肝性腦病hepaticencephalopathy安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科胡乃中肝性腦病hepaticencephalopathy安徽醫科肝性腦病定義定義 肝性腦病（hepaticencephalopathy,HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統神經精神綜合征肝性腦病定義定義概述多發生在肝病嚴重階段，最常見于終末期肝硬化如肝臟疾病或門體分流異常得以糾正，肝性腦病基本可以得到逆轉，但易反復發作發病機制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有關涉及的多種神經毒素中，氨是重要一員概述多發生在肝病嚴重階段，最常見于終末期肝硬化病因

各種肝病的晚期嚴重階段肝硬化終末期 尤其是乙肝后肝硬化門體分流術后重癥肝炎和急性暴發性肝衰竭中毒性肝炎藥物性肝炎原發性肝癌嚴重膽道感染病因各種肝病的晚期嚴重階段分類A型（HE伴急性肝衰）急性肝功能衰竭—HE2周內出現亞急性肝功能衰竭—HE2~12周出現B型（HE伴門體旁路）單純門體血液循環紊亂，無明確肝細胞病C型（HE伴肝硬化和門脈高壓和/門體分流）發作性HE（有誘因、自發性和復發性）持續性HE（輕、重、治療依賴）輕微HE（minimal亞臨床HE）分類A型（HE伴急性肝衰）發病機制

發病機制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有關多種學說與假說，尚無一種令人滿意的學說解釋肝臟異常、神經系統的紊亂和臨床表現之間關系三個重要的環節肝功能損傷/或門體分流病理生理基礎存在循環毒素的產生突破血腦屏障的循環毒素對腦功能的損害發病機制發病機制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有發病機制共同的有關發病機制的概念HE是由一些對神經功能起重要作用的物質引起，這種物質在正常情況下被肝臟有效代謝這些有毒物質生成場所無疑是腸道門體分流這一循環紊亂發揮了關鍵性作用主要影響的是由肝臟清除的腸道來源物質的濃度幾種不同的毒素在不同層面對神經功能產生影響每一種毒素的相對重要性及其影響部位受到不同因素的調節發病機制共同的有關發病機制的概念發病機制神經毒素-公認的毒素氨是HE發生的重要因素氨是由腸道產生門靜脈內氨的濃度高在HE病人體循環和腦脊液中氨濃度高某些誘因引起血氨高減少血氨水平是臨床上有效的治療策略發病機制神經毒素-公認的毒素發病機制學說氨中毒學說

ammoniaintoxicationhypothesis肝臟功能嚴重受損時，尿素合成發生障礙，致使血氨水平升高增高的血氨通過血腦屏障進入腦組織，主要干擾腦細胞的功能和代謝，對神經傳導抑制,引起腦功能障礙多數假說認為氨、多種協同作用的神經毒素、假性神經遞質、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通過血腦屏障是大腦功能障礙的原因發病機制學說氨中毒學說發病機制學說血氨生高 肝功能衰竭時血氨來源和去路發生異常肝將氨合成尿素的能力減退門體分流又使腸道的氨未經肝臟解毒直接入體循環NH4 NH3的互相轉化受PH梯度的影響當結腸PH﹤6 NH3從血液→腸腔NH4當結腸PH﹥6 NH3從腸腔→血液低氯低鉀堿中毒時游離的NH3增加發病機制學說血氨生高發病機制學說γ-氨基丁酸與苯二氮卓（GABA/BZ）受體復合體肝功能衰竭時，GABA多地通過肝臟或繞過肝臟進入體循環，使血中GABA濃度增高，通過血腦屏障進入中樞神經系統，導致神經元突觸后膜上的GABA受體增加并與之結合GABA受體和BZ受體緊密連接形成GABA/BZ受體復合體其中任何一種被激活使細胞外氯離子內流，神經元即呈超極化狀態，造成中樞神經系統功能抑制

發病機制學說γ-氨基丁酸與苯二氮卓（GABA/BZ）受體復合發病機制學說假性神經遞質（falseneurotransmitter）蛋白質在腸道分解，苯丙氨酸和酪氨酸經腸道中細菌脫羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→門靜脈酪胺、苯乙胺由血液→腦組織，經腦細胞內非特異性β-羥化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化學結構與去甲腎上腺素和多巴胺等正常神經遞質結構相似，但其生理效應遠較正常神經遞質為弱，故稱假性神經遞質發病機制學說假性神經遞質（falseneurotransm發病機制學說色氨酸游離的色氨酸透過血腦屏障在大腦中產生5-HT等抑制性神經遞質氨基酸不平衡學肝硬化失代償期血漿芳香族氨基酸增支鏈氨基酸減少，進入腦組織假性遞質增加發病機制學說色氨酸發病機制誘因—增強循環毒素作用門體側枝分流

；腦易感性增加上消化道出血高蛋白飲食強烈利尿大量放腹水低鉀低氯性堿中毒感染鎮靜安眠、麻醉藥便秘手術氮質血癥/尿毒癥

低血糖酒精嘔吐，腹瀉門V、肝V阻塞發病機制誘因—增強循環毒素作用上消化道出血便秘臨床表現精神和神經功能紊亂的一系列臨床表現臨床譜寬泛根據病因、病期、程度、誘因等表現不同臨床表現精神癥狀智力人格障礙性格行為異常癡呆意識障礙神經肌肉障礙撲翼樣震顫反射亢進肌陣攣臨床表現精神和神經功能紊亂的一系列臨床表現臨床表現-分型急性肝性腦病慢性肝性腦病（C型）有明顯誘因多見于肝硬化，門體分流術后的慢性門體分流，慢性肝功能衰竭亞臨床肝性腦病（隱性肝性腦病，輕微性肝性腦病）臨床無肝性腦病異常表現一般常規輔助檢查無異常發現特殊的智力心理測驗和腦干誘發電位異常臨床表現-分型急性肝性腦病臨床表現分期

依據意識障礙、智力、人格，行為及神經肌肉障礙，EEG改變分期肝臭，黃疸，出血傾向，腦水腫臨床表現分期 分期癥狀神經體征撲翼樣震顫腦電圖智力測驗0(輕型)——正常無+1(前驅期)輕度性格改變,行為失常—少有引出正常+2(昏迷前期)意識錯亂,睡眠障礙,行為失常腱反射亢進,踝陣攣陽性,Babinskisign(+)可引出異常+3(昏睡期)昏睡,精神錯亂+可引出異常4(昏迷期)淺昏迷深昏迷+反射消失無法引出明顯異常肝性腦病臨床分期分期癥狀神經體征撲翼樣腦電圖智力測驗0(輕輔助檢查血氨門體分流性腦病者多半有血氨升高腦電圖診斷價值較小腦電誘發電位-神經生理學測試

VEP、AEP、SEP可用于診斷早期（0期、1期）肝性腦病神經影像學檢查CTMRI有一定意義輔助檢查血氨輔助檢查心理智能測驗—

神經心理學測試診斷輕微型肝性腦病價值較高常用數字連接試驗

數字連接試驗輔助檢查心理智能測驗—神經心理學測試數字連接試驗診斷要點和鑒別診斷診斷關鍵在臨床表現嚴重肝病客觀上肝病必須達到一定程度意識障礙根據程度分期警惕隱性和前驅期肝性腦病積極尋找誘因排除其他引起意識障礙的可能原因中毒性腦病、尿毒癥、低血糖、糖尿病酮癥、低鈉血癥肝功能試驗，血氨，EEG僅供參考診斷要點和鑒別診斷診斷關鍵在臨床表現肝性腦病的分級HE的分級對評價病情變化和治療反應很有必要最簡單有效的是根據臨床表現分級WestHaven指數臨床運用廣泛，有一定參考價值分級神經系統表現0在意識、智力、人格、行為方面無異常1輕微的感知力異常、欣快或焦慮、注意力不集中2昏睡、定向力喪失，人格改變，行為異常3嗜睡、夢幻到半昏迷，思維混亂，對于有害刺激有反應4昏迷，對有害刺激無反應肝性腦病的分級HE的分級對評價病情變化和治療反應很有必要分級臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水量增加在當地使用利尿劑后尿量增加，但近1天言語增多，易激動，隨地便溺體檢應答尚準確，鞏膜黃染，撲擊樣震顫（－），呼吸14次/分，全腹無壓痛，腹水征陽性，頸軟，病理反射（－）血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水問題？該患者給你的第一印象是什么？依據？尚需作那些檢查進一步診斷？臨床診斷乙肝后肝硬化（失代償期）肝性腦病（前驅期）低氯低鉀性堿中毒問題？該患者給你的第一印象是什么？依據？臨床診斷臨床病例診斷要點病史—肝病的嚴重階段 肝硬化腹水、黃疸意識障礙—輕度性格行為異常，HE前驅期誘因—利尿后出現低鉀性堿中毒鑒別診斷檢測血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意識障礙肝功能、PT、血氨判斷肝臟功能分級一肝、二昏、三誘因、四除外！！臨床病例診斷要點病史—肝病的嚴重階段一肝、二昏、三誘因、四除治療一般治療祛除誘因 控制出血，感染糾正水電酸堿平衡失調避免蛋白質攝入過多，大量放腹水慎用排鉀利尿劑，鎮靜劑，麻醉劑重癥監護生命體征并發癥治療一般治療治療減少腸內毒物的生成和吸收清潔腸道 酸性液體保留灌腸限制蛋白質攝入 尤其口服提供足夠熱量保持水電酸堿平衡不被吸收雙糖乳果糖 口服或灌腸抑制細菌生長 抗生素新霉素，甲硝唑，利福昔明微生態制劑治療減少腸內毒物的生成和吸收不被吸收的二糖類乳果糖—HE的標準療法在結腸被腸道菌群降解為乳酸和醋酸鹽，引起PH下降，使腸腔呈酸性促進雙歧乳酸桿菌生長，減少結腸內氨的生成能與腸道菌群相互作用和降低小腸內含氮化合物產生緩瀉作用增加糞便中氮的排泄用法口服、鼻飼、灌腸不被吸收的二糖類乳果糖—HE的標準療法治療促進體內氨的代謝代謝L-鳥氨酸-L-門冬氨酸其他鳥氨酸—酮戊二酸谷氨酸鈉或谷氨酸鉀精氨酸治療促進體內氨的代謝代謝治療拮抗神經毒素對神經遞質的抑制作用GABA/BZ受體復合體拮抗劑氟馬西尼BZ受體拮抗劑糾正氨基酸的代謝紊亂輸注支鏈氨基酸治療拮抗神經毒素對神經遞質的抑制作用治療特殊治療？？血漿置換分子吸附再循環系統人工肝支持系統肝細胞和骨髓肝細胞移植液灌流肝移植

挽救患者生命有效措施對癥治療治療特殊治療？？臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水量增加在當地使用利尿劑后尿量增加，但近1天言語增多，易激動，隨地便溺體檢應答尚準確，鞏膜黃染，撲擊樣震顫（－），呼吸14次/分，全腹無壓痛，腹水征陽性，頸軟，病理反射（－）血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水問題？你將采取哪些主要治療措施？去除和糾正誘因限制蛋白飲食暫停利尿劑使用補沖氯化鉀口服乳果糖問題？你將采取哪些主要治療措施？預后

死亡率高誘因易消除者，預后相對較好預防避免一切誘因，及時發現早期肝腦并及時治療預后死亡率高思考題？HE發病機制中的公認的毒素中最主要的毒素？肝性腦病的常見誘因有哪些？何謂亞臨床HE？在HE臨床上分為幾期？臨床上我們易忽視且應該重視是那期？臨床診斷HE的主要依據？肝臟疾病患者出現意識障礙就可診斷肝性腦病嗎？為什么？HE治療使用乳果糖的機理是什么？思考題？HE發病機制中的公認的毒素中最主要的毒素？肝性腦病hepaticencephalopathy安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科胡乃中肝性腦病hepaticencephalopathy安徽醫科肝性腦病定義定義 肝性腦病（hepaticencephalopathy,HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統神經精神綜合征肝性腦病定義定義概述多發生在肝病嚴重階段，最常見于終末期肝硬化如肝臟疾病或門體分流異常得以糾正，肝性腦病基本可以得到逆轉，但易反復發作發病機制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有關涉及的多種神經毒素中，氨是重要一員概述多發生在肝病嚴重階段，最常見于終末期肝硬化病因

各種肝病的晚期嚴重階段肝硬化終末期 尤其是乙肝后肝硬化門體分流術后重癥肝炎和急性暴發性肝衰竭中毒性肝炎藥物性肝炎原發性肝癌嚴重膽道感染病因各種肝病的晚期嚴重階段分類A型（HE伴急性肝衰）急性肝功能衰竭—HE2周內出現亞急性肝功能衰竭—HE2~12周出現B型（HE伴門體旁路）單純門體血液循環紊亂，無明確肝細胞病C型（HE伴肝硬化和門脈高壓和/門體分流）發作性HE（有誘因、自發性和復發性）持續性HE（輕、重、治療依賴）輕微HE（minimal亞臨床HE）分類A型（HE伴急性肝衰）發病機制

發病機制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有關多種學說與假說，尚無一種令人滿意的學說解釋肝臟異常、神經系統的紊亂和臨床表現之間關系三個重要的環節肝功能損傷/或門體分流病理生理基礎存在循環毒素的產生突破血腦屏障的循環毒素對腦功能的損害發病機制發病機制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有發病機制共同的有關發病機制的概念HE是由一些對神經功能起重要作用的物質引起，這種物質在正常情況下被肝臟有效代謝這些有毒物質生成場所無疑是腸道門體分流這一循環紊亂發揮了關鍵性作用主要影響的是由肝臟清除的腸道來源物質的濃度幾種不同的毒素在不同層面對神經功能產生影響每一種毒素的相對重要性及其影響部位受到不同因素的調節發病機制共同的有關發病機制的概念發病機制神經毒素-公認的毒素氨是HE發生的重要因素氨是由腸道產生門靜脈內氨的濃度高在HE病人體循環和腦脊液中氨濃度高某些誘因引起血氨高減少血氨水平是臨床上有效的治療策略發病機制神經毒素-公認的毒素發病機制學說氨中毒學說

ammoniaintoxicationhypothesis肝臟功能嚴重受損時，尿素合成發生障礙，致使血氨水平升高增高的血氨通過血腦屏障進入腦組織，主要干擾腦細胞的功能和代謝，對神經傳導抑制,引起腦功能障礙多數假說認為氨、多種協同作用的神經毒素、假性神經遞質、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通過血腦屏障是大腦功能障礙的原因發病機制學說氨中毒學說發病機制學說血氨生高 肝功能衰竭時血氨來源和去路發生異常肝將氨合成尿素的能力減退門體分流又使腸道的氨未經肝臟解毒直接入體循環NH4 NH3的互相轉化受PH梯度的影響當結腸PH﹤6 NH3從血液→腸腔NH4當結腸PH﹥6 NH3從腸腔→血液低氯低鉀堿中毒時游離的NH3增加發病機制學說血氨生高發病機制學說γ-氨基丁酸與苯二氮卓（GABA/BZ）受體復合體肝功能衰竭時，GABA多地通過肝臟或繞過肝臟進入體循環，使血中GABA濃度增高，通過血腦屏障進入中樞神經系統，導致神經元突觸后膜上的GABA受體增加并與之結合GABA受體和BZ受體緊密連接形成GABA/BZ受體復合體其中任何一種被激活使細胞外氯離子內流，神經元即呈超極化狀態，造成中樞神經系統功能抑制

發病機制學說γ-氨基丁酸與苯二氮卓（GABA/BZ）受體復合發病機制學說假性神經遞質（falseneurotransmitter）蛋白質在腸道分解，苯丙氨酸和酪氨酸經腸道中細菌脫羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→門靜脈酪胺、苯乙胺由血液→腦組織，經腦細胞內非特異性β-羥化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化學結構與去甲腎上腺素和多巴胺等正常神經遞質結構相似，但其生理效應遠較正常神經遞質為弱，故稱假性神經遞質發病機制學說假性神經遞質（falseneurotransm發病機制學說色氨酸游離的色氨酸透過血腦屏障在大腦中產生5-HT等抑制性神經遞質氨基酸不平衡學肝硬化失代償期血漿芳香族氨基酸增支鏈氨基酸減少，進入腦組織假性遞質增加發病機制學說色氨酸發病機制誘因—增強循環毒素作用門體側枝分流

；腦易感性增加上消化道出血高蛋白飲食強烈利尿大量放腹水低鉀低氯性堿中毒感染鎮靜安眠、麻醉藥便秘手術氮質血癥/尿毒癥

低血糖酒精嘔吐，腹瀉門V、肝V阻塞發病機制誘因—增強循環毒素作用上消化道出血便秘臨床表現精神和神經功能紊亂的一系列臨床表現臨床譜寬泛根據病因、病期、程度、誘因等表現不同臨床表現精神癥狀智力人格障礙性格行為異常癡呆意識障礙神經肌肉障礙撲翼樣震顫反射亢進肌陣攣臨床表現精神和神經功能紊亂的一系列臨床表現臨床表現-分型急性肝性腦病慢性肝性腦病（C型）有明顯誘因多見于肝硬化，門體分流術后的慢性門體分流，慢性肝功能衰竭亞臨床肝性腦病（隱性肝性腦病，輕微性肝性腦病）臨床無肝性腦病異常表現一般常規輔助檢查無異常發現特殊的智力心理測驗和腦干誘發電位異常臨床表現-分型急性肝性腦病臨床表現分期

依據意識障礙、智力、人格，行為及神經肌肉障礙，EEG改變分期肝臭，黃疸，出血傾向，腦水腫臨床表現分期 分期癥狀神經體征撲翼樣震顫腦電圖智力測驗0(輕型)——正常無+1(前驅期)輕度性格改變,行為失常—少有引出正常+2(昏迷前期)意識錯亂,睡眠障礙,行為失常腱反射亢進,踝陣攣陽性,Babinskisign(+)可引出異常+3(昏睡期)昏睡,精神錯亂+可引出異常4(昏迷期)淺昏迷深昏迷+反射消失無法引出明顯異常肝性腦病臨床分期分期癥狀神經體征撲翼樣腦電圖智力測驗0(輕輔助檢查血氨門體分流性腦病者多半有血氨升高腦電圖診斷價值較小腦電誘發電位-神經生理學測試

VEP、AEP、SEP可用于診斷早期（0期、1期）肝性腦病神經影像學檢查CTMRI有一定意義輔助檢查血氨輔助檢查心理智能測驗—

神經心理學測試診斷輕微型肝性腦病價值較高常用數字連接試驗

數字連接試驗輔助檢查心理智能測驗—神經心理學測試數字連接試驗診斷要點和鑒別診斷診斷關鍵在臨床表現嚴重肝病客觀上肝病必須達到一定程度意識障礙根據程度分期警惕隱性和前驅期肝性腦病積極尋找誘因排除其他引起意識障礙的可能原因中毒性腦病、尿毒癥、低血糖、糖尿病酮癥、低鈉血癥肝功能試驗，血氨，EEG僅供參考診斷要點和鑒別診斷診斷關鍵在臨床表現肝性腦病的分級HE的分級對評價病情變化和治療反應很有必要最簡單有效的是根據臨床表現分級WestHaven指數臨床運用廣泛，有一定參考價值分級神經系統表現0在意識、智力、人格、行為方面無異常1輕微的感知力異常、欣快或焦慮、注意力不集中2昏睡、定向力喪失，人格改變，行為異常3嗜睡、夢幻到半昏迷，思維混亂，對于有害刺激有反應4昏迷，對有害刺激無反應肝性腦病的分級HE的分級對評價病情變化和治療反應很有必要分級臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水量增加在當地使用利尿劑后尿量增加，但近1天言語增多，易激動，隨地便溺體檢應答尚準確，鞏膜黃染，撲擊樣震顫（－），呼吸14次/分，全腹無壓痛，腹水征陽性，頸軟，病理反射（－）血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水問題？該患者給你的第一印象是什么？依據？尚需作那些檢查進一步診斷？臨床診斷乙肝后肝硬化（失代償期）肝性腦病（前驅期）低氯低鉀性堿中毒問題？該患者給你的第一印象是什么？依據？臨床診斷臨床病例診斷要點病史—肝病的嚴重階段 肝硬化腹水、黃疸意識障礙—輕度性格行為異常，HE前驅期誘因—利尿后出現低鉀性堿中毒鑒別診斷檢測血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意識障礙肝功能、PT、血氨判斷肝臟功能分級一肝、二昏、三誘因、四除外！！臨床病例診斷要點病史—肝病的嚴重階段一肝、二昏、三誘因、四除治療一般治療祛除誘因 控制出血，感染糾正水電酸堿平衡失調避免蛋白質攝入過多，大量放腹水慎用排鉀利尿劑，鎮靜劑，麻醉劑重癥監護生命體征并發癥治療一般治療治療減少腸內毒物的生成和吸收清潔腸道 酸性液體保留灌腸限制蛋白質攝入 尤其口服提供