三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收情況匯報(bào)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收狀況匯報(bào)

三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收狀況匯報(bào)急診科

201*年6月26日，三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審專家組成員一行20人蒞臨我院，開頭了對我院為期2天的評(píng)審檢查驗(yàn)收工作。于26日11時(shí)，我院護(hù)理部主任夏雪，副主任程亞莉、李穎，護(hù)理委員會(huì)成員姜俊芬、董淑平伴隨專家組成員哈醫(yī)大一院護(hù)理部副主任吳懷蘭考察我科護(hù)理工作狀況。

吳教師來我科后，先看搶救室，具體的檢查我科急救設(shè)備及急救藥品，檢查后特別滿足，所以設(shè)備在應(yīng)急備用狀態(tài)，藥品均在有效期內(nèi)，并有具體的交接記錄，隨后教師來到了醫(yī)護(hù)辦公室，檢查我科護(hù)理崗位流程及病區(qū)護(hù)理單元制度，檢查后教師微笑說：“護(hù)理部工作做的特別全面，但我建議急診科應(yīng)當(dāng)有專科特色，這是各大醫(yī)院都普遍存在的問題。”教師又檢查了我科轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，檢查后教師問：“你們轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者這么少嗎？”護(hù)士長答復(fù)說“我們因搬遷至板房后，患者量削減。”教師說：“嗯，我也看了，你們現(xiàn)在條件是挺艱難的，等大樓建好后，患者量就大許多……”后來教師又給我們講了一下醫(yī)大急診的工作狀況，吳教師溫馨的話語，與其說她是一名評(píng)審者，不如說她是一名授人以技的老大姐。評(píng)審工作又很認(rèn)真，很嚴(yán)格，細(xì)細(xì)入微，絲絲如扣，對我們的工作促進(jìn)很大，心貼心的講解，讓我們收獲豐厚，受益匪淺。在創(chuàng)三甲的這段日子里，我們科護(hù)理人員不再是賢妻良母，不再花前月下，沒有下班時(shí)間，沒有節(jié)假日，但我們始終斗志昂揚(yáng)，事實(shí)證明，我們的努力是有收獲的，我科順當(dāng)通過評(píng)審，并得到評(píng)審教師的贊揚(yáng)，在以后的工作中，我們肯定以這次三甲評(píng)審為楔機(jī)，強(qiáng)化以“病人為中心”的效勞理念，不斷提高護(hù)理效勞水平，我們急診科將以更強(qiáng)健的步伐和求實(shí)的創(chuàng)新的精神，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)治理，不斷銳意進(jìn)取，為促進(jìn)醫(yī)患和諧，提高患者滿足度，譜寫新的篇章。

擴(kuò)展閱讀：三級(jí)甲等評(píng)審

中醫(yī)醫(yī)院

創(chuàng)立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院工作的實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建立，提升醫(yī)院效勞力量和治理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，更好地滿意人民群眾對中醫(yī)藥效勞的需求，依據(jù)國家中醫(yī)藥治理局《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》要求，結(jié)合我院創(chuàng)立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的目標(biāo)，為確保創(chuàng)立目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以科學(xué)進(jìn)展觀為指導(dǎo)，仔細(xì)根據(jù)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》及省中醫(yī)藥治理局工作要求，加強(qiáng)醫(yī)院治理，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，改良效勞作風(fēng)，保障醫(yī)療安全。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益明顯提升，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，逐步建立科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的醫(yī)院治理長效機(jī)制。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“三甲”中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)立領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1），明確一名副院長主抓創(chuàng)立工作，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)創(chuàng)立工作的組織及督查指導(dǎo)，

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做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

2.成立“三甲”中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)立工作辦公室（見附件2），負(fù)責(zé)等級(jí)創(chuàng)立的詳細(xì)工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，催促、指導(dǎo)、檢查、考核等創(chuàng)立工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反應(yīng)，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.全院分為醫(yī)院治理組、醫(yī)療組、護(hù)理組、院感質(zhì)控組、藥事組、功能檢查組、后勤安全組等七個(gè)創(chuàng)立工作組（見附件3）。每組由組長負(fù)責(zé)，實(shí)行“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，根據(jù)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》要求，仔細(xì)組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

4.各個(gè)創(chuàng)立組、各科室要依據(jù)醫(yī)院創(chuàng)立實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展部署、落實(shí)，加大催促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳發(fā)動(dòng)與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)創(chuàng)立工作小組，在科主任和護(hù)士長的詳細(xì)負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有規(guī)劃、有步驟地完本錢科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)規(guī)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料預(yù)備工作。

6.各科室須指定一名文字力量強(qiáng)、反響快、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

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三、工作目標(biāo)

全面標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院治理，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良，保障醫(yī)療安全；順當(dāng)通過三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審。四、實(shí)施步驟（一）學(xué)習(xí)發(fā)動(dòng)階段

召開全院發(fā)動(dòng)大會(huì)，傳達(dá)貫徹國家中醫(yī)藥治理局關(guān)于《中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行方法》有關(guān)精神，下發(fā)工作方案，全面部署三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)立工作。

1、制定《創(chuàng)立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》，明確目標(biāo)和任務(wù)。

2、成立領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立創(chuàng)立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院辦公室（附件1），負(fù)責(zé)日常工作組織與協(xié)調(diào)，對醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)立工作進(jìn)展全面部署，分解細(xì)則到人。

3、深入宣傳，全員知曉并參加。組織全院干部、職工仔細(xì)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)悟《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》的精神實(shí)質(zhì)和要求，切實(shí)做好創(chuàng)立工作。

4、組織局部科室主任、護(hù)士長到上級(jí)三甲和試評(píng)醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)閱歷，提升治理水平和力量。并邀請上級(jí)專家來到醫(yī)院指導(dǎo)創(chuàng)立工作的開展。

5、各職能部門、各科室根據(jù)醫(yī)院制定的創(chuàng)立工作規(guī)劃和各階段工作措施，根據(jù)分解的評(píng)審指標(biāo)任務(wù)，逐項(xiàng)抓落實(shí)，注意完成質(zhì)量，做到每月有完成任務(wù)的規(guī)劃和措施。

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（二）組織實(shí)施階段

1、加強(qiáng)細(xì)節(jié)治理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力提倡求真務(wù)實(shí)、仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)根底醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全治理，要把缺陷治理作為最根底的治理切入點(diǎn)，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對工作高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量，強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。

2、依據(jù)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則（201*年版）》要求，全部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對難度較大的工程，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施，科室通過努力能完成的工程，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或工程，要列出問題或工程的名稱及解決的意見和建議，準(zhǔn)時(shí)報(bào)分管職能部門，職能部門報(bào)創(chuàng)立辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)工程的分值。

3、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改良，確保醫(yī)療安全。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，實(shí)施《醫(yī)師定期考核治理方法》；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量治理，保障醫(yī)護(hù)安全；加強(qiáng)急診急救工作治理，確保“綠色通道”暢通；加強(qiáng)醫(yī)院感染治理；加強(qiáng)運(yùn)行病歷、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、臨床用血及用藥安全等環(huán)節(jié)質(zhì)量治理。4、嚴(yán)格費(fèi)用掌握，標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)治理。完善惠民措施，健全完善醫(yī)療效勞工程、全面落實(shí)價(jià)格公示制度，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用藥品耗材集中招

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標(biāo)選購制度及醫(yī)學(xué)裝備治理制度。

5、轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)文化建立。加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化醫(yī)院文化建立，改良效勞作風(fēng)，落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。（三）自查自糾階段

1、各部門、各科室全面、客觀地分析本部門現(xiàn)狀，有規(guī)劃、有步驟地依據(jù)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》逐條進(jìn)展自查自糾，查漏補(bǔ)缺，力爭做到應(yīng)得到的分值，就堅(jiān)決不能喪失。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級(jí)評(píng)委評(píng)審方式，分專業(yè)組進(jìn)展一次全院達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院創(chuàng)立工作進(jìn)展全面考評(píng)驗(yàn)收。依據(jù)自查考評(píng)得分狀況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。（四）整改落實(shí)階段

1、各職能部門根據(jù)職責(zé)分工進(jìn)展指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)視檢查。2、各科室根據(jù)督查結(jié)果仔細(xì)進(jìn)展改良。

3、邀請上級(jí)醫(yī)院治理專家，對醫(yī)院的創(chuàng)立工作進(jìn)展指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。對沒有達(dá)標(biāo)的工程實(shí)行扎實(shí)措施進(jìn)展最終沖刺，快速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。（五）自評(píng)迎檢階段

依據(jù)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》的要求，嚴(yán)格根據(jù)實(shí)施細(xì)則進(jìn)展自查評(píng)分。

1、各工作組要深入一線，仔細(xì)督導(dǎo)，加強(qiáng)溝通，嚴(yán)格檢查，狠抓落實(shí)。

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2、創(chuàng)立辦公室實(shí)行多種形式，每月通報(bào)各創(chuàng)立組和各科室創(chuàng)立工作開展?fàn)顩r。

3、全院職工以良好的神經(jīng)面貌、優(yōu)質(zhì)的效勞、過硬的根本功和精湛的技術(shù)，迎接省評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。4、安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。五、工作要求

（一）克制松懈思想，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

為加強(qiáng)醫(yī)院治理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保創(chuàng)立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院工作順當(dāng)開展，各部門在不斷總結(jié)中醫(yī)醫(yī)院治理年活動(dòng)閱歷的根底上，克制松懈思想，充分熟悉開展三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的重大意義，確保三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)立勝利。

為使醫(yī)院順當(dāng)通過三級(jí)甲等中醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，醫(yī)院將開展“三甲”創(chuàng)立工作先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人評(píng)比活動(dòng)，被評(píng)比出的先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定賜予表彰嘉獎(jiǎng)。（二）突出治理重點(diǎn)，狠抓措施落實(shí)。

圍繞持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全這個(gè)重點(diǎn)，嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化整改責(zé)任，做到“六個(gè)落實(shí)”，即落實(shí)整改事項(xiàng)、落實(shí)整改措施、落實(shí)整改時(shí)限、落實(shí)整改效果、落實(shí)承辦部門、落實(shí)責(zé)任人員。創(chuàng)立過程中嚴(yán)格實(shí)施責(zé)任追究制，各司其職，團(tuán)結(jié)協(xié)作，獎(jiǎng)懲清楚。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，保持信息暢通。

各科室依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)劃，仔細(xì)落實(shí)，做好資料整理與

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收集，保證資料的精確性和完整性，特殊是工作中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，仔細(xì)分析解決，準(zhǔn)時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。創(chuàng)立工作領(lǐng)導(dǎo)小組每月聽取各組工作匯報(bào)，了解工作進(jìn)度，提出指導(dǎo)意見。

中醫(yī)院201*年月日

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附件1：

中醫(yī)院

關(guān)于成立創(chuàng)立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

組長：（院長）副組長：（副院長）

（副院長）（副院長）（副院長）

成員：（創(chuàng)立辦主任）

（辦公室主任）（醫(yī)務(wù)科主任）（護(hù)理部主任）（院感科主任）（財(cái)務(wù)科主任）

（藥劑科主任）

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附件2：

中醫(yī)院

創(chuàng)立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院工作辦公室（職責(zé)分工）

主任：（負(fù)責(zé)全面創(chuàng)立工作）

副主任：（主抓創(chuàng)立工作。負(fù)責(zé)臨床科室建立）

（“治未病”效勞、重點(diǎn)專科建立、醫(yī)療質(zhì)量、安全等

工作）

（負(fù)責(zé)護(hù)理、藥事治理、院感等工作）

專職人員：

（負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的詳細(xì)工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，催促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反應(yīng)，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料等工作）

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（負(fù)責(zé)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊(duì)伍建立、醫(yī)院管

理，文化建立，醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)，醫(yī)院效勞等工作、“治未病”效勞）

（負(fù)責(zé)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊(duì)伍建立、應(yīng)急管

理、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研、病歷質(zhì)量治理等工作）

（負(fù)責(zé)護(hù)理治理等工作）

（負(fù)責(zé)感染性疾病治理、醫(yī)院感染治理等工作）

附件3：

中醫(yī)院

關(guān)于成立三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)立工作組的通知

為加強(qiáng)三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)立工作的開展，根據(jù)三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)立任務(wù)。經(jīng)院辦公會(huì)討論，成立七個(gè)創(chuàng)立工作組。

1.醫(yī)院治理組組長:成員：

主要負(fù)責(zé)：組織機(jī)構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項(xiàng)規(guī)章制度、人力資源和財(cái)務(wù)治理、應(yīng)急治理、信息治理。

2.醫(yī)療組組長:副組長：成員：

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主要負(fù)責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、應(yīng)急治理、病歷治理、處方標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)改良。

3.護(hù)理組組長:副組長：成員：

主要負(fù)責(zé)：護(hù)理治理、護(hù)理安全、技術(shù)水平、應(yīng)急治理、護(hù)理文書、安康教育。

4.院感質(zhì)控組組長：副組長：成員：

主要負(fù)責(zé)：醫(yī)院感染治理、消毒藥械治理、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染應(yīng)急治理、傳染病治理。

5.藥事組組長：副組長：成員：