急性心肌梗死治療進(jìn)展

與規(guī)范化治療復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科

提要定義概況發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)國際分類治療原則規(guī)范流程二級(jí)預(yù)防定義心肌梗死（Acutemyocardialinfraction）：由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、導(dǎo)致心肌壞死。病因冠心病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成。非動(dòng)脈粥樣硬化的原因：冠狀動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口、冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈先天性畸形等。臨床流行病學(xué)WHO資料：1986－1988年，冠心病死亡率瑞典男253.4女154.7/10萬，愛爾蘭男236.2女143.6/10萬美國患AMI110萬/年，45萬為再梗塞，22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。我國心肌梗死發(fā)病率在逐年升高，200萬/年。（1989年較1970年上海10家醫(yī)院心梗增加3.84倍），2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市冠心病住院期間死亡率為15.2％男：女=1.9∶1至5∶1之間。患病年齡在40歲以上者占87%～96.5%。女性發(fā)病較男性晚10年，男性患病的高峰年齡為51～60歲，女性則為61～70歲。病理－心肌病變閉塞20－30分鐘，少數(shù)心肌壞死閉塞1－2小時(shí)，絕大部分心肌凝固壞死壞死心肌充血、水腫、溶解、炎性細(xì)胞浸潤、心電活動(dòng)消失－Q波心肌酶從壞死細(xì)胞中釋放入血心室重構(gòu)－膨出、室壁瘤、破裂、斷裂吸收、肉芽、纖維化、疤痕（6－8周）1.粥樣斑塊破裂→冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成占85%

以上。

2.冠狀動(dòng)脈痙攣

3.其他：冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；心肌需氧量猛增。發(fā)病機(jī)制小時(shí)AMI急癥造影示冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓KillipTIII,AmJCardiol1967;20:4573688564急性心梗前的冠脈狹窄程度

CoronaryArteryStenosispre-AMI<50%50-70%>70%

%ofDiameterStenosis%

ofthePatientsBargraphshowsseverityofcoronaryarterystenosisbeforeAMI(n=195,4studies)

68%patientshadstenosislessthan50%atbaseline86%patientshadstenosislessthan70%atbaselineFalketal.Circulation.1995;92:657.急性心肌梗死的發(fā)生機(jī)理富含脂質(zhì)斑塊纖維帽破裂血管內(nèi)膜撕裂、脂質(zhì)溢出血小板血栓形成繼發(fā)性凝血酶形成紅色血栓形成血管腔完全閉塞急性心肌梗死發(fā)生以斑塊破裂、血栓形成、管腔堵塞為中心ConceptofVulnerablePlaque

易損斑塊概念的提出In1989,Mullerandcolleaguesfirstused“vulnerableplaques”todescriberupture-proneplaquesastheunderlyingcauseofmostclinicalcoronaryevents.首倡易損斑塊破裂觀念A(yù)vulnerableplaqueoftenhasalargelipidpool,athincap,andmacrophage-denseinflammationonorbeneathitssurface.特征Vulnerableplaqueruptureordisruptioncausesbleedingintotheplaque,luminalthrombosis,and/orvasospasmthatmaycausesuddenflowobstructionandischemicinjury.破裂致血栓形成MullerJ,ToflerG,StoneP.Circadianvariationandtriggersofonsetofacutecardiovasculardisease.Circulation.1989;79:733–743.

易損斑塊破裂的機(jī)制斑塊內(nèi)T-淋巴細(xì)胞通過合成細(xì)胞因子γ-干擾素能抑制平滑肌細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原使斑塊纖維帽結(jié)構(gòu)變薄弱；斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（metalloproteinase）如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等，加速纖維帽膠原的降解，使纖維帽變得更易受損；冠脈管腔內(nèi)壓力升高、冠脈血管張力增加或痙攣、心動(dòng)過速時(shí)心室過度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂均可誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。血小板活化與聚集

在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。斑塊的破裂是急性心肌梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，而血小板的活化和聚集是觸發(fā)血管內(nèi)凝血的始動(dòng)因子。抗血小板治療可以抑制血小板的粘附、聚集和釋放功能，從而阻抑血栓形成，預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生。對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者，使用阿司匹林可顯著降低50％～72％死亡率及急性心肌梗死發(fā)生率。臨床表現(xiàn)先兆：50－80％AMI患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀。癥狀：1.疼痛：最先出現(xiàn)，呈持續(xù)性，部位及性質(zhì)同心絞痛，硝酸甘油不能使之緩解，伴出汗。2.全身癥狀：發(fā)熱在梗塞后24－48小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)約一周，38度C左右。3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心律失常、低血壓、休克、心力衰竭的癥狀和體征心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志2010；38（8）：675-690ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間4~88~128~128~12峰值時(shí)間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶CK-MB

1. 快速，價(jià)格合理,準(zhǔn)確2. 能發(fā)現(xiàn)早期再梗死肌紅蛋白

1. 高敏感性2. 可用于檢出早期心梗3. 對(duì)排除心梗十分有用肌鈣蛋白

1. 有利于患者危險(xiǎn)分層指標(biāo)2. 敏感性和特異性高于

CK-MB3. 可檢出發(fā)病2周以內(nèi)的近期心梗4. 對(duì)治療的選擇有用。優(yōu)點(diǎn)CK-MB1. 在骨骼肌病變或損傷時(shí)缺乏特異性2. 心梗癥狀出現(xiàn)后早期(<6h)或晚期(>36h)，以及小面積心梗不敏感。肌紅蛋白

1. 在骨骼肌損傷或病變時(shí)特異性很低2. 迅速回復(fù)正常。肌鈣蛋白

1. 心、肺、腎功能障礙及感染患者，假陽性較多。2. 檢出后期發(fā)生的小片再梗死的能力有限。缺點(diǎn)肌鈣蛋白假陽性心肌損傷：外傷、手術(shù)、消融、起搏等心力衰竭主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣疾病肥厚性心肌病快速性或緩慢性心律失常心尖球形綜合癥橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性腦病，包括卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤性疾病，如淀粉樣變性、血色病、類肉瘤病、硬皮病炎癥，如心肌/心包炎、心內(nèi)膜炎藥物毒性作用呼吸衰竭、膿毒敗血癥燙傷，面積30%以上過度疲勞WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。心電圖特征性改變ST段弓背上抬病理性Q波（深度>1/4R波，超過0.04s）T波倒置，ST段水平下移動(dòng)態(tài)變化－典型ST抬高型心梗T波高聳ST段抬高Q波形成－T波倒置ST段回落，T波直立心電圖動(dòng)態(tài)變化特征性改變：病理性Q波、ST段弓背向上型抬高動(dòng)態(tài)性改變：超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)，T波異常高大。急性期：起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，ST段弓背向上型抬高，與T波升肢融成單相曲線，R波逐漸降低，Q波形成、加深。亞急性期：起病后數(shù)日至數(shù)周，ST段逐漸回降至基線水平，T波逐漸降低至倒置。慢性期：陳舊性心肌梗死心肌梗死的心電圖演變心肌梗死定位：II、III、avF：下壁I、avL：高側(cè)壁V1、V2：前間隔V3、V4、V5：前壁V5、V6、V7：側(cè)壁V7、V8：正后壁心肌梗死分類ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：冠脈完全閉塞，心肌全層損傷非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：冠脈不完全閉塞，損傷未累及心肌全層中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志2010；38（8）：675-690510x治療原則再灌注：搶救瀕死心肌、限制梗塞范圍抗缺血：保護(hù)心肌對(duì)癥處理：心律失常、泵衰竭及其他并發(fā)癥一般處理休息：無并發(fā)癥，臥床1-3天吸氧監(jiān)護(hù)：心電、血壓、呼吸飲食：低鹽、低脂、易消化二便通暢解除疼痛嗎啡3mg，i.V.必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3nun靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。杜冷丁50－100mgi.m.罌粟堿30－60mgi.m.AMI治療方針再灌注(reperfusion)挽救瀕死心肌縮小梗塞范圍降低病死率改善心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后冠脈再灌注溶栓治療時(shí)間窗：愈早愈好，發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組型組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）纖溶酶原激活物（血、組織、尿）外源性纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原碎片X、Y、E、D纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶系統(tǒng)TIMEISMUSCLE,TIMEISLIFE時(shí)間就是生命急性心肌梗死經(jīng)靜脈溶栓治療臨床試驗(yàn)1986年GISSI－1SKPlacebo586010.7%586213.0%P<0.0021988年ISIS-2SKPlacebo430010.3%430013.0%P<0.0021990年GISSI-2SKrt-PA61998.6%61829.0%NS1992年ISIS-3SKrt-PAAPSAC13780137461377310.6%10.3%10.5%NS1993年GUSTOSK+Hep.iHSK+Hep.ivrt-PASK+rt-PA97961037710344103287.2%7.4%6.3%*7.0%0.001%：30天病死率。突發(fā)冠狀動(dòng)脈梗塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間after:J.Schaper1987GISSI結(jié)果的亞組分析癥狀開始至溶栓的時(shí)間（小時(shí)）病死率相對(duì)降低（％）安慰劑組SK組<312.09.226**3~614.111.720**6~914.112.6139~1213.615.8-19TimeDelayandMortalityReductionGISSIStudy<1<33-66-99-12Timetotreatment(h)47%23%17%11%-16%-20-1001020304050GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397LATEStudy(rt-PA):1993AMI(6~24hr)5711例2836例rt-PA10mgi.v.50mg/h*1;20m/h*22875例安慰劑治療組對(duì)照組相對(duì)降低95%CI總8.86%10.31%14.1%0~28.16～12小時(shí)8.90%11.97%25.6%6.3~4512～24小時(shí)8.7%9.2%5.4%35天病死率溶栓適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I，A)。患者就診早（發(fā)病≤2h）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。對(duì)再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(Ⅱb，C)。對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(Ⅱa，B)。STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)溶栓禁忌證既往任何時(shí)間腦出血病史。腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）。顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）。6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）。可疑主動(dòng)脈夾層。活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）。3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg)。癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。溶栓禁忌證創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血。近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺。感染性心內(nèi)膜炎。5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）。妊娠。活動(dòng)性消化性潰瘍。目前正在應(yīng)用抗凝劑[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡≥75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。溶栓劑的使用方法（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，12小時(shí)后配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次，3-5天。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。尿激酶(urokinase,UK)由腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的特殊蛋白分解酶藥源：從新鮮人尿液中提取（高分子量）從組織培養(yǎng)的人腎小管上皮細(xì)胞中提取（低分子量）藥理特點(diǎn)：部分藥物迅速滲入新鮮的迅速內(nèi)，通過激活血栓內(nèi)的纖維蛋白溶解酶原，發(fā)揮內(nèi)溶栓作用；主要激活循環(huán)中的纖溶酶原，起表面溶解作用；還能溶解凝血因子V和VII。溶栓作用較SK弱，但無抗原性和致熱原性。藥物南大UK南大UK天普洛新例數(shù)5394841406劑量1.7萬u/kg2.2萬u/kg150~300萬u再通率67.3%67.8%73.5%4周病死率9.5%9.7%7.8%國產(chǎn)UK（天普洛新）治療AMI多中心臨床試驗(yàn)共258家醫(yī)院4430例，劑量分別為100、150、200、300萬單位，其中162例進(jìn)行了90分鐘冠脈造影評(píng)價(jià)；結(jié)果：臨床判斷2小時(shí)血管再通率為72.73%，5周病死率為5.58%，輕度出血率6.23%，腦出血0.41%，國產(chǎn)尿激酶再通率較高且安全可靠。中華心血管病雜志1999年第27卷第3期Vol.27No.31999鏈激酶（SK，streptokinase）為-溶血性鏈球菌的產(chǎn)物。藥理特點(diǎn)：滲透到血栓內(nèi)部激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，加速血栓溶解。其內(nèi)部溶栓作用比表面溶栓作用強(qiáng)。SK具弱抗原性SK可使致熱原釋放研究病例早期病死率卒中發(fā)生率SK組對(duì)照組SK組對(duì)照組GISSI1180610.7%*13.0%1.1%0.9%ISIS－2171898.9%*11.7%0.8%0.9%國內(nèi)胡大一等，1993，1～1994，3觀察AMI335例，SK劑量150萬u/60min。結(jié)果：冠脈再通率66.6%；5周病死率8.4%；輕度出血9.8%。重組組織型血漿酶原激活劑（rt-PA）是一種絲氨酸蛋白酶。t-PA存在于組織器官中，人的子宮特別富有t-PA。rt-PA：生物醫(yī)學(xué)工程生產(chǎn)，以單鏈t-PA為主。藥理特點(diǎn)：在不存在纖維蛋白的情況下，即在循環(huán)血漿中，以很慢的速度激活纖溶酶原。在有纖維蛋白存在時(shí)，其活性以2～3級(jí)幅度增加，因此，纖溶酶主要產(chǎn)生于纖維蛋白表面，而循環(huán)中的纖維蛋白原和其他血漿蛋白相對(duì)地免受纖溶酶介導(dǎo)的降解。半衰期約為6min.主要被肝細(xì)胞攝入，由溶酶體降解。PlasminogenActivatorsMutantsoft-PAt-PAnPATNKr-PAKringle2Kringle1EGFFingerH2NH2NCOOHHOOCHOOCH2NAsn117GlnThr103AsnLys-His-Arg-Arg296-299

Ala-Ala-Ala-Ala(Lanoteplase)(Reteplase)(Alteplase)HOOCH2N心肌梗死不常用的溶栓治療藥物單鏈尿激酶纖維蛋白溶酶原激活劑（SCUPA）甲氧苯基化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）rPA（reteplase）為rt-PA單鏈去糖基缺失變異體，其溶栓作用強(qiáng)于rt-PA5.3倍，血漿清除較rt-PA慢4.3倍TNK-tPA是tPA的3個(gè)部位替換幾個(gè)氨基酸得到的突變體，其半衰期延長5倍，纖維蛋白選擇性強(qiáng)nPA(lano-teplase)為tPA的缺失突變體，半衰期長TNK－PA30－40mg一次靜脈注射有數(shù)種組合吸血蝙蝠涎液纖溶酶原激活劑（DSPA）：為取自吸血蝙蝠涎液的單鏈纖溶酶原激活劑，對(duì)纖維蛋白的親和力極強(qiáng)葡激酶（SAK）：為葡萄球菌所分泌，通過形成SAK-纖溶酶原復(fù)合物而激活其它纖溶酶原分子各種溶栓酶類制劑的比較SKUKT-PAPro-UKAPSACSK或UK纖維蛋白抗體復(fù)合體溶栓強(qiáng)度+4+4+4?+4+4?+4纖維蛋白特異性+1+2+4?+3,+4+4+4全身纖維蛋白溶解作用+4+2~+3+1?+1+1?致熱性有少無無有有抗原性有無無無有有靜脈有效劑量75～150萬u100~220萬u50~80mg40mg30mg?靜脈輸入時(shí)間1h1h1.5~3h1h2~4min?血漿半衰期1~1.5h10~30min6~8min4~5min40min?T-PA1mg=10萬uPro-UK1mg=12~14萬u溶栓酶類制劑作用機(jī)理比較圖循環(huán)纖溶酶原循環(huán)纖溶酶纖維蛋白原促凝血因子V、VII纖維蛋白血栓降解FDP纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原FDP凝血酶APSACT-PAPro-UKUKSKUKSKAPSACT-PAPro-UKPATENCYandSURVIVAL再通標(biāo)準(zhǔn)：TIMI血流分級(jí)：TIMI0：梗塞遠(yuǎn)端無造影劑。TIMII：造影劑錐型透過。TIMIII：血管遠(yuǎn)端能充盈，但慢于對(duì)照血管。TIMIIII：血管遠(yuǎn)端能正常充盈。TIMIII～I(xiàn)II級(jí)為再通臨床再通判定標(biāo)準(zhǔn)：2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段下降50％以上；2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀基本緩解；出現(xiàn)再灌注性心律失常；心肌酶峰提前，CK－MB≤14小時(shí)，CPK≤16小時(shí)。除1＋3外，符合上述2條以上即為臨床再通。GUSTOStudy41021例AMI（≤6小時(shí)）9796例10377例10344例10328例P值SK＋皮下肝素SK＋靜脈肝素rt-PASK+rt-PA24h病死率2.8%2.9%2.3%*2.8%0.00530天病死率7.2%7.4%6.3%(-14%)**7.0%0.001GUSTOStudy亞組分析2431AMI(≤6hr)SK+hep.I.h.SK+hep.I.v.rt-PASK+rt-PA90min,180min,24hr,5~7天冠脈造影、左室造影目標(biāo)：30天病死率，左室功能TIMI0IIIIII30天病死率*90minEF(%)55±1555±1556±1562±14**5~7dEF(%)56±1454±1256±1461±14**SK+Hep.I.h.SK+Hep.I.v.rt-PASK+rt-PATIMI2+354%60%81%**73%TIMI329%32%57%*38%*P<0.05;**P<0.0190min冠脈造影結(jié)果溶栓治療有許多限制：在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI3級(jí)血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PCI）直接PCI（primaryPCI）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（transferPCI）溶栓后緊急PCI（immediatePCI）重度狹窄、梗塞后心絞痛（selectPCI）PTCA步驟PTCA治療的方法血管內(nèi)支架置入的方法直接PCI適應(yīng)癥I類推薦：如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行（就診一球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min），對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB的患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（每年至少獨(dú)立完成50例PCI），并在具備條件的導(dǎo)管室（每年至少完成100例PCI）進(jìn)行（證據(jù)水平A）。年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和（或）不適合行有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）。癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和（或）肺水腫（KillipⅢ級(jí)）的患者應(yīng)行直接PCI（證據(jù)水平B）。常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)。直接PCI適應(yīng)癥Ⅱa類推薦：有選擇的年齡≥75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮行直接PCI（證據(jù)水平B）。如果患者在發(fā)病12~24h內(nèi)具備以下1個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可行直接PCI治療：①嚴(yán)重心力衰竭，②血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)（證據(jù)水平C）。

Ⅲ類推薦：無血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，在直接PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療（證據(jù)水平C）。發(fā)病>12h、無癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）。PrimaryPCIinSTEMI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>2h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院(Ⅱa，B)。根據(jù)我國國情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(Ⅱb，C)。溶栓后緊急PCII類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療：年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再管化治療（證據(jù)水平B）。發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（KillipⅢ級(jí)）（證據(jù)水平B）。有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常（證據(jù)水平C）。Ⅱa類推薦：年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI（證據(jù)水平B）。溶栓治療后血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和（或）有持續(xù)缺血表現(xiàn)者（證據(jù)水平C）。溶栓45～60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，包括有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移）的患者急診PCI是合理的【證據(jù)水平B）。Ⅱb類推薦：對(duì)于不具備上述I類和Ⅱa類適應(yīng)證的中、高危患者，溶栓后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步確定（證據(jù)水平C）。Ⅲ類推薦：對(duì)于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療（證據(jù)水平C）。藥物-介入溶栓（或聯(lián)合GPIIb/IIIa受體拮抗劑）作為初始的再灌注治療手段溶栓后盡快被送往可以實(shí)施PCI的醫(yī)院2008ESC指南建議PCI應(yīng)在溶栓后3~24小時(shí)完成CARESS-in-AMICarloDiMario,Lancet371;2008:559-568主要終點(diǎn)：30天時(shí)死亡、心梗、再發(fā)缺血

600STEMIptsAspirin300-500mgIVReteplase5U+5Uat30minUnfractionatedHeparin40U/Kg(Max3000perU)7U/kg/hAbciximab0.25mg/kgbolus0.125μg/kgperminfor12htoamaxof10μg/min299assignedtoimmediatePCI1consentnotvalid297receivedreteplase289transferredforimmediatePCI255receivedPCI301assignedtostandardcare/rescuePCI1consentwithdrawn298receivedreteplase107transferredforrescuePCI91receivedPCICARESS-in-AMI:

PrimaryEndpointat30daysCarloDiMario,Lancet371February16,2008薈萃分析

Pharmaco-invasiveTrialsVerheugt,NEJM2009;360,26:2779-27812012ESC指南ReperfusionTherapyforPatientswithSTEMI*Patientswithcardiogenicshockorsevereheartfailureinitiallyseenatanon–PCI-capablehospitalshouldbetransferredforcardiaccatheterizationandrevascularizationassoonaspossible,irrespectiveoftimedelayfromMIonset(ClassI,LOE:B).?Angiographyandrevascularizationshouldnotbeperformedwithinthefirst2to3hoursafteradministrationoffibrinolytictherapy.IndicationsforFibrinolyticTherapyWhenThereIsa>120-MinuteDelayFromFMCtoPrimaryPCI早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI在對(duì)此類患者詳細(xì)臨床評(píng)估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(Ⅱa，C)；急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)，也應(yīng)考慮行PCI治療(Ⅱa，C)；對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI(Ⅱb，C)。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的1~2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B)。直接PCI推薦指證（中國冠脈介入指南2009）靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲直接PTCA90分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyinAMIGUSTOIIb-FreedomfromCompositeEndpoint(Death,Reinfarction,andDisablingStroke)1.000.980.960.940.920.900.880.86051015202530Dayssincerandomisationp=0.033Angioplastyt-PA90.4%86.4%FreedomfromcompositeendpointGUSTOIIb-SurvivalRateGUSTOIIStudyGroup,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180DayssincerandomisationAngioplastyt-PA85.9%83.9%PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyinAMIOverallsurvival(%)ShortTermClinicalOutcomes(Metaanalysisof23Trials)PrimaryPCIversusThrombolysisinSTEMI0 0.5 1 1.5 2PTCAbetterThrombolysisbetterDeath Oldmetaanalysis Newtrials CombinedTotalstroke

Oldmetaanalysis Newtrials Combined

E.Keeleyetal.,Lancet2003;361:13-20Haemorrhagicstroke

Oldmetaanalysis Newtrials Combined

KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13.0510251520頻率,%短期療效(4–6周)死亡P=.0002非致死心梗P<.0001再發(fā)缺血P<.0001出血性卒中P<.0001主要出血P=.032PCIThrombolytic

therapy死亡、再梗或卒中P<.0001直接PCIvs溶栓

(23RCTs,N=7739)ShortTermClinicalOutcomes(Metaanalysisof23Trials)PrimaryPCIversusThrombolysisinSTEMI0 0.5 1 1.5 2PTCAbetterThrombolysisbetterDeath Streptokinase Fibrin-specificNon-fatalreinfarction Streptokinase Fibrin-specificStroke Streptokinase Fibrin-specificDeath,non-fatalreinfarction,orstroke Streptokinase Fibrin-specificE.Keeleyetal.,Lancet2003;361:13-20ReperfusionTherapyinEuropeENACTSurveyK.A.A.Foxetal.,EurHeartJ2000;21:1440-9ReperfusiontherapyforpatientswithaninitialdiagnosisofAMI%patients

歐洲住院STEMI再灌注治療狀況WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957不同再灌注方法的益處

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級(jí)開通率發(fā)病時(shí)間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%入院再灌注治療對(duì)心肌的搶救0%20%40%60%80%100%發(fā)病后2小時(shí)入院MayoClinic臨床經(jīng)驗(yàn)0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形術(shù)溶栓治療心肌壞死血管梗塞時(shí)間溶栓治療：再灌注延遲共110‘直接PCI；

再灌注延遲共70‘心肌搶救增加CAPTIM試驗(yàn)結(jié)果

延遲時(shí)間分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位數(shù)延遲時(shí)間（分鐘）院前溶栓治療STEMI處理流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志2010；38（8）：675中國STEMI公益項(xiàng)目推薦流程抗凝治療行溶栓治療的患者最好在院內(nèi)接受至少48小時(shí)的抗凝治療（I類推薦，證據(jù)水平C）；可持續(xù)使用8天（如果抗凝治療超過48小時(shí)，推薦使用普通肝素以外的藥物，因?yàn)檠娱L普通肝素治療時(shí)間存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)）（I類推薦，證據(jù)水平A）。2007，ACC/AHA抗凝治療①普通肝素（先快速靜脈注射60U/kg，最多4000U），繼之開始以12

U/kg/h，靜脈滴注（最多1000U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整并保持至對(duì)照的1.5～2.0倍之間（50～70s）（證據(jù)水平C）。②依諾肝素（在男性血肌酐＜2.5mg/dl、女性血肌酐＜2.0mg/dl的前提下）：在年齡小于75歲的患者，先給予30mg快速靜脈注射，15分鐘后1.0mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次；年齡75歲以上的患者，禁止初始快速靜脈注射，且皮下注射的劑量也減少至0.75mg/kg，每12小時(shí)1次。如果在治療過程中發(fā)現(xiàn)肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault方程計(jì)算）＜30ml/min，不論年齡大小，皮下注射量均為1.0mg/kg，每24小時(shí)1次。依諾肝素維持劑量治療應(yīng)該在住院觀察期間持續(xù)使用8天（證據(jù)水平A）。③磺達(dá)肝癸鈉（在血清肌酐＜3.0mg/dl的前提下）：初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg皮下注射，每天1次。磺達(dá)肝癸鈉維持劑量治療應(yīng)該在住院觀察期間持續(xù)使用至8天（證據(jù)水平B）。2007，ACC/AHA抗血小板治療阿司匹林300mg，St；以后75～325mg，Qd。STEMI后不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75mg（I類推薦，證據(jù)水平A），氯吡格雷的治療時(shí)間至少為14天（證據(jù)水平B）。對(duì)于年齡小于75歲的STEMI患者，無論是否接受再灌注治療，均推薦用300mg氯吡格雷口服負(fù)荷量（IIa類推薦，證據(jù)水平C），而長期的（如1年）氯吡格雷維持治療（每天口服75mg）為IIa類推薦（證據(jù)水平C）。2007，ACC/AHA氯吡格雷PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d(I，A)。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d至少28d，條件允許者也可用至1年(Ⅱa，C)。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置人（BMS或DES）的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d(I，B)至少12個(gè)月。置人DES患者可考慮氯吡格雷75mg/d(I，B)15個(gè)月以上(Ⅱb，C)。若服用噻吩并吡啶類藥物治療時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期療效導(dǎo)致病死率增高時(shí)，則應(yīng)提前停藥(I，C)。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷(I，B)。正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG的患者，應(yīng)至少在術(shù)前5~7d停藥(I，B)。中國STEAMI-2010TheBenefitinTrialsofAspirinIndicationfortherapy MagnitudeofbenefitTreatment AMI 24deaths/1000ptstreatedfor5wk UA 50events/1000ptstreatedfor5moSecondaryprevention afterMI 36events/1000ptstreatedfor2y afterCVA/TIA 38events/1000ptstreatedfor2y

CURE－研究設(shè)計(jì)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪12月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN12,50028個(gè)國家雙盲治療3－12個(gè)月阿司匹林75–325mg氯吡格雷

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪氯吡格雷

300mg負(fù)荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死)R安慰劑負(fù)荷劑量R=隨機(jī)分組

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041PCI-CURE–

總體長期結(jié)果

從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束時(shí)?，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)50.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)aba=從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間中位數(shù)(10天)b=PCI時(shí)間中位數(shù)后30天標(biāo)準(zhǔn)治療?

氯吡格雷

+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.LancetAugust2001?至12個(gè)月

?包括阿司匹林12.6%8.8%雙盲治療直至出院或至多4周(n~23,000)n=~46,000R發(fā)病

24小時(shí)的急性ST段抬高心梗患者*AllpatientsreceivedabackgroundofASA162mg/dayduringthestudy(22Factorialwithmetoprolol)Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.COMMIT研究設(shè)計(jì)氯吡格雷75mg每日一片*安慰劑*(n~23,000)終點(diǎn)：死亡或

復(fù)合終點(diǎn)：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中07142128012345678910隨機(jī)后的天數(shù)

(直至28天)氯吡格雷(9.3%)安慰劑(10.1%)事件(%)RRR=9%P=0.002氯吡格雷降低死亡、心梗或卒中達(dá)9%Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.071421280123456789隨機(jī)后的天數(shù)

(直至28天)氯吡格雷(7.5%)安慰劑(8.1%)RRR=7%p=0.03死亡率(%)氯吡格雷75mg:一項(xiàng)突破性的、

顯著降低死亡率的臨床研究Slidesadapted:ChenZM.ACC2005.AMI規(guī)范流程急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析;對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正常或非特異ECG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議I類在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)。對(duì)所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。氧建議I類嚴(yán)重肺充血。動(dòng)脈氧飽和度低（SaO2<90%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時(shí)以上。靜脈應(yīng)用硝酸甘油I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。IIa類無IIb類在AMI但無低血壓、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速病人用于前24～48小時(shí)。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代）III類收縮壓<90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50bpm）的病人