昏迷病人病情觀察和護理昏迷病人病情觀察和護理1目錄1、目的2、昏迷的定義和分類3、昏迷的原因4、護理評估5、護理措施昏迷病人的護理昏迷病人病情觀察和護理2目錄1、目的2、昏迷的定義和分類3、昏迷的原因4、護理評估51、目的1、提高昏迷患者的護理質量2、培養護士運用護理程序的能力3、提高帶教質量，了解什么是昏迷及昏迷的相關知識

昏迷病人病情觀察和護理31、目的1、提高昏迷患者的護理質量2、培養護士運用護理程序的2、昏迷01是一種嚴重的意識障礙，02是大腦皮質和皮質上網狀結構發生高度損傷的結果，03病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒，04意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化和預后的重要依據和指標。昏迷定義昏迷病人病情觀察和護理42、昏迷01是一種嚴重的意識障礙，02是大腦皮質和皮質上網狀無意識，自發活動減少或消失，重刺激可有反應各種生理反射減弱或消失病理反射陽性生命體征輕度改變。可有無意識自發活動，對疼痛刺激有反應各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，病理反射陽性體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征多無明顯改變。無意識自發活動消失，對各種刺激皆無反應各種生理反射和病理反射消失可有呼吸不規則、血壓下降、全身肌肉松弛等淺昏迷中昏迷深昏迷2、昏迷昏迷病人病情觀察和護理5無意識，自發活動減少或消失，重刺激可有反應可有無意識自發活動包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤、重癥腦炎、癲癇；包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、肝昏迷；安眠藥過量、農藥中毒、中暑、溺水等。

昏迷

原因由于大腦病變引起

由于全身疾患引起其他3、昏迷原因昏迷病人病情觀察和護理6包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤、重癥腦炎、癲癇；包括酒精中對短暫昏迷者應注意癲癇或昏厥等疾病內科疾病心臟驟停、窒息等中毒和外傷有無農藥、煤氣、安眠鎮靜藥等中毒昏迷是否為首發癥狀和病程中出現糖尿病患者出現高深昏迷，肝硬化患者出現肝昏迷等重點了解昏迷起病的緩急及發病過程急性起病常見于外傷、感染、腦血管病疾病了解4、護理評估（1）昏迷病人病情觀察和護理7對短暫昏迷者應注意癲癇或昏厥等疾病內科疾病心臟驟停、窒息等ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Atitleaboutcontent是由英國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年首先應用；是醫學上評估病人昏迷程度的方法。4、護理評估（2）拉斯哥昏迷評分法（GCS,GlasgowComaScale），昏迷病人病情觀察和護理8ThemeGalleryisaDesignDigi睜眼反應運動反應正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無反應1分回答正確5分回答錯誤4分含混不清3分唯有聲嘆2分無反應1分遵命動作6分定位動作5分肢體回縮4分肢體屈曲3分肢體過伸2分無反應1分231言語反應格拉斯哥昏迷評分細則：4、護理評估（3）昏迷病人病情觀察和護理9睜眼反應運動反應正常睜眼4分回答正確5分格拉斯哥昏迷評分標準

分數越低則意識障礙越重3分：提示腦死亡或預后極差8分以下：為昏迷9分～11分：中度意識障礙14分～12分：輕度意識障礙15分：正常用格拉斯哥昏迷評分法來判斷病人的意識情況比較客觀4、護理評估（4）昏迷病人病情觀察和護理10格拉斯哥昏迷評分標準

分數越低則意識障礙越重3分：提示腦死亡要使病人平臥，頭側向一側，以保持呼吸道通暢。病人有活動性假牙,應立即取出，以防誤入氣管觀察患者是否有自主呼吸，如果呼吸停止，則立即簡易呼吸器輔助呼吸，通知醫生緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸。密切觀察病情變化，經常呼喚病人，以了解意識情況。對躁動不安的病人，要加強保護，防止意外損傷。A

CB

突然昏迷的病人5、護理措施（1）昏迷病人病情觀察和護理11要使病人平臥，頭側向一側，以保持呼吸道通暢。病人有活動性假牙昏迷病人病情觀察和護理培訓課件(同名53)12體溫升高—感染病灶或者中樞神經高熱驟降—病情好轉或者是進一步惡化脈搏脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內壓增高的表現血壓血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現呼吸潮式呼吸多見于顱內壓增高、腦缺氧病人。間斷呼吸常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭。淺表性呼吸-淺表而不規則的呼吸呈嘆狀，多見于瀕死病人。體溫

脈搏

呼吸

血壓15、護理措施（2）特別注意對合并其他部位損傷患者，如出現血壓下降、呼吸不規則、脈搏細弱應高度懷疑出現休克昏迷病人病情觀察和護理13體溫升高—感染病灶或者中樞神經高熱脈搏脈率慢/呼吸慢/血壓高雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小多為腦疝征兆2雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定于正中位是臨終表現4一側瞳孔散大多見于單側腦室積水31雙側瞳孔擴大常見于顱內壓增高。33

瞳孔是觀察昏迷病人的重要指征5、護理措施（2）瞳孔觀察2昏迷病人病情觀察和護理14雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小2雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼嗜睡昏睡昏迷標志之一神志觀察反映疾病嚴重程度5、護理措施（2）神志3意識的變化在神經內外科的診治過程中是需要動態監測的重要體征之一意識觀察防止燙傷在使用熱水帶時，避免燙傷：一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度。昏迷病人病情觀察和護理15嗜睡昏睡昏迷標志神志反映疾病嚴重程度5、護理措施（2）神志3目的應給予病人高熱量、易消化流質食物；記出入量，保持電解質的平衡，以維持全身的營養。鼻飼內容也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調配在一起，制成勻漿膳。注意每次鼻飼量200～350毫升，每日4～5次。鼻飼時確保胃管在胃內，應加強病人所用餐具的清洗、消毒。5、護理措施（2）飲食4昏迷病人病情觀察和護理16目的應給予病人高熱量、易消化流質食物；記出入量，保持電解質的防止墜床躁動不安的病人應安裝床擋，必要時使用保護帶，防止病人墜床、摔傷。眼部護理對眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結、角膜炎的發生。5、護理措施（2）眼護理墜床5昏迷病人病情觀察和護理17防止墜床躁動不安的病人應安裝床擋，必要時使用保護帶，防止病人基礎護理65、護理措施（2）鹽水清洗口腔會陰擦洗二次等擦澡早晚及飯后昏迷病人病情觀察和護理18基礎護理65、護理措施（2）鹽水清洗口腔會陰擦洗二次等擦澡早預防泌尿系感染每日尿道口護理兩次，要注意無菌操作。對已發生感染者除加強膀胱沖洗外，給予足量抗生素，多補充水分，促進排泄。進行膀胱肌功能鍛煉，定時開放尿管，夾緊尿管，每1-3小時放尿一次，并逐漸延長。觀察尿液的色、量、性質、準確記錄。注意病人的膀胱充盈度，盡早導尿，尿失禁患者要及時更換尿布，保持會陰部的清潔。5、護理措施（2）并發癥

7昏迷病人病情觀察和護理19預防泌尿系感染每日尿道口護理兩次，要注意無菌操作。對已發生感病情穩定后，可用胃管鼻飼，防止嗆咳，吸入異物及時吸出口腔和氣管內分泌物，必要時氣管切開做好口腔護理，減少口腔常居菌的密度。舌后墜病人放置口咽通氣道昏迷病人，頭要偏向一側，防止分泌物吸入呼吸道造成吸入性肺炎。吸入性肺炎5、護理措施（2）并發癥

7昏迷病人病情觀察和護理20病情穩定后，可用胃管鼻飼，防止嗆咳，吸入異物及時吸出口腔和氣預防墜積性肺炎分泌物多時及時吸痰吸痰用物要嚴格消毒每2-3小時翻身拍背一次，協助排痰保持鼻、口腔清潔，認真做好口腔護理必要時給予霧化吸入及全身應用抗生素5、護理措施（2）并發癥

7昏迷病人病情觀察和護理21預防墜積性肺炎分泌物多時及時吸痰5、護理措施（2）并發癥勤檢查、勤擦洗勤按摩、勤整理、勤交待骨頭突出部位最好墊軟氣墊一般每2小時翻身一次預防壓瘡最根本的辦法是定時翻身5、護理措施（2）并發癥

7昏迷病人病情觀察和護理22勤檢查、勤擦洗勤按摩、勤整理、勤交待骨頭突出部位最好墊軟氣墊康復原則加強基礎護理和支持療法

配合理療針灸高壓氧等促進功能恢復直到康復幫助病人家屬樹立戰勝疾病的信心堅持運動由小到大由弱到強循序漸進85、護理措施（2）康復期護理昏迷病人病情觀察和護理23康復原則加強基礎護理和支持療法配合理療針促進功能恢復幫助85、護理措施（2）康復期護理幫助病人做肢體的屈曲、伸展；每日上、下午各做一次；每次10分鐘，逐漸增加至30分鐘。A：對昏迷、肢體癱瘓或功能障礙的病人應早期活動四肢或患肢關節保持屈位、伸位交替放置，下墊軟枕。平臥時四肢伸直順位，使雙足與身體垂直，側臥位時屈曲位，雙足自由放置雙手按摩肌肉自上而下、反復按摩，每次15分鐘至30分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮臥床時肢體放置肢體按摩昏迷病人病情觀察和護理2485、護理措施（2）康復期幫助病人做肢體的屈曲、伸展；A：對三二一有條件者可請專職醫師進行穴位按摩和針灸，促進肢體康復。開始慢慢坐起，適應后再下床。下床時動作不可過猛，以免引起低血壓鼓勵病人自己活動上、下肢或下床活動B：病人清醒后且病情允許的情況下5、護理措施（2）8康復期護理昏迷病人病情觀察和護理25三二一有條件者可請專職醫師進行穴位按摩和針灸，促進肢體康復。做任何護理操作時均應輕柔呼喚其姓名，提出配合要求，語言簡單扼要，注意其意識有無好轉，也為以后康復訓練打下基礎。5、護理措施（2）注意9昏迷病人病情觀察和護理26做任何護理操作時均應輕柔呼喚其姓名，提出配合要求，語言簡單扼謝謝聆聽昏迷病人病情觀察和護理27謝謝聆聽昏迷病人病情觀察和護理27昏迷病人病情觀察和護理昏迷病人病情觀察和護理28目錄1、目的2、昏迷的定義和分類3、昏迷的原因4、護理評估5、護理措施昏迷病人的護理昏迷病人病情觀察和護理29目錄1、目的2、昏迷的定義和分類3、昏迷的原因4、護理評估51、目的1、提高昏迷患者的護理質量2、培養護士運用護理程序的能力3、提高帶教質量，了解什么是昏迷及昏迷的相關知識

昏迷病人病情觀察和護理301、目的1、提高昏迷患者的護理質量2、培養護士運用護理程序的2、昏迷01是一種嚴重的意識障礙，02是大腦皮質和皮質上網狀結構發生高度損傷的結果，03病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒，04意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化和預后的重要依據和指標。昏迷定義昏迷病人病情觀察和護理312、昏迷01是一種嚴重的意識障礙，02是大腦皮質和皮質上網狀無意識，自發活動減少或消失，重刺激可有反應各種生理反射減弱或消失病理反射陽性生命體征輕度改變。可有無意識自發活動，對疼痛刺激有反應各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，病理反射陽性體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征多無明顯改變。無意識自發活動消失，對各種刺激皆無反應各種生理反射和病理反射消失可有呼吸不規則、血壓下降、全身肌肉松弛等淺昏迷中昏迷深昏迷2、昏迷昏迷病人病情觀察和護理32無意識，自發活動減少或消失，重刺激可有反應可有無意識自發活動包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤、重癥腦炎、癲癇；包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、肝昏迷；安眠藥過量、農藥中毒、中暑、溺水等。

昏迷

原因由于大腦病變引起

由于全身疾患引起其他3、昏迷原因昏迷病人病情觀察和護理33包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤、重癥腦炎、癲癇；包括酒精中對短暫昏迷者應注意癲癇或昏厥等疾病內科疾病心臟驟停、窒息等中毒和外傷有無農藥、煤氣、安眠鎮靜藥等中毒昏迷是否為首發癥狀和病程中出現糖尿病患者出現高深昏迷，肝硬化患者出現肝昏迷等重點了解昏迷起病的緩急及發病過程急性起病常見于外傷、感染、腦血管病疾病了解4、護理評估（1）昏迷病人病情觀察和護理34對短暫昏迷者應注意癲癇或昏厥等疾病內科疾病心臟驟停、窒息等ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Atitleaboutcontent是由英國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年首先應用；是醫學上評估病人昏迷程度的方法。4、護理評估（2）拉斯哥昏迷評分法（GCS,GlasgowComaScale），昏迷病人病情觀察和護理35ThemeGalleryisaDesignDigi睜眼反應運動反應正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無反應1分回答正確5分回答錯誤4分含混不清3分唯有聲嘆2分無反應1分遵命動作6分定位動作5分肢體回縮4分肢體屈曲3分肢體過伸2分無反應1分231言語反應格拉斯哥昏迷評分細則：4、護理評估（3）昏迷病人病情觀察和護理36睜眼反應運動反應正常睜眼4分回答正確5分格拉斯哥昏迷評分標準

分數越低則意識障礙越重3分：提示腦死亡或預后極差8分以下：為昏迷9分～11分：中度意識障礙14分～12分：輕度意識障礙15分：正常用格拉斯哥昏迷評分法來判斷病人的意識情況比較客觀4、護理評估（4）昏迷病人病情觀察和護理37格拉斯哥昏迷評分標準

分數越低則意識障礙越重3分：提示腦死亡要使病人平臥，頭側向一側，以保持呼吸道通暢。病人有活動性假牙,應立即取出，以防誤入氣管觀察患者是否有自主呼吸，如果呼吸停止，則立即簡易呼吸器輔助呼吸，通知醫生緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸。密切觀察病情變化，經常呼喚病人，以了解意識情況。對躁動不安的病人，要加強保護，防止意外損傷。A

CB

突然昏迷的病人5、護理措施（1）昏迷病人病情觀察和護理38要使病人平臥，頭側向一側，以保持呼吸道通暢。病人有活動性假牙昏迷病人病情觀察和護理培訓課件(同名53)39體溫升高—感染病灶或者中樞神經高熱驟降—病情好轉或者是進一步惡化脈搏脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內壓增高的表現血壓血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現呼吸潮式呼吸多見于顱內壓增高、腦缺氧病人。間斷呼吸常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭。淺表性呼吸-淺表而不規則的呼吸呈嘆狀，多見于瀕死病人。體溫

脈搏

呼吸

血壓15、護理措施（2）特別注意對合并其他部位損傷患者，如出現血壓下降、呼吸不規則、脈搏細弱應高度懷疑出現休克昏迷病人病情觀察和護理40體溫升高—感染病灶或者中樞神經高熱脈搏脈率慢/呼吸慢/血壓高雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小多為腦疝征兆2雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定于正中位是臨終表現4一側瞳孔散大多見于單側腦室積水31雙側瞳孔擴大常見于顱內壓增高。33

瞳孔是觀察昏迷病人的重要指征5、護理措施（2）瞳孔觀察2昏迷病人病情觀察和護理41雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小2雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼嗜睡昏睡昏迷標志之一神志觀察反映疾病嚴重程度5、護理措施（2）神志3意識的變化在神經內外科的診治過程中是需要動態監測的重要體征之一意識觀察防止燙傷在使用熱水帶時，避免燙傷：一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度。昏迷病人病情觀察和護理42嗜睡昏睡昏迷標志神志反映疾病嚴重程度5、護理措施（2）神志3目的應給予病人高熱量、易消化流質食物；記出入量，保持電解質的平衡，以維持全身的營養。鼻飼內容也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調配在一起，制成勻漿膳。注意每次鼻飼量200～350毫升，每日4～5次。鼻飼時確保胃管在胃內，應加強病人所用餐具的清洗、消毒。5、護理措施（2）飲食4昏迷病人病情觀察和護理43目的應給予病人高熱量、易消化流質食物；記出入量，保持電解質的防止墜床躁動不安的病人應安裝床擋，必要時使用保護帶，防止病人墜床、摔傷。眼部護理對眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結、角膜炎的發生。5、護理措施（2）眼護理墜床5昏迷病人病情觀察和護理44防止墜床躁動不安的病人應安裝床擋，必要時使用保護帶，防止病人基礎護理65、護理措施（2）鹽水清洗口腔會陰擦洗二次等擦澡早晚及飯后昏迷病人病情觀察和護理45基礎護理65、護理措施（2）鹽水清洗口腔會陰擦洗二次等擦澡早預防泌尿系感染每日尿道口護理兩次，要注意無菌操作。對已發生感染者除加強膀胱沖洗外，給予足量抗生素，多補充水分，促進排泄。進行膀胱肌功能鍛煉，定時開放尿管，夾緊尿管，每1-3小時放尿一次，并逐漸延長。觀察尿液的色、量、性質、準確記錄。注意病人的膀胱充盈度，盡早導尿，尿失禁患者要及時更換尿布，保持會陰部的清潔。5、護理措施（2）并發癥

7昏迷病人病情觀察和護理46預防泌尿系感染每日尿道口護理兩次，要注意無菌操作。對已發生感病情穩定后，可用胃管鼻飼，防止嗆咳，吸入異物及時吸出口腔和氣管內分泌物，必要時氣管切開做好口腔護理，減少口腔常居菌的密度。舌后墜病人放置口咽通氣道昏迷病人，頭要偏向一側，防止分泌物吸入呼吸道造成吸入性肺炎。吸入性肺炎5、護理措施（2）并發癥

7昏迷病人病情觀察和護理47病情穩定后，可用胃管鼻飼，防止嗆咳，吸入異物及時吸出口腔和氣預防墜積性肺炎分泌物多時及時吸痰吸痰用物要嚴格消毒每2-3小時翻身拍背一次，協助排痰保持鼻、口腔清潔，認真做好口腔護理必要時給予霧化吸入及全身應用抗生素5、護理措施（2）并發癥

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