第二章呼吸系統疾病病人的護理

第十二節呼吸衰竭病人的護理

呼吸衰竭的概念、身心狀況、血氣分析診斷標準、氧療原那么和療效觀察重點

呼吸衰竭的發病機制與病情監測難點

運用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則

注意1概念分類病因發病機制臨床表現診斷標準1概述1COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和〔或〕高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或概念原發病表現精神神經表現消化系統表現泌尿系統表現呼吸困難循環系統表現發紺

急危重癥，應迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關。臨床表現病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因④肺內動-靜脈解剖分流1肺通氣缺乏2彌散障礙⑤胸廓于胸膜病變3通氣/血流比例失調發病機制血氣標準PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態呼吸空氣診斷標準

按病程分型分類急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節重點介紹按病理生理和血氣分析分Ⅰ型呼吸衰竭

Ⅱ性呼吸衰竭5病因臨床表現輔助檢查處理要點呼吸衰竭2慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭

COPD〔最常見〕重癥哮喘嚴重肺結核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸急性呼吸道阻塞病變呼吸中樞抑制：腦血管神經肌肉傳導受損：手術、外傷、麻醉病因除原發病病癥外，主要表現為缺O2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.病癥2.體征各臟器損害體征臨床表現急慢性呼吸衰竭臨床表現根本相似，也存在不同〔1〕呼吸困難：慢性：表現為呼氣性呼吸困難，費力伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發“二氧化碳麻醉〞時，出現淺慢呼吸或潮式呼吸。急性：最早、最突出的病癥，“三凹征〞，陳施氏、比奧氏呼吸1.病癥〔2〕發紺〔急慢根本相同〕是缺氧的典型的主要表現。發紺以口唇、指〔趾〕甲、舌明顯。發紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態的影響。口唇及指甲發紺〔3〕精神神經病癥輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，稱肺性腦病）精神神經系統病癥〔4〕循環系統病癥急性：早期血壓增高、心動過速、嚴重的低氧血癥、酸中毒、循環衰竭、心律失常，心跳驟停慢性：CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數病人出現心呂加快，因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。肺動脈高壓，體循環淤血。〔5〕消化和泌尿系統病癥嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害病癥，少數出現休克及DIC等。上消化道出血外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數增快。局部病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征球結膜充血水腫

血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動脈采血進行動脈血氣分析處理要點

2.氧療

3.增加通氣量，減少CO2潴留

1.保持呼吸道通暢呼吸衰竭病人的護理病因誘因

COPD〔最常見〕重癥哮喘嚴重肺結核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染〔最常見〕高濃度吸氧手術外傷麻醉起病情況診治經過既往健康狀況病史【護理評估】與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關。清理呼吸道無效

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調、肺泡彌散障礙有關低效性呼吸型態

與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經系統抑制有關。急性意識障礙

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關。焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關。水、電解質紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內出血潛在并發癥【護理診斷及合作性問題】1.呼吸困難緩解，發紺減輕或消失2.營養改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.未發生并發癥

【護理目標】一般護理用藥護理

病情觀察氧療護理

預防受傷

機械通氣健康指導【護理措施】心理護理1．休息與體位

臥床休息。協助病人取舒適且利于改善呼吸狀態的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護理呼吸衰竭多采用半坐位2．飲食護理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質或半流質飲食。少食多餐，進餐時持續給氧。對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養。注意監測CO2

變化

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節律和深度。2.觀察有無發紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現。3.監測生命體征及意識狀態。4.監測并記錄出入液量，5.監測血氣分析和血生化檢查6.監測電解質和酸堿平衡狀態。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現，一旦發現，應立即報告醫師協助處理。〔二〕病情觀察〔三〕預防受傷多因素病人受傷意識障礙氣管插管損傷褥瘡〔四〕用藥護理茶堿類、β2受體沖動劑呼吸興奮劑禁用鎮靜催眠藥物藥物護理遵醫囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應用抗生素病人注意有無“二重感染〞。遵醫囑使用支氣管舒張劑。藥物護理在呼吸道通暢的前提下，遵醫囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，假設出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。假設4～12h未見效，或出現肌肉抽搐等嚴重不良反響時，應立即報告醫師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮靜劑，以防止引起呼吸抑制。〔五〕氧療護理〔1〕氧療適應證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。重要治療措施〔2〕氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應用鼻導管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；缺O2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃度〔%〕=21+4氧流量〔L/min〕。鼻塞法鼻導管面罩吸氧〔3〕氧療的原那么：①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應短時間、間歇、較高濃度〔35%＜吸氧濃度＜50%〕或高濃度〔＞50%〕氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。②II型呼吸衰竭：給予低流量〔1～2L/min〕、低濃度〔＜35%〕持續吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。〔4〕氧療療效的觀察：假設呼吸困難緩解、發紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉暖，提示氧療有效。假設發紺消失、神志清楚、精神好轉、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。假設意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應根據血氣分析和病人表現，遵醫囑及時調整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護理記錄〔1〕去除呼吸道分泌物指導病人進行有效咳嗽、咳痰。病情嚴重、意識不清病人，應及時吸痰。遵醫囑應用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。〔六〕機械通氣的護理〔1〕建立人工氣道對于病情嚴重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的病人，假設常規治療無效，應及時建立人工氣道和機械通氣支持。根據呼衰類型調節氧流量及氧濃度呼吸機人工氣道和機械通氣持機械通氣病人的護理

①做好術前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規程連接呼吸機導管③加強病人監護和呼吸機參數及功能的監測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。⑤停用呼吸機前后做好撤機護理。〔七〕心理護理經常巡視、了解和關心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人平安感，取得病人信任和合作。指導病人應用放松技術、分散注意力。〔八〕健康指導1．疾病知識指導向病人及家屬介紹疾病發生、開展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治方案。指導病人和家屬學會合理家庭氧療的方法以及本卷須知。

2．疾病預防指導指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。假設病情變化，應及時就診。健康指導

3．生活指導勸告吸煙病人戒煙，防止吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養，提高機體抵抗力。指導病人制定合理的活動與休息方案，勞逸結合，以維護心、肺功能狀態

4．用藥指導遵醫囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和本卷須知及不良反響等。1.病人呼吸頻率節律正常2.PaO2、PaCO2等指標是否正常3.氣道是否通暢，痰鳴音是否消失4.焦慮是否減輕或消失5.掌握有效呼吸、咳嗽技術6．有無與低氧血癥和高碳酸血癥相關的損害【護理評價】急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕

急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺損傷的嚴重階段，是由心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。臨床特點除原發病表現外，以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為