第11頁共11頁2022醫院醫療安全與風險管理制度醫療安全與風險管理制度為保障患者健康，最大限度地減少醫療服務過程中的各類危險因素，確保診療服務的安全性和治療的有效性。降低風險事件的發生對醫院造成的經濟損失，降低醫院經營管理中的風險成本。積極改善服務態度、不斷提高醫療質量。指定本制度。一、醫療風險定義是指在醫療過程中可能會導致損失和傷殘事件的不確定性和可能發生的一切不安全事件，主要包括醫療事故、醫療差錯、醫療意外、不安全事件、并發癥及由這些因素導致的醫療糾紛等。二、建立醫療風險評估和防范的____機構1、醫療風險評估和防范團隊由多學科人員組成，包括醫療、護理、管理、藥劑、設備管理、后勤保障、保衛等。2.建立醫療風險評估體系基于醫療風險評估、建立常規的醫療風險種類、確定每一類風險的具體危險因素、確定分析方法、選擇醫院優先級的醫療風險事件，采取有效、動態的醫療風險防范、控制措施。三、醫院風險防范和控制方案處理原則“早發現、早介入、早處理，重在預防”1、通過完善醫院管理制度，規范醫療活動過程。(l)完善診療護理常規、收治標準，界定有關專業疾病收治范圍、促進診療規范管理。(2)加強圍手術期安全管理，完善手術分級管理、手術授權和再授權機制，加強手術風險評估制度、重大手術審批制度、非計劃再次手術的管理，對個人技術實行準入管理，提高手術科室的專業技術水平，保證手術質量和安全管理。(3)實施首診負責、完善急診分流制度，確保急診綠色通道的暢通，完善重危病人的轉送流程，為病人提供連貫的醫療服務。(4)規范藥物使用流程，尤其是抗菌藥物的分級管理。(5)完善院內感染各項管理制度，醫務人員的手衛生規范管理。(6)落實病人安全目標各項制度，加強患者入院墜床／跌掉風險評估、手術部位標記、術前安全核查、病人身份確認、高危險藥品管理、危急值管理、病人安全轉科轉院等。(7)落實病人轉科、轉院、出院計劃制定等制度，確保安全。(8)確保病人與醫務人員、醫務人員之間溝通及時有效。2.健全臨床督導和審核制度，落實各項醫療核心制度(1)完善醫療質量管理體系，確保醫療管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等全院質量改進體系的有效運作。(2)完善院科兩級醫療質量與安全管理體系，加強職能部門與臨床、醫技輔助科室間的有效溝通與協作。3.健全專業教育與培訓制度(1)完善崗前培訓、三基培訓制度，對醫務人員專業知識和臨床技能進行定期培訓考核。(2)職能部門定期____各類講座、培訓與學習，加強醫療風險防范和控制技能的培訓。4.建立醫院不安全事件管理體系完善不安全事件分類定義、明確事件范圍、建立應急反應程序、完善內部外部報告系統、建立負面事件應對機制以及主動減少風險的管理體系。(1)建設鼓勵上報的醫院文化，有利于事件早期發現和預防。(2)落實不安全事件標準上報程序，及時處理，盡可能減少其對病人和醫院造成的損失。(3)對警訊事件進行根本原因分析，并根據分析結果制定整改措施，同時持續監測、評估措施的有效性。(4)對高風險的程序和流程，在回顧性分析已發生及潛在不安全事件的基礎上，探尋是否存在改進流程或系統的可能性。(5)完善醫療糾紛的應急處置，避免病人傷害與醫院損失的擴大。嚴格落實醫院投訴管理制度、重大醫療糾紛突發應急處置預案等。醫院醫療技術風險管理制度醫療技術風險是指醫療技術實施過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體____、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬醫療技術風險。為了及早發現醫療技術風險隱患，通過風險預警監控機制，減少醫療技術損害事件的發生，確保醫療安全，特制定本制度。1、醫療技術風險預警分級醫療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細找醫療質量和安全各環節的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫療安全的目的。醫院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業技術人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將醫療技術風險預警分為三級。1.1一級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.2二級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，引起患者投訴或給醫院造成一定程度的經濟損失或名譽損害等不良后果的情形。1.3三級預警項目指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常規，出現醫療事件釀成醫療糾紛、由于醫務人員的過失造成非事故性醫療缺陷或發生嚴重違反醫德醫風事件，從而給醫院帶來較為嚴重的經濟損失或聲譽損害的情形。2醫療技術風險預警信息來源2.1各級各類查房：臨床醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等；2.2相關職能管理部門如醫務科、投訴管理辦公室、感控科、護理部等日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋；2.3各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累；2.4衛生行政部門和上級領導機關監督檢查結果或通報；2.5患方反映、投訴、____；2.6醫療糾紛、醫療事故等方面的信息等。3醫療技術風險預警處置程序3.1立案3.2處理程序____小時內填寫《霍邱二院醫療技術風險預警處置登記表》，與醫療不良事件同時上報。二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在____小時內必須主動作出說明或檢討，根據情節、后果、態度和整改結果，當月內作出處理。3.3處罰4醫療技術損害處置預案4.1醫療技術損害一般處置原則立即消除致害因素。技術損害一旦發生，首先發現者應當立即設法終止致害因素，當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即匯報請示上級醫護人員指導處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。盡快報告有關領導。技術損害一旦發生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫師和科主任，情節嚴重者應當同時報告醫務科(或者總值班)、主管院領導，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。4.2醫療技術損害處置流程當發生醫療技術損害時，應密切____患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進行初步判斷，并根據損害程度進行相應流程的處置。首先，應立即暫停原醫療技術操作，當事科室要酌情____科內會診，妥善處理(由科主任或三級醫師或現場高年資醫師主持)并根據當時具體情況采取適宜應急補救措施。隨后，應立即上報科室負責人及醫務科，同時做好患者的保護性醫療措施，防止再次或繼續發生醫療技術損害。科室負責人接到報告后應及時____相關技術專家會診討論，研究進一步的補救處理對策和是否繼續進行原醫療技術操作，同時向醫務科匯報進展情況，醫務科根據進展情況選派技術專家參與補救對策及時處理患者，治療過程中應盡量避免或減少其他并發癥。治療時須嚴密觀察患者病情，防止發生其他意外情況。及時按規定整理材料，保留標本并報醫院相關領導和相關職能部門。首先，應立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負責人和醫務科及醫院相關領導。科室負責人或醫務科接到報告后，應立即趕往事發地點____相關技術專家搶救患者生命，討論并采取補救處理對策同時報告醫院相關領導；必要時由醫務科邀請上級醫院專家會診指導(醫務科或醫院相關領導主持)。隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止患者發生進一步損害，盡量減少損害和避免發生其他損害后果。補救對策完畢后，必須派專人嚴密監護患者病情，防止發生其他意外情況。及時按規定整理材料、保留標本報醫院相關領導及醫務科。4.3醫療技術損害相關處置發生醫療技術損害時應迅速收集并妥善保管有關原始證據，包括實物、標本、手術切除____器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。發生醫療技術損害時，應積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發生沖突。患方以不正當手段過度____、聚眾滋事、擾亂醫療秩序時，在耐心勸導和向當地衛生行政部門、公安部門報警的同時，____力量維護醫療秩序，保護醫院設施。4.4獎懲醫院醫療安全管理制度1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。2.醫院醫療安全管理____主要有。醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。4.專人保管易燃、____和____化學藥品，建立易燃、____、____化學藥品的使用登記制度。5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。醫院醫療風險防范制度一、嚴格執行衛生法律法規、醫院管理核心制度、等有關法律文件，規范醫生的醫療行為，保障醫療質量、防止醫療差錯。二、實施風險管理，成立醫院院長為組長的醫療醫療質量與醫療安全管理小組，對參與醫生的診療行為進行監督，對存在的風險進行排查。三、定期或不定期在醫務人員中進行醫療安全、質量教育，提高醫務人員全心全意為患者服務的思想，增強醫療安全意識，保證醫療安全，嚴防差錯發生。四、鼓勵全院職工及患者參與醫療風險管理，科室或個人若發現質量上的差錯或事故應主動及時的向醫療質量和醫療安全管理小組報告，領導小組根據情況展開調查，必要時提請醫院院辦公會討論。對患者發現的醫療風險，及時給予反饋及獎勵。五、對醫療風險較大的疾病(手術)，科室應先____科室內部討論，如仍未排出風險的，如實將病情告知家屬，征得患方同意，申請全院會診或其他醫院會診，直到醫療風險的排出。醫療風險預警制度為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全；增強主動服務意識，提高服務質量，減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛，結合本院實際，制訂醫療風險預警制度。一、醫療風險警示范圍凡實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“____”的醫療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫療風險的警示范圍。二、醫療風險警示分級根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療風險的缺陷性質、程度，將醫療風險警示分為三級。(一)一級醫療風險警示1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫患協議書等，影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容；2、未及時查房，連續兩次以上，病人有投訴，但未發生醫療缺陷后果(以下簡稱后果)；3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；4、各種醫療操作不當或不成功，病人投訴但無后果；5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。(二)二級醫療風險警示1、超過____小時未完成住院病歷、各種侵入性操作術后記錄、超過____小時未完成首次病程記錄等重要醫療文件，或超過____小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴；2、非特殊、疑難病人，未及時確診(超過____小時)或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成病人投訴；4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定的過失或差錯；5、一年內，被二次一級醫療風險警示。(三)三級醫療風險警示1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故；2、由于各種“____”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽的損害；3、由于責任人的過失，造成醫療缺陷，經調解，給病人經濟補償的；4、一年內，二次被二級醫療風險警示。三、被醫療風險警示責任者處罰程序對被醫療風險警示責任者的處罰參照《____航天醫院醫療安全管理辦法(試行)》、《____航天醫院醫療質量考核辦法(試行)》及相關終末質量考核標準執行。四、醫療警示制度的相關措施(一)認真落實《醫患溝通制度》1、住院病人溝通制度住院醫師接診病人后，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥，預計醫療費用，告之病人，并記入病程記錄。2、實施有創性檢查與治療(纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等)，必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥、醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將談話內容記入病程記錄。(二)認真落實高風險環節簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規定的“作為”義務，在診療環節中實施規范性簽字制度。如輸血同意書、纖維支氣管鏡手術同意書、各種介入診斷(造影)治療協議書等等，這些協議書規定了向病人告之的內容，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者或家屬(監護人)簽署同意書。2、對上述高風險醫療環節，除尊重病人的知情權、同意權，同時