醫院質控科工作計劃報告一、質?控辦工作目?標及對象?（一）管理?目標：醫?院科室醫療?質量___?管理、診療?技術規范、?醫院感染、?合理用藥、?急診急救、?臨床用血質?量和安全、?護理質量、?單病種質量?管理及臨床?路徑管理。?逐步推行全?面質量管理?，建立任務?明確的職責?權限并相互?制約，協調?與促進質量?保證體系，?使醫院的醫?療質量管理?工作達到法?制化、標準?化、設施規?范化，努力?提高工作質?量及效率。?通過科學的?質量管理，?建立正常、?嚴謹的工作?秩序，確保?醫療質量與?安全，杜絕?醫療事故的?發生，促進?醫院醫療技?術、管理水?平不斷發展?.（二）?管理對象：?1、臨床?科室：（?1）外科系?統。普外科?、泌尿外科?、骨科、神?經外科、心?胸外科、肛?腸科、婦產?科、耳鼻喉?科、眼科、?口腔科、麻?醉（范本）?科。（2?）內科系統?。心血管科?、腫瘤科、?血液科、消?化科、呼吸?科、內分泌?科、腎內科?（含血透室?）、中醫科?（含風濕免?疫科）、老?年病科、神?經內科、i?cu、急診?科、兒科、?皮膚科、針?灸科、康復?理療科。?2、醫技科?室：功能?科、放射科?、檢驗科、?病理科、藥?劑科。二?、醫療質量?工作計劃?（一）健全?醫院醫療質?量管理網絡?：為了達?到醫院醫療?質量管理的?全員參與、?全部門控制?、全過程控?制，建立完?善的醫療質?量管理體系?。1、醫?療質量管理?委員會2、?病案管理委?員會3、醫?療質量督導?組4、科室?質控小組?見臨床各科?《科室管理?手冊》。?（二）加強?全員質量意?識1、所?有新進院人?員（新調入?和新分配人?員）進行崗?前培訓時，?培訓內容應?包含有關醫?療質量管理?的內容。?2、各科質?控醫師學習?有關醫療質?量管理指標?、方法，以?加強各科的?醫療質量管?理力量。?3、制訂各?項規章制度?的落實等方?面的獎懲細?則，使全體?職工了解醫?院管理，參?與醫院管理?。相關職能?科室以此為?依據對各科?室進行獎懲?。（三）?醫療質量管?理流程1?、個人目標?質量管理。?職工根據國?家相關的法?律法規、醫?院的各項規?章制度和員?工手冊的要?求進行自我?管理。2?、基層質量?管理。由科?室主任、護?士長和科秘?書等組成質?控組，負責?本科的質量?管理。3?、中層質量?管理。由相?應的職能科?室分工合作?進行。其中?護理部負責?護理系列的?質量管理;?院感科負責?有關院內感?染和合理使?用抗生素方?面的管理;?門診部負責?門診各診室?的醫療質量?的具體管理?;藥劑科負?責處方質量?及協同院感?科進行抗生?素管理;醫?務處負責全?院各臨床科?室的環節質?量管理及終?末質量管理?。4、高?層質量管理?。由醫院領?導對醫院的?醫療質量管?理進行決策?，提高醫院?的基礎質量?水準。醫院質控科工作計劃報告（二）一?、需要改進?的內容（?一）醫療制?度、醫療技?術1、重?點抓好醫療?核心制度的?落實。首診?負責制度、?三級醫師查?房制度、疑?難危重病例?、討論制度?、會診制度?、危重患者?搶救制度、?分級護理制?度、死亡病?例討論制度?、交接班制?度、病歷書?寫規范、查?對制度、抗?菌藥物分級?管理制度、?知情同意談?話制度等。?2、加強?醫療質量關?鍵環節的管?理。3、?加強全員質?量和安全教?育，牢固樹?立質量和安?全意識，提?高全員質量?管理與改進?的意識和參?與能力，嚴?格執行醫療?技術操作規?范和常規。?4、加強?全員培訓，?醫務人員“?基礎理論、?基本知識、?基本技能”?必須人人達?標。（二?）病歷書寫?1、《病?歷書寫規范?》的再學習?和再領會，?《住院病歷?質量檢查評?分表》講解?和學習;?2、病歷書?寫中的及時?性和完整性?，字跡的清?楚性;3?、體檢的全?面性和準確?性;4、?上級醫生查?房的及時性?和記錄內容?的規范性;?5、日常?病程記錄的?及時性和完?整性（包括?上級醫生的?醫療指示，?疑難危重病?人的討論記?錄，危重搶?救病人的搶?救記錄，重?要化驗、特?殊檢查和病?理結果的記?錄和分析，?會診記錄、?死亡記錄和?死亡討論記?錄等）;?6、治療知?情同意記錄?的規范性（?包括住院病?人___小?時內知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，醫保?患者自費藥?品和器械知?情同意談話?記錄等）;?7、治療?的合理性（?特別是抗精?神病藥及抗?生素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應有無?報告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉（范本）?處方〉的合?格率等）;?8、歸檔?病歷是否及?時上交，項?目是否完整?;（三）?護理及醫院?感染管理?1、各班職?責落實情況?;2、基?礎護理符合?率及并發癥?發生率;?3、專科護?理到位情況?;4、病?房管理情況?：是否安靜?、整潔、舒?適、安全;?5、護理?文書書寫的?規范性;?6、急救藥?品、器械的?管理;7?、醫院感染?___應急?處理能力;?8、醫院?感染散發病?歷報告落實?情況;9?、清潔、消?毒、滅菌執?行情況;?10、手衛?生與自身防?護落實;?11、抗菌?藥物合理使?用;12?、一次性無?菌物品是否?按規范使用?;13、?多重耐藥菌?的預防與控?制;14?、醫療廢物?的管理;?15、加強?醫院感染預?防與控制的?各項工作。?二、改進?措施1、?嚴格遵守醫?療衛生管理?的法律、法?規、規章、?診療操作規?范和常規，?加強對科室?的質量管理?、檢查、評?價、監督。?2、科室?實施全程質?量管理，重?視基礎質量?，加強環節?質量，保證?終末質量。?樹立全員質?量和安全意?識，加強醫?療質量的關?鍵環節管理?和監督，關?鍵環節包括?疑難危重搶?救病人的管?理，嚴重藥?物不良反應?的管理，病?歷書寫中的?及時性和完?整性的管理?，治療知情?同意記錄的?規范性的管?理，醫院感?染的管理，?治療的合理?性等3、?認真執行醫?療質量和醫?療安全的核?心制度，建?立病歷環節?質量的監控?、評價、反?饋，每本病?歷均由住院?醫師、副主?任醫師、科?主任三級進?行質控，每?周科室醫療?質量管理小?組進行質量?檢查一次，?每月科室醫?療質量管理?小組對科室?醫療質量情?況進行一次?全面的分析?、評估，半?年總結一次?，檢查處理?情況及時進?行通報。?4、每月_?__進行“?三基”培訓?，每季度_?__技能操?作考核。?5、加強《?病歷書寫規?范》和《醫?療事故處理?辦法》的學?習和領會，?嚴格按規定?及時、準確?、完整書寫?醫療文書。?科主任為科?室醫療質量?第一責任人?，并確定住?院醫師、副?主任醫師、?科主任負責?對科室病歷?歸檔前進行?三級質量檢?查，查出缺?陷及時反饋?及改正。?6、提高科?室業務學習?的質量，保?證業務學習?的數量。每?月進行業務?學習一次，?疑難病例討?論兩次。醫院質控科工作計劃報告（三）?新的一年里?，在醫院黨?支部和院領?導的直接領?導下，醫務?科、質控辦?繼續深入學?習“___?”和___?屆精神。認?真貫徹落實?“以保健為?中心，保健?和臨床相結?合，面向基?層，面向群?體”的婦幼?保健方針。?繼續深入開?展“以病人?為中心，以?提高醫療服?務質量為主?題”的醫院?管理年活動?，加強醫院?管理，改善?服務態度，?規范醫療行?為，狠抓各?項醫療工作?的落實，提?高醫療質量?，確保醫療?安全。為發?展婦幼衛生?事業，提高?醫療質量，?為廣大患者?提供安全、?優質、高效?的醫療服務?，醫務科、?質控辦擬_?__年工作?計劃如下：?一、醫療?管理工作?以下內容需?要回復才能?看到l、?把醫療質量?放在首位，?加強醫療質?量的監控和?各種醫療制?度的落實，?實行醫療質?量管理責任?追究制，實?施全程醫療?質量管理與?持續改進，?保障醫療安?全。繼續深?入開展醫院?管理年活動?，健全醫療?核心制度，?建立科學管?理長效機制?，完善醫院?質量管理委?員會、科室?質量控制小?組和各級醫?務人員自我?控制的三級?質量控制體?系，致力于?醫療質量監?控和考評，?督促各項醫?療制度、診?療常規、技?術操作規程?的落實，進?行全程醫療?質量監控，?進一步完善?單病種質量?控制，不斷?提高醫療質?量，為廣大?患者提供安?全、優質、?高效的醫療?服務，杜絕?醫療事故發?生。2、?繼續抓好醫?療安全教育?及相關法律?法規學習，?依法執業，?規范行醫，?嚴格執行人?員準入制度?及技術準入?制度，確保?醫療安全。?3、以“?病歷書寫規?范手冊”為?標準，規范?病案的書寫?，不斷提高?病歷的書寫?質量，爭取?病歷優良率?達___%?，消滅不合?格病歷。督?促三級醫師?查房制度、?會診制度、?首診負責制?等各項醫療?制度的落實?，加強醫療?環節質量監?控，繼續完?善各科質量?控制量化指?標管理，使?醫療質量管?理規范化、?科學化。?4、加強急?診科能力建?設，提高急?救應急能力?，提高急危?重癥患者搶?救成功率。?5、加強?臨床實驗室?室內質控和?室內質控評?價，提高臨?檢質量。?6、嚴格執?行___部?制定的臨床?用血規范，?合理用血，?保證血液安?全，杜絕非?法自采自供?血液。7?、加強傳染?病和農藥中?毒報告卡管?理，完善各?項登記制度?和報告制度?，杜絕漏報?現象。做好?突發公共衛?生事件的預?防處理演練?工作，開展?急救隊伍的?專業培訓，?提高應急救?護能力。?二、人員培?訓及繼續教?育1、選?送保健科、?外科、婦產?科、檢驗科?、內科及護?理等人員到?區內、外進?修學習，做?好中、青年?人才梯隊的?建設及人才?儲備，為婦?幼保健發展?打好人才基?礎。2、?繼續抓好在?職教育工作?，鼓勵職工?進行繼續教?育學習，邀?請省、市（?甚至全國）?各級專家來?本院講課、?會診、帶教?手術以及外?出學習人員?回院講課、?院內業務學?習等形式，?使全院人人?有學習及接?受新理論、?新技術的機?會，全面提?高全院醫護?人員業務素?質。3、?繼續強化“?三基”培訓?，從嚴要求?，全年考試?考核各兩次?，考試考核?內容以“三?基”為基礎?，要求人人?達標。4?、對外出學?習、進修、?培訓人員建?檔追蹤其業?務技術應用?推廣情況，?做好繼續醫?學教育學分?登記，作為?晉升的業務?知識依據。?三、科研?、