痛風診療的解讀2013年12月什么是痛風？尿酸鹽晶體在關節內沉著誘發的關節炎癥，以關節劇痛為特征，伴軟組織尿酸鹽沉積。什么是高尿酸血癥？痛風的前期——尿酸生成過多或腎臟尿酸排泄障礙所致的血尿酸增高。高尿酸血癥10%-15%痛風腎結石、腎功能衰竭高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素關節劇痛、軟組織尿酸鹽沉積高尿酸血癥和痛風危害嚴重所遇困境：不典型痛風的診斷---困難治療現狀---不滿意1977年ACR有關痛風的診斷標準1.關節液中有特異性尿酸鹽結晶，或2.用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或3.具備以下12條（臨床、實驗室、X線表現）中6條（1）急性關節炎發作﹥1次（2）炎癥反應在1天內達高峰（3）單關節炎發作（4）可見關節發紅（5）第一跖趾關節疼痛或腫脹（6）單側第一跖趾關節受累（7）單側跗骨關節受累（8）可疑痛風石（9）高尿酸血癥（10）不對稱關節內腫脹（X線證實）（11）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）（12）關節炎發作時關節液微生物培養陰性痛風的診斷以下線索強烈提示痛風關節疼痛突然發作，夜間發作，局部炎癥特點明顯，1天內達到高峰第一跖趾關節受累如果早期使用，對秋水仙堿反應好痛風石高尿酸血癥痛風的鑒別診斷關節腔穿刺檢查，查找尿酸鹽結晶（偏振光顯微鏡檢查）不典型痛風的診斷超聲診斷目前治療狀況令人滿意嗎？？為什么部分患者嚴格飲食控制后仍無法避免痛風的反復發作？治療藥物的副作用令人堪憂：如別嘌醇所致的重癥藥疹；止痛藥所致的消化道出血和腎功能損害等。臨床針對痛風石，我們仍束手無策。需要全民降尿酸嗎？降尿酸藥物的合理選擇高尿酸血癥的治療問題臨床痛風診治面臨的挑戰目前將尿酸藥物分為兩大類：抑制尿酸生成的藥物（別嘌醇）促進尿酸排泄藥（立加利仙）降尿酸藥物的選擇降尿酸藥作用機制尿酸生成過多尿酸排泄障礙比較別嘌醇立加利仙作用機制抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成減少尿酸在腎小管重吸收，促進尿酸在腎小管排泌價格低廉較高對腎臟的毒性作用較輕，可用于腎功能不全的患者有一定腎毒性；不適合尿路結石的患者國外使用情況首選的降尿酸藥歐美國家禁止使用皮膚不良反應黃種人中出現嚴重皮疹，病死率高較少出現皮膚不良反應中國使用情況“望而生畏”、“初生牛犢”、“無知而無畏”首選藥物降尿酸藥物的選擇重者重癥多形紅斑型（SJS）大皰性表皮壞死松解型（TEN）剝脫性皮炎型

別嘌醇引起的皮疹服用別嘌醇患者中1.5%－2%發生病死率：SJS：5%－10％；TEN：30%－40％是導致的重癥藥疹的最重要原因潛伏期比較長老年患者因伴有不同程度的腎臟損害，因此該藥在體內代謝時間延長，易造成蓄積別嘌醇在體內代謝慢，有學者認為與遺傳有關的慢乙酰化的個體易造成藥物積蓄別嘌醇藥疹的特點別嘌醇皮疹發生與HLA－B*5801密切相關正常人群陽性率：15%服藥者發生皮疹者100％陽性服藥者無皮損者其陽性率與正常人群相當皮疹發生機制ULORICFebuxostat非布索坦（非布司他，febuxostat）非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑2009獲得FDA批準，治療痛風和高尿酸血癥FDA批準的劑量40mg－80mg/d降尿酸作用（SUA6.0mg/dl)與別嘌醇相當或略優主要經過肝臟代謝，3%經腎臟排泄，腎功能異常者不需要減量非布索坦高尿酸的定義血尿酸的測定男性血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45μmol/L），女性約為2.5-6.0mg/dl，絕經期后接近男性人體生理條件下，血中至少98%的尿酸以鈉鹽的形式存在。MSU的溶解度約為6.4mg/dl，另有4%—5%的MSU與血漿蛋白可逆性結合不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為7mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥高尿酸血癥是痛風的主要病理基礎，應該積極地進行降尿酸治療高尿酸血癥不僅會導致痛風的發生，亦可累及人體多個系統，是心血管不良事件的獨立危險因素高尿酸血癥可以引起腎臟的損害“左”派意見只有10%高尿酸血癥患者轉變為痛風“全民降尿酸”給社會帶來沉重的經濟負擔因為服藥者增多可能引起的藥物不良反應危害更大“右”派意見HUA治療目標值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規檢測血尿酸，盡早發現無癥狀HUA所有無癥狀HUA患者均需進行治療性生活方式改變；盡可能避免應用使血尿酸升高的藥物無癥狀HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素中國專家共識2012版ACR痛風、高尿酸血癥診治指南評析第一部分降尿酸治療慢性痛風石性痛風第二部分鎮痛治療抗炎治療痛風性關節炎發作的抗炎藥物預防兩個部分因為缺乏RCT證據，不涉及無癥狀性高尿酸血癥的處理高尿酸血癥定義：血尿酸>6.8mg/dl，或者血尿酸>7.0mg/dl如果單一的黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）在增加到適當劑量后仍不能達標，可以聯合使用一個促尿酸排泄藥物（uricosuric）。促尿酸排泄藥物指美國市場可得的：丙磺舒、非諾貝特（off-lable）、氯沙坦（off-lable），但不包括苯磺唑酮和苯溴馬隆。促排藥物對于嚴重的痛風患者，如果對ULT耐藥，或者不能耐受，可以使用尿酸酶（Pegloticase，普瑞凱希）治療。痛風病人中，為了預防心血管疾病危害而服用小劑量阿斯匹林者，不要求停止服用，認為是可以忽視的。尿酸酶和合并用藥在痛風急性發作期，如果已經開始使用抗炎藥物，可以開始降尿酸治療。在調整降尿酸藥物過程中每2-5周測定一定尿酸。在達標后（尿酸6mg/dl），也要每6個月測定一次。監測可以反應病人的依從性。對所有痛風患者降尿酸目標是低于6mg/dl，但是對于有痛風石的患者，應該降至5mg/dl以下。尿酸監測如果采用單藥治療，丙磺舒是該類藥物的首選。在CCr<50ml/min時，不推薦用丙磺舒來進行單藥治療。非諾貝特、氯沙坦具有治療性降尿酸作用。有尿路結石病史者，禁用促尿酸排泄藥作為單藥治療。在使用促排藥物前，應該測定尿尿酸水平，在治療過程中也應該隨訪。在治療中在保證足量水份攝入外，堿化尿液，監測尿PH值。促尿酸排泄藥物當ULT無效或者不能耐受時，嚴重病例可以采用尿酸酶（普瑞凱希）治療。不作為一線治療藥物。該藥“用藥療程多長？”目前缺乏共識。尿酸酶一般措施（C級證據）肥胖者減肥，爭取正常的BMI健康飲食運動戒煙保證充足的水份痛風患者非藥物治療飲食控制禁食少食多食高嘌呤內臟：胰腺、肝臟、腎臟（B級）牛、羊、豬肉高嘌呤海鮮：沙丁魚、貝類（B級）低脂或者脫脂奶制品（B級）高果糖、玉米糖漿調味的蘇打水、其他飲料或食物（C級）天然甜味的果汁

糖、甜飲料、甜點（C級）

蔬菜（C級）

過度飲酒（男性每天2份，女性每天1份）（B級）

任意量的酒（病情進展，控制不佳，反復發作者）（C級）

飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B級）當開始使用降尿酸藥物治療時，應該預防性使用抗炎藥物，如果有疾病活動征像或者尿酸水平未達標，應該繼續用藥對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX－2抑制劑，可使用依托考昔。如使用塞來昔布，應該使用大劑量，且風險－收益還不確定急性痛風的處理口服秋水仙堿是預防痛風發作的一線治療藥物。小劑量NSAIDs也是預防痛風發作的一線治療藥物。秋水仙堿應該在痛風發作36小時內開始使用。急性痛風的處理秋水仙堿劑量（1.2mg片劑）開始負荷劑量1.2mg1hr后0.6mg12小時后