《吳門治驗錄》之女科證治：辨治崩漏經驗瑣談周慕丹老中醫，調治婦女病數十年，積有豐富經驗。其辨治崩漏，不為定論所囿，注重求實審因。常用清利濕熱、清泄氣火、補腎調沖等法，收效頗佳。茲將其經驗介紹于下：清利濕熱分內外周老認為濕熱是崩漏最常見的病理因素之一，且大多因外界邪毒侵人胞宮胞脈所致。他指出婦女在經事、產育、手術時，御邪機制每遭破壞，病邪易于感染。其次，濕熱可由體內自生。如勞倦，飲食不節，脾失健運，濕濁下注，蘊而化熱；或房勞暗傷肝腎，相火煎熬而成。濕熱蘊蒸胞宮，傷及氣分為帶下，灼損血絡為崩漏。關于濕熱致崩漏，金·李東垣（《蘭室秘藏》）曾說：“因飲食勞倦，濕熱下迫，經漏不止。”明代江瓘（《名醫類案·崩漏》）認為崩漏一癥“元氣下陷，人間有知之者，相火濕熱，知之者寡矣”，清代《續名醫類案》更明確指出：“婦人崩中下血，多因濕熱傷脾而致。”可見，前人對濕熱病因的重要性有一定認識，但未能探究外因及胞宮的病理關系。濕熱崩漏的臨床表現，多見崩漏血色深紅或紫黑、質粘稠或夾帶濁、氣臭穢，崩漏前后帶下綿綿或赤白相兼。并伴有腹部隱痛或少腹牽痛，腰骶酸重，小便熱黃，大便秘結或溏而不爽。熱甚者可伴見身熱易汗，心煩少寐，舌質紅、苔黃膩，脈滑而數。本癥病機屬熱屬實，辨證著眼處，一是血質稠粘而氣臭，二是帶漏兼見或交互而作。臨證時，若但見動血失血，不知帶濁穢液隨之而下，則辨證實難中肯。至于治療方藥，周老主用清利大法，而治別內外。喜任專藥清胞中之火，利下竅之濕，而不以炭類凝澀為務。常用銀花、黃芩、地骨皮、青黛、蒲公英、側柏葉、萆薢、滑石、茯苓、車前草、生甘草等。方中青黛重用至3~5克入煎。熱盛加白花蛇舌草、土茯苓。夾瘀見血塊多、腹痛甚，加赤芍、丹參、香附炭。若濕熱內生，脾運不健，見腹脹便溏、食欲不振、倦怠乏力等，上方加白術、山藥、苡仁、陳皮。若相火濕熱，灼傷腎陰，見舌紅、咽痛、五心煩熱、脈細數者，可加人玄參、天冬、桑寄生等。清化濕熱，并不礙堅陰益陰之用。例一：廖XX，女，28歲。1978年6月12日初診。月經異常兩載。經事超前或一月二至，量多夾塊，質稠粘氣臭。經后赤白帶下綿綿，腹部隱痛，腰酸，食后作脹，面足微浮，舌質紅、苔黃，脈象細數。此系濕熱久戀，灼傷胞脈，失血過多，耗損氣陰。治擬清利濕熱、益氣護陰。處方：黃芩10克，地骨皮15克，側柏炭15克，碧玉散25克，白術10克，枳殼6克，白花蛇舌草25克，粉萆薢12克，玄參10克，天冬10克，太子參10克，赤白芍各10克，土茯苓25克。上方出人共服五十余劑而愈，生一男孩。從此案可見濕性粘滯，欲速則不達。治宜緩進分利，澄源清本。如但以涼血攝固，雖或能取效一時，每易復發。清泄氣火講疏柔氣火是很多婦女病的常見原因。周老指出：若氣火沖激不已，肝失藏血職司，沖脈血海不寧，亦可導致崩漏，此證尤以中年婦女為多。氣有余便是火，火之源本乎郁。或患者素體臟氣偏勝，如肝陰肝血不足，陽用有余；或五志過動，悉從火化；或因他病而致郁生火；更兼偏嗜辛熱、煩勞張陽等誘因，即可引動觸發。為病始多實火，動血灼陰，來勢洶涌急迫，待血去而陰液難復，絡傷不靜，又多虛火。且火動而郁未必除，故臨床上多見本虛標實、氣血同病之證。周老認為本證氣郁陰傷互為因果，其孰輕孰重，當審證的確，以免錯謬。本證臨床表現，可見崩漏暴驟，血量較多，血色殷紅，頭額脹痛，口干苦，舌紅脈弦數。并可伴見面紅、煩躁、苔黃等癥。火動傷陰，每兼見手足心熱、目眩干澀、烘熱時起、腰酸、便結癥狀。氣火崩漏屬于實熱者，須與濕熱所致者鑒別。后者血量中等，漏多于崩，血稠氣臭伴帶濁；前者血量多而勢急，色紅質不粘，無甚臭氣。治療氣火所致崩漏，周老以涼肝清熱為主，在具體情況下，酌選疏肝理氣與柔肝涵木之品。常用黃芩、丹皮、夏枯草、山梔、地榆、側柏葉等為首選。氣郁者，實證見脘腹脹痛不適、胸悶乳脹、噯氣、泛酸等，可加青皮、川楝子、橘葉、左金丸、竹茹等破氣達郁；虛者木橫犯土，脾胃不健，用藥可參入培土運中，如陳皮、白術等，以免疏泄太過之累。若屬陰傷，則分虛陽虛火，藥雖多以柔涵，仍宜配入舒肝解郁。虛火可酌選生地、玄參、二至丸、白芍、知母、川黃柏等；夾肝陽上亢，見頭暈目澀、耳鳴，加石決明、鉤藤、白蒺藜兼以平潛。例二：趙XX，女，51歲。1980年11月13日初診。經亂年余，先期量多如崩，繼漏一月未止。血色紫紅夾塊，頭昏口干，胸悶嘆息，寐則夢多，面黃無華。此屬氣火沖逆，血去陰傷氣耗。治以平肝降火法中，參以益氣養陰。處方：炒丹皮10克，淮山藥10克，黃芩10克，玄參10克，太子參10克，熟女貞子15克，墨旱蓮10克，茯神10克，側柏炭10克，橘葉5克，白芍10克，黛燈芯3克。十劑。其后，該病員來院告謝，述藥盡崩漏即止，經期漸正，量亦減少。乃囑服六味地黃丸、白參須善后。本病例雖屬肝火，火因崩下，已轉虛象，服藥十劑見效，以虛實兼治建功。補腎固沖知常變腎虛崩漏，各家論述頗多。周老認為本證多見于久崩久漏，為虛證中難治證型，以青春期及更年期患者的比例較高。因青春期天癸始至，沖任始通，奇脈盈虛未臻常度；更年期天癸將竭，奇脈空匱，沖任通攝乏權；若腎氣虛衰較甚，則有失提掣、煦麗奇脈之職，以致崩中漏下。原發者每延時失治，繼發者多幾經反復。故本證病機特點為虛而失衡。虛者可因血去氣傷而兼氣陰兩虧，失衡不特臟氣乖逆，或可伴有濕熱、血瘀等邪。周老常說：“腎虛崩漏，須知常達變，細加推敲。”一般腎虛崩漏，可見崩漏日久，頭暈耳鳴，腰足酸軟等癥。青春期初潮較晚，更年期素質較弱或產育過頻。陰虛者，血色殷紅，量少，少寐，烘熱時起，陽虛者，血色淡，畏寒自汗。治以補腎固沖，陰虛用六味地黃丸加龜板、阿膠、玄參之類以滋涵潛攝，陽虛用右歸丸加補骨脂、巴戟肉、黨參以溫下扶中。周老調治腎虛變證，指出諸法合用，才能切合病機。腎虛崩漏常見變證有二：（1）腎虛脾弱肝陽上擾：見頭暈，少寐，夢多，面足浮腫，自汗或盜汗，形寒畏冷或時作寒熱，漏下血色不鮮，舌質淡紅、苔白，或舌尖口唇殷紅。治以補腎、斂肝、扶脾、調沖。用藥選生地、阿膠、制附片、花龍骨齒、烏賊骨、荊芥穗、黃芪、黨參、茯苓、天麻、鉤藤、知母。（2）腎虛肝旺濁熱阻中：證見崩漏淋漓，頭昏心煩，口苦痰多，中脘痞悶，腰酸膝弱，目暗干澀，崩下紅白，漏色淡紫。法取益腎運脾，苦辛降濁，兼以平肝。但溫燥、滋膩、金石重鎮之品，俱當慎用。藥用制附片、桑寄生、潼刺蒺藜、川黃連、姜半夏、陳皮、茯苓、天麻、鉤藤、蒲黃、荊芥穗、竹茹等。例三，章XX，女，42歲。1983年3月18日初診。始漏后崩，崩緩而淋漓不盡，或夾紫塊而下，已三月余。面足浮腫，腰酸較甚，頭昏寐差，納少脘痞。舌淡、苔白根膩，脈來細軟。此乃腎中陰陽俱虧，肝脾營氣郁滯。擬三臟同調，固本止漏法。處方：制附片3克，大生地炭15克，潼刺蒺藜各6克，肥知母6克，川斷肉12克，炙烏賊骨10克，煨天麻5克，赤白茯苓各10克，炒黑丹參10克，香附炭6克，荊芥炭5克，炒陳皮6克，焦神曲10克，瓜萎皮10克。三劑。二診（3月22日）：藥后諸恙遞減，根苔漸化，脈亦稍振，從前法再進。原方去瓜蔞皮、焦神曲，加女貞子15克。續服五劑。此后，漏下量少無塊，更進十五劑而獲痊。臨床上，崩漏病因病理有時撲朔迷離，很難辨別。周老強調從實審證，常對脾虛、血熱等，持慎重態度。例如：崩漏失血過多，每呈一派脾虛氣弱征象，有面黃無華、神疲、食減等癥，易誤認脾不統血，而事益氣兜澀，以致暫止其血而