關(guān)于心臟驟停與心臟性猝死第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日終末事件開始：從心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化，到導(dǎo)致心臟驟停開始，持續(xù)約1小時(shí)以內(nèi)。心臟驟停：心臟射血功能突然終止，意識(shí)喪失。生物學(xué)死亡：心臟驟停至生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性質(zhì)及復(fù)蘇開始時(shí)間。心臟驟停是指心臟射血功能突然終止，導(dǎo)致腦血流突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)喪失，立即干預(yù)或可逆轉(zhuǎn)。第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日【心臟驟停的病因和病理生理】

一.病因：嬰幼兒—呼吸道感染為主。青年人---心肌病為主。老年人---冠心病及腦猝中為主。（一）.心血管病變第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病81％心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見病理改變?yōu)閺V泛多支血管病變。急性冠脈血栓形成，作為猝死的促發(fā)因子在急性心梗中起作用。急性心梗或急性缺血引起心臟驟停多為室顫。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日2.急性心肌炎常發(fā)生完全性房室阻滯---心室停頓，發(fā)生室速---室顫3.其它：心臟瓣膜病—主動(dòng)脈瓣狹窄大動(dòng)脈瘤破裂肥厚梗阻型心肌病先心病急性肺源性心臟病心房粘液瘤長(zhǎng)Q-T間期綜合征心跳驟停多發(fā)生在嚴(yán)重心律失常基礎(chǔ)上。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）．呼吸系統(tǒng)疾病：阻塞性肺疾患、大面積肺栓塞、窒息。（三）.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：主要為顱內(nèi)出血。（四）.嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重高鉀血癥---心室內(nèi)阻滯，并抑制心肌自律性—心臟驟停。嚴(yán)重低鉀血癥—多源室早、短陣室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室撲、室顫。嚴(yán)重酸中毒+高血鉀---心臟驟停。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（五）.藥物中毒和過(guò)敏

銻劑、氯化奎林、洋地黃、奎尼丁可致嚴(yán)重心律失常—心臟驟停，尤其伴低血鉀時(shí)。青霉素、鏈霉素---過(guò)敏性休克---心臟驟停。（六）.電擊、溺水。觸電早期—先室顫后心室靜止。溺水---室顫。（七）.某些診斷性操作或介入治療。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（八）.麻醉和手術(shù)中的意外。麻醉意外：呼吸道管理不善；硬膜外麻誤入蛛網(wǎng)膜下腔；全麻劑量過(guò)大；靜脈內(nèi)麻藥注射過(guò)快過(guò)多；肌松劑使用不當(dāng)；低溫麻醉降溫過(guò)低。手術(shù)意外：胸腔，尤其心血管手術(shù)，肺門機(jī)械剌激及內(nèi)臟牽拉。（九）.其它：急性胰腺炎、急性顱腦創(chuàng)傷。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日二．心臟驟停危險(xiǎn)因素：（一）.冠心病1.左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，EF<30％，為冠心病猝死強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。2.心梗存活者頻發(fā)與復(fù)雜的室性期前收縮、預(yù)示猝死危險(xiǎn)。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

（二）.心律失常室上性早搏不增加猝死的危險(xiǎn)性。有室性早搏者的猝死率為無(wú)室早的2-4倍。但起搏于左室、室性并行心律、RONT現(xiàn)象的頻發(fā)多源性室早伴短陣室速的室早猝死的危險(xiǎn)性更大。（三）.心室增大左室肥大是眾多心臟性猝死中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可能是潛在性致死性心律失常的電生理機(jī)制。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日二.心臟驟停的類型：

根據(jù)心電圖表現(xiàn)，心臟驟停可分為三種類型。（一）.心室顫動(dòng)（或撲動(dòng)）最常見。心室撲動(dòng)：EKG為均齊的連續(xù)大波動(dòng)、QRS波與ST-T無(wú)法辯認(rèn)，頻率>250次/分。

心室顫動(dòng)：EKG為QRS-T波完全消失，代之極不規(guī)則、大小形態(tài)各異顫動(dòng)波，頻率為150-400次/分，可表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)短陣發(fā)作。顫動(dòng)波輻高，頻率快易復(fù)律。頻率慢、波輻小為心臟停頓前奏。第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）.心動(dòng)過(guò)緩與心臟停頓心動(dòng)過(guò)緩常見于：高血鉀；室率慢自主心律；高度或完全性房室阻滯；室率過(guò)慢的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心臟停頓時(shí)，無(wú)房室肌電活動(dòng)，心電圖上無(wú)房室除極波。心電圖呈一直線，多為終末期表現(xiàn)。第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（三）.無(wú)脈性電活動(dòng)

原發(fā)性：見于嚴(yán)重心臟終末期，急性心肌缺血，長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇后。

繼發(fā)性：見于大面積肺梗塞，急性人工瓣膜功能異常，心包積血等引起突然心臟靜脈回流中斷所致。心臟保留心電節(jié)律性，但喪失機(jī)械功能。心電圖出現(xiàn)寬、畸形、頻率緩慢QRS波。與細(xì)胞內(nèi)鈣代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、ATP耗竭有關(guān)。第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日【心臟驟停診斷】一.突然神志喪失；二.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；三.心音消失具備上述一、二點(diǎn)即可作出診斷，立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日【心肺復(fù)蘇】分兩階段---第一階段：緊急搶救為主，爭(zhēng)取心肺復(fù)蘇。第二階段：防治心臟驟停造成后果，實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日一.基本生命支持：旨在進(jìn)行有效的治療前，維持主要臟器的最低血供。一旦確診為心臟驟停，首先立即”拳擊復(fù)律”。（一）.A—蔬通呼吸道（二）B—人工呼吸（三）.C—人工循環(huán)：1.胸按壓

使整個(gè)胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用，改善全身血流量，有利于維持重要器官的灌注。有效胸按壓僅使心臟指數(shù)接近正常低限40％。必須設(shè)法迅速恢復(fù)有效的自主心律。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日二.進(jìn)一步生命維持（一）.氣管插管：是建立人工通氣最好方法，以人工氣囊或呼吸機(jī)輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。（二）.建立靜脈通道：使用復(fù)蘇藥物。（三）.恢復(fù)有效自主心律，是復(fù)蘇成功關(guān)鍵。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)確定心跳驟停電生理機(jī)制，采取不同手段。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（1）.心室顫動(dòng)①體外直流電復(fù)律：是目前消除室顫及恢復(fù)有效自主心律最為可靠的有效方法。原理：用較高能量的電流通過(guò)心臟、使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，重建竇性心律。室顫波輻高，頻率快，易成功。室顫波輻低，頻率慢者，先用腎上腺素，使波輻較高，頻率增快時(shí)再行電除顫。②藥物復(fù)律常用藥物利多卡因、溴芐胺。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（2）.緩慢心律失常及心臟停頓。①房室阻滯及竇房阻滯所致短暫心室停頓者，緊急臨時(shí)心臟起搏治療，常有效。②臨終期持續(xù)心室停頓心臟起搏難以湊效。③藥物：腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素等藥。④病因處理（如缺氧、高血鉀、酸中毒、藥物過(guò)量等）。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（3）無(wú)脈性電活動(dòng)注意針對(duì)病因，如張力性氣胸、急性心包壓塞…等，可用腎上腺素及可托品。（4）.碳酸氫鈉的應(yīng)用保持充分通氣，心跳驟停>10分鐘，可補(bǔ)充碳酸氫鈉1mmol/kg，在復(fù)蘇過(guò)程中，每10-15分鐘用半量。過(guò)量引起堿中毒，高鈉血癥和高滲狀態(tài)。要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血PH值，氧分壓及CO2分壓（表1、2、3）。（5）心肺復(fù)蘇不常規(guī)應(yīng)用鈣劑。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日表1.心室顫動(dòng)與無(wú)脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟基本生命支持措施持續(xù)心肺復(fù)蘇直至施行除顫心電圖示室顫/室速

持續(xù)性室顫/室速，按需要除顫至3次（200J，200-300J，360J）3次除顫后，重新檢查心率

恢復(fù)自主心率無(wú)脈搏性電活動(dòng)心搏停頓

持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速檢查生命體癥氣道與呼吸維持藥物治療（血壓、心率、心律）持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道見表3見表2第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用除顫360J，30-60S以內(nèi)藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速每次用藥30-60s后，除顫360J第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日表2心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩處理步驟持續(xù)心肺復(fù)蘇建立靜脈通道立即氣管插管心電圖多于1個(gè)導(dǎo)聯(lián)心搏停頓針對(duì)病因給予治療缺氧低鉀血癥藥物過(guò)量高鉀血癥酸中毒低溫考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用阿托品1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用至總量0.04mg/kg第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

表3無(wú)脈搏性電活動(dòng)處理步驟

持續(xù)心肺復(fù)蘇.建立靜脈通道立即氣管插管.檢測(cè)血流（用多普勒超聲方法）針對(duì)病因處理低血容量（擴(kuò)容）.藥物過(guò)量,如三環(huán)類抗缺氧（改善通氣）抑郁藥、洋地黃、β受心臟壓塞（心包穿孔引流）體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等張引性氣胸（針刺減壓）.酸中毒低溫.廣泛性急性心肌梗死大面積肺梗死（手術(shù)、溶栓）腎上腺1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，阿托品1mg靜脈注入，每3-5min重復(fù)直至總量0.04mg/kg第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日【復(fù)蘇后處理】

心肺復(fù)蘇成功后，送入監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)監(jiān)測(cè)48-72小時(shí)。對(duì)導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)病給予適當(dāng)治療。復(fù)蘇后處理原則和措施：維持有效循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心跳驟停。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染。對(duì)所有心肺復(fù)蘇后均適用。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日一.防治腦缺氧和腦水腫：腦復(fù)蘇（一）.降溫：宜盡早實(shí)施，以頭部降溫為主。頭部降溫使腦組織更快達(dá)到較低溫度。體溫下降至32℃時(shí)，腦代謝率降低50％，顱內(nèi)壓下降27％。

降溫深度以32℃-33℃（肛溫）為宜，維持到大腦皮層功能恢復(fù)，歷時(shí)2-5天。全身低溫療法對(duì)絕大多數(shù)心臟驟然停者是必要的。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日1.降溫時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：（1）.進(jìn)行體表降溫時(shí)，室溫控制25℃左右。（2）.低溫過(guò)程中，每1-2小時(shí)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸及尿量。（3）保持呼吸道通暢，充分供氧。（4）.體溫保持在所規(guī)定范圍內(nèi)，盡可能保持恒定，切忌忽高忽低。可并用冬眠藥物（異丙嗪，氯丙嗪）。（5）.注意肺部感染。尤其氣管切開后。（6）.注意低血糖反應(yīng)，每日給予足夠量的葡萄糖。（7）.注意溶血反應(yīng)。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日2．病情穩(wěn)定，大腦皮層機(jī)能開始恢復(fù)后則可進(jìn)行復(fù)溫。復(fù)溫要求：逐漸復(fù)溫，以免出現(xiàn)反跳。人工冬眠者，逐漸停用冬眠藥物，而后自上而下去掉冰袋。未進(jìn)行人工眠者，可直接自上而下去掉冰袋。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)溫注意：①?gòu)?fù)溫速度不宜過(guò)速，以每24小時(shí)體溫升高1-2℃為宜。②若體溫不升時(shí)，可先加綿被蓋之，或每5-15分鐘肌注阿托品，直至體溫升到滿意為止。③復(fù)溫后可有多尿期，注意水電解質(zhì)平衡。

特別鉀丟失。每日應(yīng)補(bǔ)3-6克。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）.脫水療法是減輕腦水腫、縮小腦體積最直接而有效措施。對(duì)心肺復(fù)蘇成功至關(guān)重要。循環(huán)驟停后，腦水腫于數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，2-天達(dá)高峰，5天后逐漸減輕或消失。由于循環(huán)驟停所致腦水腫，脫水劑以甘露醇、山梨醇為主，輔以速尿加強(qiáng)脫水作用。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

脫水劑應(yīng)用必須迅速，心跳復(fù)跳后立即開始，最初1-2天脫水劑量要大，間隔時(shí)間短。每4-6小時(shí)脫水一次，以后間隔延長(zhǎng)，每日2-3次，維持5-7天。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

第一個(gè)24小時(shí)尿量比輸入量多1000-1500ml、第二天后根據(jù)神志恢復(fù)情況和尿量調(diào)整輸液量。以葡萄糖為主，生理鹽水≯500ml，每天可滴注低右500ml，液量略少于尿量。每日1000ml尿量補(bǔ)充10％Kcl20ml。每日送檢K、Na、和Co2Cp。每日送檢K、Na、Cl及Co2cP。應(yīng)用脫水療法時(shí)，收縮壓應(yīng)維持≮80mmHg,血球壓積≯50-55％。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（三）.腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)腦缺氧所致腦水腫具有良好療效。可減少毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，增加腎血流，有助于利尿。用地塞米松5-10mg靜注每日2-4次，短期使用。（四）.冬眠藥物的應(yīng)用目的：控制缺氧性腦損害所引起肢體抽搐及消除降溫過(guò)程中的寒顫反應(yīng)。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日（五）.高壓氧治療：

有利于腦功能恢復(fù)，復(fù)蘇早期及時(shí)應(yīng)用。（六）.促進(jìn)腦組織代謝藥物：ATP、

CO-A、維生素、r-氨酪酸等。納絡(luò)酮對(duì)大腦有保護(hù)作用。第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日二.防治急性腎衰竭維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用腎毒性藥物。留置尿管、記尿量進(jìn)行密切觀察，每小時(shí)尿量<30ML，非血容量不足所致。用速尿仍無(wú)尿或少尿，提示腎功衰竭。按急性腎衰處理。第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日三.維持有效循環(huán)包括心律失常，低心排出量和休克處理1.心律失常處理：復(fù)蘇后常出現(xiàn)各種類型輕重不一的心律失常，認(rèn)真對(duì)待，否則可引起心臟再度停跳。處理應(yīng)針對(duì)病因。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日2.低心排出量與休克①檢查有否低血壓原先因素：心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、容量不足、心功能不全等，針對(duì)病因。②測(cè)中心靜脈壓，調(diào)整輸液量。③合理使用血管活性物質(zhì)，常用有：多巴胺、阿拉明。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日四.維持呼吸功能（一）.促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)

正確使用機(jī)械通氣，保證有效通氣量，避免通氣過(guò)度或不足。適量使用呼吸興奮劑。如山梗菜堿或可拉明。（二）.保持呼吸道暢通，積極防治肺部感染。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日【心臟驟停預(yù)后】

心臟驟停發(fā)生的不同臨床背景有其特殊的預(yù)后和治療意義一.院外心臟驟停電生理機(jī)制對(duì)心肺復(fù)蘇預(yù)后：初發(fā)為持續(xù)室速預(yù)后最好。初發(fā)為緩慢心律失常或心臟停頓預(yù)后最差。初發(fā)為室顫介于兩者之間。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日二.急性心肌梗死早期的原發(fā)性室顫（非血流動(dòng)力學(xué)異常引起）。及時(shí)除顫易于獲成功，復(fù)蘇后利多卡因靜滴，如無(wú)心律失常發(fā)生24小時(shí)可停藥。早期發(fā)生的室顫及室速不是長(zhǎng)期接受抗心律失常藥物治療的指征。