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談判藥品審核備案表個(gè)人信息姓名性別年齡醫(yī)保類別社會(huì)保障號(hào)（身份證號(hào)）工作單位（家庭住址）指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系電話談判藥品使用計(jì)劃名稱劑型規(guī)格單價(jià)責(zé)任醫(yī)師意見責(zé)任醫(yī)師臨床使用依據(jù)（蓋章）責(zé)任醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上簽字）：年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見（蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)意見（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日附件4-2談判藥品使用情況登記表序號(hào)使用時(shí)間名稱劑型規(guī)格用藥數(shù)量單價(jià)藥品總費(fèi)用用藥調(diào)整意見責(zé)任醫(yī)師或執(zhí)業(yè)藥師簽字123456789101112131415市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外購藥品備案表姓名性別年齡社會(huì)保障號(hào)參保單位身份證號(hào)聯(lián)系電話診斷病種外購藥品藥品名稱（通用名+商用名）劑型每日用重購買總量處方醫(yī)師申請(qǐng)意見科主任意見定點(diǎn)醫(yī)院意見醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案意見藥劑科意見（簽字）： 醫(yī)保科（簽章）：年月口（蓋章） 年月口（蓋章）年月日（蓋章）

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