不規則增厚，局部形成菜花樣腫塊，肌層未見受累子宮內膜癌MRI影像24醫學ppt輔助診斷（5)血清標記物檢查CA125、CA19-9、CEA、CP2，

人附睪分泌蛋白4（HumanEpididymisSecretory

Protein4,HE4）

在95%的特異度下CA125的敏感性較低，I期內膜癌只有20.8%，II–IV期敏感性為32.9%。在早期和晚期內膜癌中HE4優于其它的腫瘤標志物，比CA125的敏感性高。HE4與CA125聯合使用優于單獨使用CA125。HE4與CA125聯合使用能提高診斷率。

(Mooreetal.2008)25醫學ppt子宮內膜癌卵巢保留問題原則上均應切除雙側卵巢。*多為激素依賴型疾病；*

12%出現卵巢轉移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲

②Ⅰa期G1

③腹腔細胞學陰性④術前術中未發現可疑腹膜后淋巴結

⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。26醫學ppt年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內膜癌年輕患者應用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應行手術治療。Ⅰ期子宮內膜癌手術后給予內分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。27醫學ppt由于保留生育功能應用孕激素治療是有風險的，應嚴格選擇患者，于治療前后仔細評估注意征得患者及家屬的理解，有條件者最好治療前行宮腔鏡檢查，確定病灶的范圍，并經影像學檢查除外淋巴轉移。年輕患者保留生育功能子宮28醫學ppt子宮內膜癌保留生育功能治療大劑量孕激素治療3~6月，并于治療后定期監測子宮內膜癌病灶到變化。在治療3個月時應用宮腔鏡評估內膜變化。如病理證實內膜逆轉，應盡早給與促排卵藥物，并在患者完成生育功能后進行子宮切除。我國浙江大學婦產醫院也報道了對6例ⅠA期子宮內膜癌經大劑量孕激素治療后，4例完全緩解，3例妊娠并成功分娩。29醫學ppt35例21~43歲（中位年齡39歲）I期子宮內膜腺癌患者予以大劑量孕激素保守治療，刮宮病理學證實:

完全緩解(CR)22例（62.9％），9例（40.9％）復發(2-12M)部分緩解1例（2.9％），持續性的疾病12例（34.3％）。10/12例（83.3％）妊娠，8/10成功分娩。

（Hahn，2009）子宮內膜癌保留生育功能治療30醫學ppt子宮內膜癌ⅠA期患者單獨應用宮腔鏡切除局部病灶或宮腔鏡切除局部病灶聯合應用大劑量孕激素治療后成功生育。報道治療6例ⅠA期的子宮內膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治療后，4例（66%）治療后生育。

Mazzon（2010年，FertilSteril）年輕子宮內膜癌患者保留生育功能31醫學ppt年輕子宮內膜癌患者保留生育功能日本學者對15例有生育要求高、中分化的子宮內膜癌患者單獨應用大劑量MPA治療，13例患者隨訪10～146個月無瘤生存，2例患者順利分娩3個嬰兒。

Imai，200332醫學ppt年輕子宮內膜癌患者保留生育功能8例無侵肌G1子宮內膜腺癌患者，經MPA后>6個月失敗