缺血性腦血管病衛(wèi)生部北京醫(yī)院

缺血性腦血管病

概述概念與流行病學(xué)病因（危險(xiǎn)因素—病因—機(jī)制）診斷治療預(yù)后

缺血性腦血管病

1、掌握：短暫性腦缺血發(fā)作（transient

ischemicattack,TIA)、腦梗死（腦血栓形成和腦栓塞，thrombosis,embolism)診斷、鑒別診斷要點(diǎn)和治療原則。2、熟悉：病因和危險(xiǎn)因素3、了解：分類、流行病學(xué)、腦循環(huán)解剖、主要血管閉塞后的癥狀4、拓展：腦缺血的病理生理、缺血半暗帶、缺血性卒中治療進(jìn)展神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈在全身的分布一、IS/TIA治療靶點(diǎn)

大動(dòng)脈-小動(dòng)脈心臟微循環(huán)+側(cè)枝循環(huán)靜脈系統(tǒng)血腦屏障

神經(jīng)組織

神經(jīng)血管單元

缺血性腦血管病的概念腦血管病的定義各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱（腦動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)、腦靜脈）。“血管源性病因”指（1）心血管系統(tǒng)和其它系統(tǒng)或器官的病損，累及腦部血管和循環(huán)的功能。最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化；其次有心源性栓塞、腦灌注不夠；（2）顱內(nèi)血管本身病變：發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。不同病理形式的腦血管病腦灌注量、血液成分、異常栓子梗塞、出血、占位腦卒中的概念腦卒中：因?yàn)檠貉h(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，病理上表現(xiàn)為腦動(dòng)脈梗阻所致的腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）或腦動(dòng)脈破裂所致的腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，癥狀與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：突發(fā)腦、脊髓及視網(wǎng)膜血管源性功能缺損，影像學(xué)無(wú)病理改變的證據(jù)。1、第一時(shí)期：1950s-1990s，臨床時(shí)間窗2、第二時(shí)期：2002，臨床時(shí)間窗（1h），溶栓3、第三時(shí)期：2012，病理改變腦血管病分類1、按起病形式急性：突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙，又稱腦血管意外、中風(fēng)或腦卒中(stroke)。高血壓腦病是急性腦血管病的一種特殊形式。慢性：如慢性腦供血不足(腦動(dòng)脈粥樣硬化,cerebralatherosclerosis)、血管性癡呆。2、按病理性質(zhì)份：缺血性、出血性、其它（如占位等）。腦血管病分類

（ICD-10)1、I00-I99(循環(huán)系統(tǒng)疾病），包括I10和I15高血壓相關(guān)腦病I60：蛛網(wǎng)膜下腔出血；I61：腦內(nèi)出血162：其他非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血I63：腦梗死：cerebralinfarctionI64:卒中（Stroke,中風(fēng)），未特指為出血或梗死I65：入腦前動(dòng)脈的閉塞和狹窄，未造成腦梗死I66：大腦動(dòng)脈的閉塞和狹窄，未造成腦梗死I67：其他腦血管病：腦血管本身疾病所致I68：分類于他處的疾病引起的腦血管疾患I69：腦血管病后遺癥腦血管病分類

（ICD-10)2、其他系統(tǒng)涉及到的腦血管疾病F01：血管性癡呆，Vasculardementia：F00-F99精神行為障礙G45：短暫性腦缺血發(fā)作和相關(guān)綜合征，transientcerebralischemicattacksandrelatedsyndromes（G00-G99：神經(jīng)系統(tǒng)疾病G46：腦血管疾病引起的腦血管綜合征，Vascularsyndromesofbrainincerebrovasculardiseases（I60-I67+）：如Weber綜合征P91.0：新生兒大腦缺血：Neonatalcerebralischaemia(P90-P96：起源于圍生期的其他疾病)S06：顱內(nèi)損傷（intracranialinjuries）

缺血性卒中/TIA的病因

（危險(xiǎn)因素-病因-機(jī)制）

缺血性卒中/TIA發(fā)病機(jī)制

（危險(xiǎn)因素-病因-機(jī)制）發(fā)病機(jī)制：微栓子腦灌注下降其他：炎癥、機(jī)械壓迫、血管痙攣、高凝狀態(tài)等危險(xiǎn)因素：（1）不可改變：年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳（5）（2）可改變：高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、房顫（非瓣膜）、其他心臟病、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄、鐮狀細(xì)胞病、激素替代治療、口服避孕藥、飲食與營(yíng)養(yǎng)、缺乏活動(dòng)、肥胖（13）（3）潛在可改變：偏頭疼、代謝綜合征、飲酒、藥物濫用、睡眠障礙、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白a增高、高凝狀態(tài)、炎癥和感染（9）TOASTCISS

(ChineseIschemicStrokeSubclassification)粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能頸椎壓迫椎動(dòng)脈

（RotationalVBischemia）DSA檢查結(jié)果RotationalVBischemia

TCD動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果圖解血栓形成

【血管內(nèi)】………………………………

管腔內(nèi)血栓形成血小板

受損血管內(nèi)皮凝血因子纖維蛋白原血凝塊(血栓)

（抗聚）（抗凝）（降纖）（溶栓）……………………LDLLDL內(nèi)皮細(xì)胞管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜氧化修飾

LDLM-CSF細(xì)胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1粘附SR-A普羅布考(之樂?)他汀類調(diào)脂治療之樂?針對(duì)氧化應(yīng)激抗AS的主要機(jī)制普羅布考(之樂?)NEnglJMed,1999;340:115-126CMAJ.2004;30:170(7):1123-33ThimT,JInternMed.

2008;263(5):506-16PhysiolGenomics.May2011;43(10):521–528.

導(dǎo)致臨床血管事件的關(guān)鍵：易損斑塊破裂【（內(nèi)皮下）避免“豆腐渣工程”】

缺血性卒中/TIA的病因和發(fā)病機(jī)制分型的診斷流程診斷程序

突發(fā)神經(jīng)功能缺損

臨床特點(diǎn)+頭部影像學(xué)檢查確定腦卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度鑒別診斷+溶栓治療的評(píng)估

病因診斷

對(duì)因治療缺血性腦卒中臨床期診療程序[生物學(xué)發(fā)病期、臨床前期LAD的檢查，一級(jí)預(yù)防]接診（詢問病史、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查）影象學(xué)檢查（CT，必要時(shí)MRI）血液學(xué)檢查心臟檢查腦血管檢查一般檢查

特殊檢查對(duì)癥處置（循證醫(yī)學(xué)）康復(fù)與二級(jí)預(yù)防輔助檢查—一般檢查血液學(xué)檢查：血常規(guī)、血沉、凝血象、心臟檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖常規(guī)化驗(yàn)：如尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化、同型半胱胺酸、超敏C反應(yīng)蛋白等；其他臟器儀器檢查：如胸片、頸椎片、腹部B超等病理檢查輔助檢查—特殊檢查（1）影像學(xué)檢查：頭部CT、MRI（2）腦灌注量檢查CT技術(shù)MRI技術(shù)同位素技術(shù)：PET、SPECTTCD（3）腦血管檢查：CTA、MRA、DSA、TCD、DUS小動(dòng)脈疾病粥樣硬化血栓形成心源性栓塞其他原因缺血性卒中/TIA的CISS診斷流程：一、大動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因同時(shí)符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)的孤立梗死灶不考慮梗死病灶大小其父動(dòng)脈存在大動(dòng)脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù)可能穿支動(dòng)脈孤立梗死灶累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶無(wú)論何種類型的梗死灶極高危（I）介入、手術(shù)強(qiáng)化抗血小板、他汀降脂血流灌注不足動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞穩(wěn)定斑塊極高危（II）強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀降脂暫時(shí)穩(wěn)定有潛在極大風(fēng)險(xiǎn)+危險(xiǎn)因素極高危（I）強(qiáng)化抗血小板強(qiáng)化他汀降脂活動(dòng)性：血栓形成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞易損斑塊第一步，尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊位置（定位）第二步，尋找并評(píng)估易損斑塊（定性）易損斑塊CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓MRI第一步，尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(定位）易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)CTA、DSA頸動(dòng)脈超聲斑塊MRI、IVUS、OCT（目前難以廣泛用于臨床）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的間接證據(jù)腦結(jié)構(gòu)影像（急性多發(fā)梗死灶）DWIFlair/T2易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志hs-CRP等（特異性不強(qiáng)）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)腦血流微栓子信號(hào)（TCD-MES）第二步，尋找易損斑塊（定性）的輔助檢測(cè)手段潰瘍易損斑塊？CTA頸動(dòng)脈潰瘍斑塊與病理比較Saba,L.AJNRAmJNeuroradiol,2007.28(6):p.1061-6.103例CTA和CEA病理比較敏感性93%特異性98%識(shí)別易損斑塊（纖維冒完整性、潰瘍、回聲等）頸動(dòng)脈超聲斑塊回聲：低回聲可能是血栓、出血或膽固醇；中等回聲是纖維組織而高回聲則代表鈣化穩(wěn)定斑塊：底部鈣化的斑塊和纖維組織含量多的斑塊相對(duì)穩(wěn)定；易損斑塊：內(nèi)部存在豐富膽固醇和出血、表面潰瘍的斑塊屬于易損斑塊

間接證據(jù)-DWI的優(yōu)點(diǎn)可以在梗死后數(shù)分鐘內(nèi)顯示超急性期缺血病灶能發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像無(wú)法識(shí)別的小的皮層梗死或腦干梗死區(qū)別新舊梗死灶能發(fā)現(xiàn)開展不同診斷性或治療性措施后出現(xiàn)的無(wú)癥狀梗死灶顯示近半數(shù)臨床表現(xiàn)為TIA患者的相關(guān)梗死灶顯示包括癥狀性和無(wú)癥狀性的急性多發(fā)梗死灶可以識(shí)別早期甚至是無(wú)癥狀的復(fù)發(fā)性缺血損害DWI是研究發(fā)病機(jī)制的一種很好的方法分水嶺梗死的類型A：前分水嶺區(qū)；B：后分水嶺區(qū)；C：前分水嶺區(qū)+后分水嶺區(qū)；D和E：內(nèi)分水嶺區(qū)；F：內(nèi)分水嶺區(qū)和流域性梗死合并存在MES的存在說明斑塊易損—結(jié)論MES（＋）病理潰瘍和血栓形成彩超低回聲和潰瘍DSA潰瘍其他判斷斑塊易損方法很好的相關(guān)性結(jié)論：MES存在是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標(biāo)志微栓子信號(hào)在哪些病人中被檢測(cè)到?心臟房顫人工心辦膜病卵圓孔未閉動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)介入檢查和治療血管造影動(dòng)脈內(nèi)支架Xe-CT（左）與PCT（右）功能磁共振(MRI)的檢查機(jī)制分水嶺梗死有或無(wú)動(dòng)脈狹窄灌注降低微栓子信號(hào)皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)穿支動(dòng)脈孤立梗死父動(dòng)脈狹窄混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降二、心源性肯定很可能心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危證據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危證據(jù)。可能心源性栓塞高危證據(jù)，無(wú)論何種類型的急性梗死（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型），尚未進(jìn)行顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變的血管影像學(xué)檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的梗死面積往往比較大或多發(fā)累及前后循環(huán)房顫病史心電圖Holter所見二、心源性栓塞的診斷小動(dòng)脈疾病心源性栓塞其他原因三、缺血性卒中/TIA的CISS診斷流程10-20%粥樣硬化血栓形成40-50%三、小/微血管病1、這里主要指常見原因的小血管病，不常見原因的小血管病歸類到其它原因中2、根據(jù)不同的病理改變，常見原因小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動(dòng)脈玻璃樣變另一類是穿支主干的動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈病變大梗死大動(dòng)脈病變小梗死小動(dòng)脈病變小梗死小動(dòng)脈病變大梗死關(guān)于小血管病需要澄清的幾個(gè)問題小血管病有三種類型，腔梗只是其中一種穿支動(dòng)脈孤立梗死灶病理機(jī)制：小動(dòng)脈玻璃樣變穿支主干動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化延伸或血栓堵塞穿支動(dòng)脈開口腔梗診斷要慎重（排除大動(dòng)脈粥樣硬化后方能診斷）頭顱CT診斷的“腔梗”未必就是腔梗，有些微小的梗死灶CT不一定能發(fā)現(xiàn)即使DWI上的“腔梗”也未必一定是小動(dòng)脈病變引起四、其他病因肯定很可能同時(shí)符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗(yàn)、腦脊液化驗(yàn)、動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時(shí)間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，如心臟和動(dòng)脈手術(shù)、心血管介入治療可能上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)五、病因不確定無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。難分類病因：存在一個(gè)以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。

缺血性卒中/TIA防治與預(yù)后缺血性卒中/TIA防治、預(yù)后一、防治：可防可治1、一級(jí)預(yù)防2、急性期治療3、二級(jí)預(yù)防：可防4、三級(jí)預(yù)防（康復(fù)，改善預(yù)后）二、預(yù)后腦血管病：第一致死、致殘疾病缺血性腦卒中/TIA急性期處理卒中單元：ABC(airway/blood/ciculation)血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纖、外科手術(shù)與介入；維持血容量：血壓管理、擴(kuò)容（不肯定）腦保護(hù)劑：實(shí)驗(yàn)階段減輕腦水腫：其它：血液稀釋、中藥、擴(kuò)血管等缺血性腦卒中/TIA急性期療效一、溶栓的干預(yù)模式1、“時(shí)間窗指導(dǎo)下的溶栓干預(yù)模式”（1）1995年，美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中協(xié)會(huì)（NINDS）的研究表明在3h時(shí)間窗內(nèi)，進(jìn)行靜脈組織纖溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator,tPA）溶栓治療有效（2%-5%）。（2）2008年，EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyⅢ，ECASS-Ⅲ），4.5h，tPA一、溶栓的干預(yù)模式2.