——中華人民共和國衛生行業標準——中華人民共和國衛生行業標準☆背景與意義☆標準條款解讀☆問題及對策內容：☆背景與意義內容：第一部分：背景及意義第一部分：背景及意義護理分級背景

1982年衛生部下發了衛醫字第10號《醫院工作制度》，其中在護理工作制度中做出了患者入院后，應根據病情決定護理分級：特級護理、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內容作了明確的規定。問題：1.劃分依據不夠充分，護理級別所涉及的內容不僅僅是患者病情程度的輕重，比如病人的自理程度、需要護士照護的程度以及病人的資源等等內容，在以“病人為中心”的整體護理模式下，僅以病情為依據確定護理級別顯得很不全面。2.收費的問題，事實上很多得到護士照護的病人，收費并沒有相一致，護理服務勞動價值體現不足。3.不能很好指導臨床合理配置護理人力的依據。護理分級背景1982年衛生部下發了衛醫字第102009年衛生部印發《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力，將患者的自理能力首次作為分級護理依據之一。使護理分級的確定依據更加完善。2009年衛生部印發國際資料20世紀50年代以來，以患者護理需要為依據提出了患者分類系統，根據患者每天所需的護理時數，量化護理活動并劃分護理級別，達到分析護理人力需求并以此指導護理人力配置的目的。國際資料20世紀50年代以來，以患者護理需要為依據提

根據患者病情輕重（分一、二、三、四級）和每項護理操作規程所需時間（經科學測算）計算出每班所需護士數。護士長根據各級護理人員職責、工作能力和患者的要求分配分管護士，有效地保證了分級護理質量的落實。美國：根據患者病情輕重（分一、二、三、四級）和每項護理操作

患者病情輕重程度為A\B\C三個度，同時根據患者的生活自由度分1~4級，由三個度四個級依次組合為12個類別，分別為A1~A4、B1~B4、C1~C4。1級：禁止自己活動或完全不能活動，基本生活行為完全需要幫助。2級：允許床上活動且自己有床上活動的能力等。日本：患者病情輕重程度為A\B\C三個度，同時根據患者的生我國護理標準專業的組織發展體系建立階段2012年，國家衛計委批準成立護理標準專業委員會，由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。負責組織制定（修訂）護理標準專業框架和體系，相關管理、服務行為、技術及評價的規范和標準，為我國護理標準的系統化制定和發展奠定基礎。制定我國護理標準專業的5年發展規劃，使我國護理標準的制定工作從國家層面逐步實現有方向、計劃。我國護理標準專業的組織發展體系建立階段2012年，國家衛計委我國護理標準專業的組織發展規范化發展階段2011年獲原衛生部批準立項的《護理分級》和《靜脈治療護理技術操作規范》，已于2013年由衛計委發布從2014年5月1日開始執行。2013年，由護理標委會提議的《壓瘡護理》和《疼痛評估》兩項標準獲批，正在起草中。2014年，由護理標委會提議的《護理記錄書寫規范》獲批。我國護理標準專業的組織發展規范化發展階段2011年獲原衛生部意義：對護理專業發展的促進☆是護理專業發展的重要技術基礎（沒有護理管理、技術和服務標準，也就談不上質量）☆是進行護理服務和評價與改善護理服務結果的準則☆是加強護理管理的技術依托☆是出現護理質量糾紛時重要的仲裁依據意義：對護理專業發展的促進☆是護理專業發展的重要技術基礎第二部分：護理分級標準條款解讀第二部分：護理分級標準條款解讀本標準規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。本標準適用于各級綜合醫院。其他類別醫療機構可參照執行。1、范圍解釋1）各級綜合醫院----包括了一、二、三級綜合醫院。2）其他類別醫療機構----包括各專科醫院（在無?？漆t院護理分級標準前參照執行。類同綜合醫院中的婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分機構收治的老人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質或老人實際狀況參照執行。本標準規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。1、2.1護理分級

nursingclassification

患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。2、術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）解釋：1）“和”

即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”

即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理2.1護理分級nursingclassificati2.2自理能力

在日常生活中個體照料自己的行為能力。解釋：1）強調的是自我照護2）“生存環境”：疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術72小時內的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存?！搬t院”為住院患者特定環境：如“失明”患者待甲狀腺手術，長期以來在家中熟悉的環境中能自理的日常生活活動現因環境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協助下適應生存環境有一定困難。2.4Barthel指數（BI）

對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100分。2.3日常生活活動（ADL）

人們為了維持生存及適應生存環境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。2.2自理能力解釋：1）強調的是自我照護2.4Ba3、護理分級解釋：此級別與原護理級別相同，共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。3.1護理級別依據患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。3、護理分級解釋：3.1護理級別3.2分級方法3.2.1患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。解釋：1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。2）“應”—應該，必須做出的確定，并在醫囑中呈現。3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據患者實際情況視其為“病情趨向穩定的病重或病情穩定、康復者”。3.2分級方法解釋：3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級解釋：“動態調整”1）前提是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調整，體現“動態”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別如：消化道大量出血患者，經對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時如：乳房腫塊擇期手術患者入院時——手術后3.2.4臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級3.2.3根據病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等3.3分級依據解釋：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監護）來確定對護理級別的需求維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：3.3分級依據解釋：維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患案例分析--第一階段□患者劉**男69歲入院日期2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時【現病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現心前區疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在II、III、aVF導聯輕度抬高，在V5-V6輕度壓低），心肌酶譜結果顯示明顯增高，經急診緊急對癥處理疼痛無明顯好轉進一步診治而收至心臟監護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”□醫囑：病危；繼續給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監護等治療。病歷記載密切觀察病情、監測隨時可能因病情加劇而導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩定等案例分析--第一階段□患者劉**男69歲日常生活活動（ADL）評估姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表（BI）日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-9進食完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助00修飾完全獨立5需部分幫助00穿衣完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制1010偶爾失控5完全失控0控制小便可控制1010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00床椅轉移完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00總分20自理能力等級重度依賴（≤40分）√中度依賴（41-60分）輕度依賴（61-99分）無需依賴（100分）病情等級病危/搶救√病重/病情不穩病情穩定/康復期護理分級特級護理√一級護理二級護理三級護理根據患者病情1）“病危”2）隨時突變3）急救治療及監護護理級別：“特級護理”自理能力“重度依賴”符合特級標準中a)b)條款日常生活活動（ADL）評估姓名3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級：維持生命、隨時搶救，危重、隨時變化并進行監護，大或復雜、嚴重的患者），此條款關鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉歸平穩，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求3）d）在無病情影響情況下，自理能力等級重度依賴成為確定護理級別依據病情趨向穩定的重癥患者；病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：解釋：病情案例分析--第二階段□2014-5-9當日下午16:30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監護室。繼續監護及擴血管、抗血小板等治療?！?014-5-11入院第三天（術后第二天）該患者在嚴密的監測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發房性早搏II、III、aVF導聯S-T段較前下降但未回復至基線，血清酶檢測降至正常。醫囑停“病危”案例分析--第二階段□2014-5-9當日下午16:30，在日常生活活動（ADL）評估姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表（BI）日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-95-11進食完全獨立10需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助000修飾完全獨立5需部分幫助000穿衣完全獨立1010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制1010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制101010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助55需極大幫助00床椅轉移完全獨立15需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴000上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助000總分2045自理能力等級重度依賴（≤40分）√中度依賴（41-60分）√輕度依賴（61-99分）無需依賴（100分）病情等級病危/搶救√病重/病情不穩√病情穩定/康復期護理分級特級護理√一級護理√二級護理三級護理綜合病人狀況1）已脫離急救狀態的重癥患者2）相關診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能3）急救治療及監護級別調整“I級護理”符合“一級”標準a）趨向穩定的重癥患者b）隨時可能發生病情變化的患者日常生活活動（ADL）評估姓名3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態（一級：趨于穩定的重癥；病情不穩隨時變化）2）此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續發熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續”繼一級后病情轉歸的程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）明確了在患者病情好轉前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據5）在無病情影響狀況下c）自理能力中度依賴作為定級依據病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：解釋：病情案例分析--第三階段□2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監護顯BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）□醫囑：患者轉出監護室至普通病房繼續治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態變化，同時醫生也向患者家屬交代病情：“近期內患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發心律失常、泵衰竭等風險。案例分析--第三階段□2014-5-14入院第6天，患者無胸日常生活活動（ADL）評估姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表（BI）日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-95-115-15進食完全獨立1010需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助0000修飾完全獨立55需部分幫助000穿衣完全獨立101010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制101010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制10101010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助555需極大幫助00床椅轉移完全獨立1515需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴000上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0000總分204575自理能力等級重度依賴（≤40分）√中度依賴（41-60分）√輕度依賴（61-99分）√無需依賴（100分）病情等級病危/搶救√病重/病情不穩√病情穩定/康復期√護理分級特級護理√一級護理√二級護理√三級護理綜合患者情況1）趨向穩定但部分疾病指標尚未完全正常需繼續觀察2）因疾病性質不易過度活動及勞累需繼續休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”符合二級標準a）病情穩定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴日常生活活動（ADL）評估姓名3.3.4病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩定、康復”2）“且”—“同時”或“包括”，即在明確病情穩定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者——盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕?.3.4病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需自理能力分級根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級4.2分級

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。4.1分級依據

采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級自理能力分級根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、4.實施要求

2.實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術患者在術前都需要提供心理支持、術前相關訓練、指導；術后需要提供基礎、?？谱o理、營養及飲食指導、康復功能鍛煉等等如：如二位不同年齡段的乳房腫瘤術患者。同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產生的疾病轉歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護理問題就不同解釋：1.依據《護士條例》參照《護理分級標準》，根據醫生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施對患者有針對性的護理5.1臨床護士應根據護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務實施要求2.實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士解釋：1.護理分級間接地反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調配護理人力包括護士的數量、專業技能、應急能力及身體素質等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結構調配、完善績效考核等重要依據。2.逐步改變現狀，合理現有資源利用。5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士解釋：Barthel指數量表評定細則1）“合適”正常人進食時的餐具與過程不包括置管喂食、吸食2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）3）“合理時間”根據正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴【進食】指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食（在合理時間內獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人Barthel指數量表評定細則1）“合適”正常人進食時的餐具1）指在具備洗澡環境條件之下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協助某過程）【洗澡】5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助【修飾】包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助1）指在具備洗澡環境條件之下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦部分幫助--指某一環節中的協助，如大腦或神經、精神系統疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）【穿衣】包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人部分幫助--指某一環節中的協助，如大腦或神經、精神系統疾病后“失控”1、排除嬰幼兒2、完全失控：常見因神經傳導受阻或神經功能受損導致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識控制失去作用，排便失控3、偶爾失控多見年齡、性別對生理功能影響如：老年女性因壓力改變時排尿失控【大/小便控制】10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控【如廁】包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人“失控”【大/小便控制】【如廁】包括擦凈、整理衣褲、沖水等過“轉移”指患者從病床上到坐椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下全過程【床椅轉移】15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人“轉移”指患者從病床上到坐椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、“長度”（相當于40張床位的病區走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度【平地行走】15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分：完全依賴他人【上下樓梯】10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人“長度”（相當于40張床位的病區走廊長度）從患者活動耐受度描第三部分：問題與對策第三部分：問題與對策問題一護理級別由誰來制定？曾經對上海市二級以上醫院調查結果□目前你院護理級別由誰確定

·醫生確定占76%·護士確定占4%·醫生和護士共同確定占20%

依據2009年《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》中規定可以是醫師，也可以是護士。問題一護理級別由誰來制定？曾經對上海市二級以上醫院調查結建議：參照國家醫院管理工作制度等相關文件規定：在醫護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供對患者的自理能力評估結果由醫生綜合病情決定或更改護理級別）☆由醫生決定：

·醫生更多的從病情角度考慮，缺乏對自理能力的評估

·部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫囑，致使臨床護理現實與級別難以吻合☆由護士決定：

·由于護理專業的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患建議：參照國家醫院管理工作制度等相關文件規定：在醫護合作的原問題二如何使用Barthel指數量表評定細則？建議：a）當患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€隨時可發生變化時，包括大手術后1-3日內的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時，處于這種疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略，可以直接顯示自理能力等級。事實上在特級護理、一級護理分級的標準中（除一級護理“d”條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。1、結合臨床實際學習理解細則項目2、避免機械的使用評估表問題二如何使用Barthel指數量表評定細則？建議：b）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術后無明顯活動功能影響的、即將出院患者，基本上也可以忽略自理能力評估的過程，并可直接顯示自理能力等級d）病情穩定的患者，其自理能力評估是患者護理分級的重要依據（如：一級標準“d”條款--自理能力重度依賴的患者；二級標準“c”條款--病情穩定或康復期自理能力中度依賴的患者）c）當患者病情趨向穩定仍需觀察時，級別調整需要謹慎，并需要避免患者主觀活動意愿及自我感覺與疾病本身對活動限制之間存在差異，應客觀評估患者的自理能力b）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術后無明問題三如何具體實施醫護共同制定護理級別？對策：1、醫生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況2、過渡期間做好醫護間的溝通協調，即醫生在制定或調整患者護理級別醫囑前不僅重點考慮患者病情，同時應參考護士對患者自理能力評估的等級3、護理人員應及時做好對患者的自理能力評估及患者變化時的動態評估并主動與醫生做好溝通問題三如何具體實施醫護共同制定護理級別？對策：操作流程歸納1、護士通過對入院患者自理能力評估→能力分值及等級→醫囑產生病情等級→兩者綜合→確定護理級別2、當患者的情況發生變化時重新進行自理能力評估并循環上述程序→動態調整級別操作流程歸納1、護士通過對入院患者自理能力評估→能力分值及等問題四如何將分級護理落實到位？建議：熟練掌握護理分級的依據及護理要點（培訓）護士熟知病人病情及匯報病例模板（考核）科室自行制定相關制度、流程和模板等（頭腦風暴）加強醫護患溝通逐步優化護患配比問題四如何將分級護理落實到位？建議：如何理解標準的內容？以病人為中心用合適的人力提供服務護理級別與護士人力資源配置護理級別程度--護理工作量--護士人力配置護理級別需要程度--護理照護的難易程度--護士配置能級結構--隔離搭配護理人力崗位培訓提供以病人為中心的護理如何理解標準的內容？以病人為中心用合適的人力提供服務本標準解決的主要問題：重點補充了自理能力分級的技術依據工具：用測量日常生活活動能力（ADL)的barthes指數得分，確定自理能力等級,將病情和自理能力共同作為判斷病人護理級別的依據實施過程中需要根據每個病人的具體情況，提供個性化護理！體現護理人員的評估和判斷能力、護理人員觀念的轉變、責任與專業擔當！本標準解決的主要問題：重點補充了自理能力分級的技術依據工具：結束語：用保證病人安全的態度去審視和理解《標準》用護理的專業能力去落實《標準》用實踐的成果去修改和完善《標準》結束語：用保證病人安全的態度去審視和理解《標準》謝謝聆聽！謝謝聆聽！——中華人民共和國衛生行業標準——中華人民共和國衛生行業標準☆背景與意義☆標準條款解讀☆問題及對策內容：☆背景與意義內容：第一部分：背景及意義第一部分：背景及意義護理分級背景

1982年衛生部下發了衛醫字第10號《醫院工作制度》，其中在護理工作制度中做出了患者入院后，應根據病情決定護理分級：特級護理、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內容作了明確的規定。問題：1.劃分依據不夠充分，護理級別所涉及的內容不僅僅是患者病情程度的輕重，比如病人的自理程度、需要護士照護的程度以及病人的資源等等內容，在以“病人為中心”的整體護理模式下，僅以病情為依據確定護理級別顯得很不全面。2.收費的問題，事實上很多得到護士照護的病人，收費并沒有相一致，護理服務勞動價值體現不足。3.不能很好指導臨床合理配置護理人力的依據。護理分級背景1982年衛生部下發了衛醫字第102009年衛生部印發《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力，將患者的自理能力首次作為分級護理依據之一。使護理分級的確定依據更加完善。2009年衛生部印發國際資料20世紀50年代以來，以患者護理需要為依據提出了患者分類系統，根據患者每天所需的護理時數，量化護理活動并劃分護理級別，達到分析護理人力需求并以此指導護理人力配置的目的。國際資料20世紀50年代以來，以患者護理需要為依據提

根據患者病情輕重（分一、二、三、四級）和每項護理操作規程所需時間（經科學測算）計算出每班所需護士數。護士長根據各級護理人員職責、工作能力和患者的要求分配分管護士，有效地保證了分級護理質量的落實。美國：根據患者病情輕重（分一、二、三、四級）和每項護理操作

患者病情輕重程度為A\B\C三個度，同時根據患者的生活自由度分1~4級，由三個度四個級依次組合為12個類別，分別為A1~A4、B1~B4、C1~C4。1級：禁止自己活動或完全不能活動，基本生活行為完全需要幫助。2級：允許床上活動且自己有床上活動的能力等。日本：患者病情輕重程度為A\B\C三個度，同時根據患者的生我國護理標準專業的組織發展體系建立階段2012年，國家衛計委批準成立護理標準專業委員會，由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。負責組織制定（修訂）護理標準專業框架和體系，相關管理、服務行為、技術及評價的規范和標準，為我國護理標準的系統化制定和發展奠定基礎。制定我國護理標準專業的5年發展規劃，使我國護理標準的制定工作從國家層面逐步實現有方向、計劃。我國護理標準專業的組織發展體系建立階段2012年，國家衛計委我國護理標準專業的組織發展規范化發展階段2011年獲原衛生部批準立項的《護理分級》和《靜脈治療護理技術操作規范》，已于2013年由衛計委發布從2014年5月1日開始執行。2013年，由護理標委會提議的《壓瘡護理》和《疼痛評估》兩項標準獲批，正在起草中。2014年，由護理標委會提議的《護理記錄書寫規范》獲批。我國護理標準專業的組織發展規范化發展階段2011年獲原衛生部意義：對護理專業發展的促進☆是護理專業發展的重要技術基礎（沒有護理管理、技術和服務標準，也就談不上質量）☆是進行護理服務和評價與改善護理服務結果的準則☆是加強護理管理的技術依托☆是出現護理質量糾紛時重要的仲裁依據意義：對護理專業發展的促進☆是護理專業發展的重要技術基礎第二部分：護理分級標準條款解讀第二部分：護理分級標準條款解讀本標準規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。本標準適用于各級綜合醫院。其他類別醫療機構可參照執行。1、范圍解釋1）各級綜合醫院----包括了一、二、三級綜合醫院。2）其他類別醫療機構----包括各專科醫院（在無專科醫院護理分級標準前參照執行。類同綜合醫院中的婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分機構收治的老人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質或老人實際狀況參照執行。本標準規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。1、2.1護理分級

nursingclassification

患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。2、術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）解釋：1）“和”

即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”

即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理2.1護理分級nursingclassificati2.2自理能力

在日常生活中個體照料自己的行為能力。解釋：1）強調的是自我照護2）“生存環境”：疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術72小時內的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存?！搬t院”為住院患者特定環境：如“失明”患者待甲狀腺手術，長期以來在家中熟悉的環境中能自理的日常生活活動現因環境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協助下適應生存環境有一定困難。2.4Barthel指數（BI）

對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100分。2.3日常生活活動（ADL）

人們為了維持生存及適應生存環境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。2.2自理能力解釋：1）強調的是自我照護2.4Ba3、護理分級解釋：此級別與原護理級別相同，共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。3.1護理級別依據患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。3、護理分級解釋：3.1護理級別3.2分級方法3.2.1患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。解釋：1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。2）“應”—應該，必須做出的確定，并在醫囑中呈現。3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據患者實際情況視其為“病情趨向穩定的病重或病情穩定、康復者”。3.2分級方法解釋：3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級解釋：“動態調整”1）前提是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調整，體現“動態”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別如：消化道大量出血患者，經對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時如：乳房腫塊擇期手術患者入院時——手術后3.2.4臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級3.2.3根據病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等3.3分級依據解釋：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監護）來確定對護理級別的需求維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：3.3分級依據解釋：維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患案例分析--第一階段□患者劉**男69歲入院日期2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時【現病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現心前區疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在II、III、aVF導聯輕度抬高，在V5-V6輕度壓低），心肌酶譜結果顯示明顯增高，經急診緊急對癥處理疼痛無明顯好轉進一步診治而收至心臟監護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”□醫囑：病危；繼續給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監護等治療。病歷記載密切觀察病情、監測隨時可能因病情加劇而導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩定等案例分析--第一階段□患者劉**男69歲日常生活活動（ADL）評估姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表（BI）日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-9進食完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助00修飾完全獨立5需部分幫助00穿衣完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制1010偶爾失控5完全失控0控制小便可控制1010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00床椅轉移完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助00總分20自理能力等級重度依賴（≤40分）√中度依賴（41-60分）輕度依賴（61-99分）無需依賴（100分）病情等級病危/搶救√病重/病情不穩病情穩定/康復期護理分級特級護理√一級護理二級護理三級護理根據患者病情1）“病危”2）隨時突變3）急救治療及監護護理級別：“特級護理”自理能力“重度依賴”符合特級標準中a)b)條款日常生活活動（ADL）評估姓名3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級：維持生命、隨時搶救，危重、隨時變化并進行監護，大或復雜、嚴重的患者），此條款關鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉歸平穩，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求3）d）在無病情影響情況下，自理能力等級重度依賴成為確定護理級別依據病情趨向穩定的重癥患者；病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：解釋：病情案例分析--第二階段□2014-5-9當日下午16:30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監護室。繼續監護及擴血管、抗血小板等治療。□2014-5-11入院第三天（術后第二天）該患者在嚴密的監測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發房性早搏II、III、aVF導聯S-T段較前下降但未回復至基線，血清酶檢測降至正常。醫囑?！安∥！卑咐治?-第二階段□2014-5-9當日下午16:30，在日常生活活動（ADL）評估姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表（BI）日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-95-11進食完全獨立10需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助000修飾完全獨立5需部分幫助000穿衣完全獨立1010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制1010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制101010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助55需極大幫助00床椅轉移完全獨立15需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴000上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助000總分2045自理能力等級重度依賴（≤40分）√中度依賴（41-60分）√輕度依賴（61-99分）無需依賴（100分）病情等級病危/搶救√病重/病情不穩√病情穩定/康復期護理分級特級護理√一級護理√二級護理三級護理綜合病人狀況1）已脫離急救狀態的重癥患者2）相關診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能3）急救治療及監護級別調整“I級護理”符合“一級”標準a）趨向穩定的重癥患者b）隨時可能發生病情變化的患者日常生活活動（ADL）評估姓名3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態（一級：趨于穩定的重癥；病情不穩隨時變化）2）此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續發熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續”繼一級后病情轉歸的程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）明確了在患者病情好轉前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據5）在無病情影響狀況下c）自理能力中度依賴作為定級依據病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：解釋：病情案例分析--第三階段□2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監護顯BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）□醫囑：患者轉出監護室至普通病房繼續治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態變化，同時醫生也向患者家屬交代病情：“近期內患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發心律失常、泵衰竭等風險。案例分析--第三階段□2014-5-14入院第6天，患者無胸日常生活活動（ADL）評估姓名病室床號住院號Barthel指數評定量表（BI）日期日期日期日期日期項目內容說明分值5-95-115-15進食完全獨立1010需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨立5需部分幫助0000修飾完全獨立55需部分幫助000穿衣完全獨立101010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制101010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制10101010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨立10需部分幫助555需極大幫助00床椅轉移完全獨立1515需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨立15需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴000上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0000總分204575自理能力等級重度依賴（≤40分）√中度依賴（41-60分）√輕度依賴（61-99分）√無需依賴（100分）病情等級病危/搶救√病重/病情不穩√病情穩定/康復期√護理分級特級護理√一級護理√二級護理√三級護理綜合患者情況1）趨向穩定但部分疾病指標尚未完全正常需繼續觀察2）因疾病性質不易過度活動及勞累需繼續休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”符合二級標準a）病情穩定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴日常生活活動（ADL）評估姓名3.3.4病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩定、康復”2）“且”—“同時”或“包括”，即在明確病情穩定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者——盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕?.3.4病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需自理能力分級根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級4.2分級

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。4.1分級依據

采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級自理能力分級根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、4.實施要求

2.實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術患者在術前都需要提供心理支持、術前相關訓練、指導；術后需要提供基礎、?？谱o理、營養及飲食指導、康復功能鍛煉等等如：如二位不同年齡段的乳房腫瘤術患者。同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產生的疾病轉歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護理問題就不同解釋：1.依據《護士條例》參照《護理分級標準》，根據醫生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施對患者有針對性的護理5.1臨床護士應根據護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務實施要求2.實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士解釋：1.護理分級間接地反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調配護理人力包括護士的數量、專業技能、應急能力及身體素質等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結構調配、完善績效考核等重要依據。2.逐步改變現狀，合理現有資源利用。5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士解釋：Barthel指數量表評定細則1）“合適”正常人進食時的餐具與過程不包括置管喂食、吸食2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）3）“合理時間”根據正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴【進食】指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食（在合理時間內獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人Barthel指數量表評定細則1）“合適”正常人進食時的餐具1）指在具備洗澡環境條件之下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協助某過程）【洗澡】5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助【修飾】包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助1）指在具備洗澡環境條件之下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦部分幫助--指某一環節中的協助，如大腦或神經、精神系統疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）【穿衣】包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人部分幫助--指某一環節中的協助，如大腦或神經、精神系統疾病后“失控”1、排除嬰幼兒2、完全失控：常見因神經傳導受阻或神經功能受損導致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識控制失去作用，排便失控3、偶爾失控多見年齡、性別對生理功能影響如：老年女性因壓力改變時排尿失控【大/小便控制】10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控【如廁】包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人“失控”【大/小便控制】【如廁】包括擦凈、整理衣褲、沖水等過“轉移”指患者從病床上到坐椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下全過程【床椅轉移】15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人“轉移”指患者從病床上到坐椅上的體位改變活