附件上海市市級工業設計中心申 請 表（企業工業設計中心 年版）企業名稱（蓋章）：工業設計中心名稱：所屬地區：所屬行業：裝備制造□ 電子信息□ 消費品□填報日期： 年 月 日上海市經濟和信息化委印制填表須知.填寫本申請表應確保所填資料真實準確。1/20.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。.所填事項中涉及批準、 獲獎、知識產權及地方政府制定政策、規劃等事項，需附相關佐證材料。企業聲明2/20.本企業自愿向工業和信息化部提出國家級工業設計中心申請。.本企業自愿遵守工業和信息化部 《國家級工業設計中心認定管理辦法（試行）》及相關文件規定。.本企業自愿提供國家級工業設計中心審查、 管理、監督所需的數據資料，并為其審查工作提供方便。.本企業所提供的申請表內容和附件材料均屬實， 若出現問題，愿承擔一切責任。申請企業法人代表（簽名） ：年 月 日3/20一、申報企業情況（一）單位：萬元、萬美元、個、企業名稱所屬行業 裝備制造□ 電子信息□ 消費品□企業地址基所有制性質職工人數本資產總額固定資產凈值情資產負債率銀行信用等級況企業是否屬于上市企業□高新技術企業□聯人員姓名職務聯系電話系企業負責人方式申請聯系人上營業收入利稅總額年利潤總額出口交貨值度指＆支出標專類別專利授權數版權授權數備注利數量情況其中：發明專利主產品名稱產能上年度產量國內市場占有率要4/20產品申報企業情況（二）企業技術中心、研發中心建設情況獲國家級、省部級科技獎情況參與制訂國際、國家標準情況質量品牌建設情況承擔國家重點工程或項目情況履行社會責任情況企業未來兩年規劃情況5/20重點是企業主要經濟指標、主導產業和產品、自主創新能力建設、信息化建設、質量品牌建設等有關規劃情況二、工業設計中心情況（一）單位：萬元、平方米、個、工業設計中心名稱基成立時間場所面積本資產總額職工人數情況運營模式獨立核算□非獨立核算□獲得省級工業設計中心認定時間（如無就不填）管理人 人員 員

人員 姓名 職務 聯系電話負責人聯系人構專工業設計從業人數成業其中：本科及以上學歷人員數（含具有人技師及以上職業資格人員、高級專業技員術職務人員）和占比近兩年主要指標年年兩年總額6/20投投入總額入占企業＆支出比重情況其中：設計人員經費支出中心運營經費支出其中：培訓費用工業設計服務外包額承擔工業設計項目數運其中：完成項目數行產業化項目數情擁有自主知識產權成果數況其中：產業化成果數專利授權數其中:發明專利數版權授權數工業設計中心情況（二）單位：萬元、設計成果獲獎情況獲獎作品 獎項名稱 獲得時間 授獎部門(或機構)主要設計成果項目名稱 客戶企業 完成交付時間 設計成果產業化及效果7/20主要硬件設施儀器設備名稱 臺（套）數 價值 設備完好率 使用情況主要軟件軟件名稱 數量（套） 價值 使用情況 備注工業設計中心情況（三）中心運營等有關情況重點是中心的組織體系、運營模式、產學研合作、專業人員培訓及工業設計社會化服務等有關情況8/20中心今后兩年目標與規劃情況重點是中心今后兩年創新建設、有效投入、設計成果等主要指標，和組織體系建設、運營模式創新、人才隊伍建設、履行工業設計公共服務平臺職責等規劃和措施等情況工業設計中心情況（四）工業設計團隊帶頭人及主要成員情況基姓名性別本出生年月國籍情況公司職務聯系電話職專業職稱稱學學歷、學位歷（畢業院校及專業）9/20從事工業設計領域的主要工作經歷和取得的成績工作經歷及成績注：本表由工業設計團隊帶頭人及位主要成員填寫上海市市級工業設計中心申 請 表(工業設計企業 年版）工業設計企業名稱（蓋章）：10/20所屬地區：主要服務領域：填報日期： 年 月 日上海市經濟和信息化委印制填表須知.填寫本申請表應確保所填資料真實準確。.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。.本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。.所填事項中涉及批準、 獲獎、知識產權及地方政府制定政策、規劃等事項，需附相關佐證材料。11/20企業聲明.本企業自愿向工業和信息化部提出國家級工業設計中心申請。.本企業自愿遵守工業和信息化部 《國家級工業設計中心12/20認定管理辦法（試行）》及相關文件規定。.本企業自愿提供國家級工業設計中心審查、 管理、監督所需的數據資料，并為其審查工作提供方便。.本企業所提供的申請表內容和附件材料均屬實， 若出現問題，愿承擔一切責任。申請企業法人代表（簽名） ：年 月 日工業設計企業情況（一）單位：萬元、個、工業設計企業名稱企業地址13/20成立時間注冊資本基資產總額職工人數本所有制性質信用等級情況企業是否屬于上市企業□高新技術企業□主要服務領域獲得省級工業設計中心認定時間（如無就不填）管人員姓名職務聯系電話理負責人人人員聯系人員構專工業設計從業人數成業其中：本科及以上學歷人員數（含具有人技師及以上職業資格人員、高級專業技員術職務人員）和占比近兩年主要指標年年兩年總額公司營業收入經其中：工業設計服務收濟入及占比指利稅總額標利潤總額工業設計項目完成數工承擔服務外包項目數業其中:承擔國外項目數設計專利授權數成果其中:發明專利數版權授權數工業設計企業情況（二）單位：萬元、設計成果獲獎情況14/20獲獎作品 獎項名稱 獲得時間 授獎部門(或機構)主要設計成果項目名稱 客戶企業 完成交付時間 設計成果產業化及效果主要硬件設施儀器設備名稱 臺（套）數 價值 設備完好率 使用情況主要軟件軟件名稱 數量（套） 價值 使用情況 備注工業設計企業情況（三）企業運營等有關情況15/20重點是企業現在的組織體系、運營模式、產學研合作、專業人員培訓及工業設計社會化服務等有關情況今后兩年目標與規劃情況重點是企業今后兩年創新建設、有效投入、設計成果等主要指標，和組織體系建設、運營模式創新、人才隊伍建設、履行工業設計公共服務平臺職責等規劃和措施等情況工業設計企業情況（四）工業設計團隊帶頭人及主要成員情況16/20基姓名性別本出生年月國籍情況公司職務聯系電話職專業職稱稱學學歷、學位歷（畢業院校及專業）從事工業設計領域的主要工作經歷和取得的成績工作經歷及成績注：本表由工業設計團隊帶頭人及位主要成員填寫附件材料清單17/20一、企業工業設計中心申報材料清單.《上海市市級工業設計中心申請表》 （企業工業設計中心年版）；.企業工業設計中心年度專項審計報告（含企業年及年生產經營主要數據，工業設計中心年及年度運營、投入、專利、專業從業人員等主要情況） ；. 企業營業執照復印件；. 獨立的工業設計中心證明材料（營業執照復印件或獨立機構證明）；. 工業設計成果獲得發明專利、版權及其他著作權等清單（含產品或項目名稱、專利名稱、專利號、權利人、授權單位、授權時間等）；. 工業設計成果獲獎證書復印件；. 主要工業設計成果產業化證明材料；.主管部門關于企業未發生重大質量、安全生產事故，沒有違法或涉嫌違法正在接受調查的證明；.其他有關材料。二、工業設計企業申報材料清單.《上海市市級工業設計中心申請表》 （工業設計企業 年版）；. 工業設計企業年度專項審計報告（含企業設計經營主要數據，工業設計業務服務業績、投入、專利、專業從業人18/20員等主要情況）；. 企業營業執照復印件；. 工業設計成果獲得發明專利、版權及其他著作權等清單（含產品或項目名稱、專利名稱、專利號、權利人、授權單位和授權時間等）；.工業設計成果獲獎證書復印件；.完成的工業設計項目清單；. 主要工業設計成果產業化證明材料；.主管部門關于