患者對責任護士中意度調查表尊重的患者同志:您好！為了解責任護士：對您的護理服務是否到位，我們設計了該調查表，請根據您的感受，在相應項目上打J,以幫助我們及時發覺不足，更好的改進工作。序號內容分值5311您入院時，是否向您介紹了病區環境及住院制度（入院須知、探視陪護制度）？介紹未介紹2您入院后，是否為您進行衛生處置（修剪指/趾甲、刮胡須、更換病員服等）？進行未進行3您是否知道您的護理級別？知道不知道4您知道您合適吃什么食品嗎？知道不知道5您對每天巡查病房，探問病情，是否中意？中意較中意不中意6當您生活不能完全自理時，是否能主動詢問您的需要和給予相應的幫助？能有時能不能7當您生活不能完全自理時，您對早晚間協助洗漱（洗臉、刷牙、梳頭、清洗會陰、洗腳等）是否中意？中意較中意不中意8當您生活不能完全自理時，您對協助進食、進水是否中意？中意較中意不中意9當您生活不能完全自理時，您對協助辦理大小便是否中意？中意較中意不中意

年月日10當您臥床不能自行更換臥位時，您對協助翻身拍背是否中意？中意較中意不中意11當您生活不能完全自理時，您對協助擦身、洗頭、更換衣褲、修剪指/趾甲、刮胡須等是否中意？中意較中意不中意12您是否明白目前所用藥物的名稱和用藥注意事項？明白較明白不明白13您對向您講授有關檢查（手術）的注意事項是否知道？知道較知道不知道14您對向您講授的康復和健康指導相干知識是否知道？知道較知道不知道15能否常常與您交談？常常交談有時交談不交談16在進行每項護理操作前，是否向您做說明工作？說明有時說明不說明17對您進行暴露性操作（備皮、導尿、灌腸）時，是否遮擋？遮擋有時遮擋不遮擋18您對責任護士的操作技術是否中意？中意較中意不中意19您對責任護士的服務態度是否中意？中意較中意不中意20當您遇到問題時，能否得到及時解決？及時較及時不及時您的意見和建議：科室:總分:中意度:示范病區住院患者中意度調查表尊重的患者同志:您好！為您提供優質的護理服務是我們的主旨，為了幫助我們及時發覺不足，更好的改進工作。我們設計了該調查表，請您照實填寫您的感受，（請在相應項目上打J）。序號內容分值5311您初入病房時，護士是否站立熱情接待？熱情較熱情不熱情2您入院時一，護士是否向您介紹了病區環境及住院制度（入院須知、探視陪護制度）？介紹未介紹3入院后，護士是否為您進行衛生處置（修剪指/趾甲、刮胡須、更換病員服等）？進行未進行4您是否知道您的責任護士？知道不知道5您是否知道科室的護士長？知道不知道6您知道您合適吃什么食品嗎？知道不知道7您是否知道您的護理級別？知道不知道8護士能否按分級護理要求定時巡查病房？能有時能不能9護士能否晨晚間為您整理床鋪？能有時能不整理10當您生活不能完全自理時，護士是否能主動詢問您的需要和給予相應的幫助？能有時能不能11當您生活不能完全自理時，您對護士協助生活辦理（刷牙、洗臉、刮胡須、梳頭、洗頭、擦身、洗手、洗腳、會陰清洗、修剪指/趾甲、大小便、更換衣中意較中意不中意

褲、進食進水、翻身拍背等）是否中意？12您對護士向您講授所用藥物的名稱和注意事項是否知道？知道較知道不知道13您對護士向您講授有關檢查（手術）的注意事項是否知道？知道較知道不知道14您對護士向您講授的康復和健康指導相干知識是否知道？知道較知道不知道15您對護士的外表、儀容是否中意？中意較中意不中意16您對護士的服務態度是否中意？中意較中意不中意17您對護士的操作技術是否中意？中意較中意不中意18當您遇到問題告知護士時，能否得到及時解決？及時較及時不及時19病房是否整潔