冠心病的觀察與護理

宿遷市工人醫院心內科陳淑麗

冠心病的觀察與護理

宿遷市工人醫院1一、概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，系指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。非冠狀動脈性原因引起心臟生理需求超過冠狀動脈釋氧或心肌灌注不足，如貧血、嚴重心肌肥厚、主動脈瓣狹窄或嚴重關閉不全、主動脈夾層動脈瘤破裂、冠狀動脈栓塞等則不包括在內。本病多發生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。一、概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護理

冠狀動脈粥2

引起動脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認為主要和下列因素有關：

1.血脂異常目前認為和動脈粥樣硬化形成關系最密切的血脂異常為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亞組分Ⅱ(HDLⅡ)減低，載脂蛋白A(ApoA)降低和載脂蛋白B(ApoB)增高也被認為是致病因素。新近研究認為脂蛋白(a)增高是獨立的致病因素。

2.高血壓血壓增高與本病關系密切。高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍，冠狀動脈粥樣硬化病人60％一70％有高血壓。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關。

3.吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和病死率增高2-6倍，且與每日吸煙的支數呈正比。吸煙者戒煙后發病危險可減少。

4.糖尿病糖尿病多伴有高脂血癥、血Ⅷ因子增高及血小板活力增高，使動脈粥樣硬化的發病率明顯增加。糖尿病病人心肌梗死發病率比正常人高2倍。

5.肥胖肥胖者(超標準體重10％為輕、20％為中、30％為重度肥胖)易患本病，體重迅速增加者尤其如此。

二、【病因】

引起動脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認為主要和下列因3

二、【病因】

6.缺少活動缺少體力活動者冠心病發病率較高，而經常體力鍛煉者血脂常較低，較少發生動脈粥樣硬化。

7.家族史有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動脈粥樣硬化的發病率比無此類家族史者明顯增高。

8.其他年齡在40歲以上，男性或女性絕經期后，進食過多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，性情急躁、競爭性過強、工作專心而不注意休息、強制自己為成就而奮斗的A型性格者均易患冠心病。

近年發現的危險因素還有：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中一些凝血因子增高等。

二、【病因】

6.缺少活動缺少體力4三、【臨床分型】

根據冠狀動脈病變的部位、范圍及病變嚴重程度、心肌缺血程度，可將冠心病分為以下各型：

1.隱匿型冠心病亦稱為無癥狀型冠心病。病人無自覺癥狀，而靜息時或負荷試驗后心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)，心肌無明顯組織形態改變。

2.心絞痛型冠心病有發作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足引起，心肌可無組織形態改變或有纖維化改變。

3.心肌梗死型冠心病由于冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴重并發癥。

4.缺血性心肌病型冠心病臨床表現與原發性擴張型心肌病類似，表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常。為長期心肌缺血導致心肌纖維化所致。

5.猝死型冠心病因原發性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致。

新近文獻中常提到“急性冠狀動脈綜合征”，被認為是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人的30％，可表現為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。

心絞痛

心絞痛是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。三、【臨床分型】

根據冠狀動脈病變的部位、范圍及病5

四、【病因與發病機制】最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和(或)痙攣。其他病因以重度主動脈瓣狹窄或關閉不全較為常見，肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈擴張癥、冠狀動脈栓塞等亦可是本病病因。

心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。在正常情況下，冠脈循環有很大的儲備力量，運動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經體液的調節，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進行代償，故正常人不出現心絞痛。

當冠狀動脈病變導致管腔狹窄或擴張性減弱時，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相對地比較固定。一旦心臟負荷突然增加，如體力活動或情緒激動等使心肌氧耗量增加時，心肌對血液的需求增加；或當冠狀動脈發生痙攣時，其血流量減少；或在突然發生循環血流量減少的情況下，冠脈血液灌注量突降，其結果均導致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發作。

在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺。

四、【病因與發病機制】最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬6五、【臨床表現】

1.癥狀以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點為：

(1)部位位于胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、背、上腹部等。

(2)性質為壓迫性不適或緊縮、發悶、堵塞、燒灼感，但無銳痛或刺痛，偶伴瀕死感。發作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

(3)誘因常因體力勞動或情緒激動而誘發，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發病。疼痛發生在體力勞動或激動的當時。

(4)持續時間疼痛多于停止原來的活動后，或舌下含服硝酸甘油后1.5min內緩解。可數天、數周發作一次，亦可一日內多次發作。

2.體征平時一般無異常體征。心絞痛發作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時心尖部可出現第四心音、一過性收縮期雜音。

3.臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，可將心絞痛分為：(1)勞累性心絞痛心絞痛發作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其原因主要是冠狀動脈狹窄使血流不能按需求相應地增加，出現心肌氧的供求不平衡。

1)穩定型心絞痛指勞累性心絞痛在1-3個月內發作的誘因、發作次數、程度、持續時間、緩解方式等大致相同。

五、【臨床表現】

1.癥狀以發作性胸痛為主要臨床表現7五、【臨床表現】2)初發型心絞痛過去未發作過，初次發生勞累性心絞痛的時間不足1個月者；既往有穩定型心絞痛已長期未發作，而現再次發生，時間不足1個月者。

3)惡化型心絞痛原為穩定型心絞痛，近3個月內發作的頻率、程度、時限、誘因經常變動，進行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。

(2)自發性心絞痛心絞痛發作與心肌需氧量增加無明顯關系，常與冠脈血流儲備量減少有關。疼痛程度較重，時限較長，不易為硝酸甘油所緩解。

1)臥位型心絞痛休息或熟睡時發作，常在半夜、偶在午睡時發生，硝酸甘油不易緩解。

2)變異型心絞痛常在夜間或清晨發作，發作時伴有心電圖相關導聯ST段抬高。發作時間較長。為冠狀動脈突然痙攣所致，病人遲早會發生心肌梗死。

3)急性冠狀動脈功能不全亦稱中間綜合征。常在休息或睡眠時發生，時間可達30min至1h或以上，但無心肌梗死表現，常為心肌梗死的前奏。

4)梗死后心絞痛急性心肌梗死發生后1個月內再發的心絞痛。

(3)混合性心絞痛具有勞累性和自發性兩類心絞痛的特點，為冠狀動脈狹窄使冠脈血流儲備量減少，而這一血流儲備量的減少又不固定，經常波動性地發生進一步減少所致。

臨床上常將除穩定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等歸入“不穩定型心絞痛

”。此外，惡化型心絞痛及各型自發性心絞痛又被稱為“梗死前心絞痛。”五、【臨床表現】2)初發型心絞痛過去未發作過，初次發生勞累8

六、【實驗室及其他檢查】

心電圖檢查靜息心電圖約有半數病人為正常，亦可出現非特異性ST段和T波異常，也可能有陳舊性心肌梗死的改變。

心絞痛發作時常可出現暫時性心肌缺血性的ST段壓低，有時出現T波倒置。變異型心絞痛發作時可出現ST段抬高。

運動負荷試驗及24h動態心電圖檢查可明顯提高缺血性心電圖的檢出率，目前已作為常用的心電圖檢查。

2.放射性核素檢查利用放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區域，對心肌缺血診斷極有價值。如同時兼作運動負荷試驗，則能大大提高診斷的陽性率。放射性核素锝心腔內血池顯影，可測定左心室射血分數，顯示室壁局部運動障礙。

3.冠狀動脈造影選擇性冠狀動脈造影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。一般認為，管腔面積縮小。70％-75％以上會嚴重影響血供，50％-70％也有一定意義。本檢查具有確診價值，并對選擇治療方案及判斷預后極為重要。

4.其他檢查二維超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常，冠狀動脈內超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

六、【實驗室及其他檢查】

心電圖檢查靜9七、【診斷要點】有典型心絞痛發作病史者診斷常不難。癥狀不典型者，結合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負荷試驗等檢查也多可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。七、【診斷要點】有典型心絞痛發作病史者診斷常不難。癥狀不典型10

八、【治療要點】心絞痛治療應達到兩個目標，即緩解急性發作和預防再發作。

1.發作時的治療

(1)休息發作時應立即休息。

(2)藥物治療宜選用作用快、療效高的硝酸酯制劑。這類藥物可擴張冠狀動脈，增加冠脈循環的血流量；還可擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，減輕心臟前、后負荷，從而緩解心絞痛。常用藥物有：

1)硝酸甘油片O.3-O.6mg，舌下含服，1-2min即開始起作用，作用持續約30min左右。長期反復應用可產生耐藥性而使藥效降低，停用lOh以上，又可恢復有效。

2)硝酸異山梨酯每次劑量5-10mg，舌下含服，2-5min見效，作用維持2-3h。新近還有供噴霧吸入用的制劑。

在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮靜劑。

2.緩解期的治療

(1)一般治療盡量避免各種誘發因素如過度勞累、情緒激動等，積極治療及預防誘發或加重冠心病的危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。

(2)藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，可單獨選用、交替應用或聯合應用。1)硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯口服，5-lOmg，每日3次，服后半小時起作用，持續3-5h；緩釋制劑藥效可維持12h，可用20mg，每日2次。長效硝酸甘油制劑，如2％硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼于胸前、上臂皮膚而緩慢吸收，對預防夜間心絞痛發作尤為適用。

八、【治療要點】心絞痛治療應達到兩個目標，即緩解11

八、【治療要點】

2)β受體阻滯劑抗心絞痛作用主要是通過降低心率及減弱心肌收縮強度，減少心肌氧耗量。常用藥物有普萘洛爾(心得安)，每次10mg，每日3次，逐步增加劑量至100-200mg/d。阿替洛爾(氨酰心安)，12.5-25mg，每日2次，該藥能引起低血壓，宜從小劑量開始。美托洛爾(美多心安)，25-50mg，每日3次。對有支氣管哮喘、心力衰竭及心動過緩的病人禁用。我國多數病人對本藥敏感，難以耐受大劑量。

3)鈣通道阻滯劑能抑制鈣離子流入細胞內，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環。控制自發性心絞痛有效，對變異性心絞痛療效更好。常用藥物有維拉帕米，80mg，每日3次；地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。停用本藥時宜逐漸減量直至停服，以免發生冠狀動脈痙攣。目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)，因其可反射性增加心率，增加心肌氧耗。

此外，還可用抑制血小板聚集的藥物，防止血栓形成。常用藥物有阿司匹林，100～300mg，每日1次；雙嘧達莫(潘生丁)，25-50mg，每日3次。

(3)冠狀動脈介入治療對符合適應證的心絞痛病人可行經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)及冠狀動脈內支架植入術。

(4)外科治療對病情嚴重，藥物治療效果不佳，經冠狀動脈造影后顯示不適合介入治療者，應及時作冠狀動脈旁路移植術，簡稱冠脈搭橋術。一般取病人自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端。

八、【治療要點】

2)β受體阻滯12

九、【常用護理診斷、措施及依據】

1.疼痛與心肌缺血、缺氧有關。

(1)活動與休息心絞痛發作時立即停止活動，臥床休息，協助病人采取舒適的體位，解開衣領。

(2)心理護理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。

(3)給氧必要時給予氧氣吸入。

(4)疼痛的觀察評估疼痛的部位、性質、程度、持續時間，嚴密觀察血壓、心率、心律變化和有無面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發作或加重時告訴護士，警惕心肌梗死。

(5)用藥護理給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服，若服藥后3.5min。仍不緩解可再服一片。對于心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫囑靜滴硝酸甘油，監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，并囑病人及家屬切不可擅自調節滴速，以免造成低血壓。部分病人用藥后可出現面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，應告訴病人是由于藥物導致血管擴張造成的，以解除其顧慮。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時忌用。

(6)減少或避免誘因病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發作的誘因，總結預防發作的方法。如避免過度勞累、情緒過分激動或悲傷、寒風刺激；調節飲食，特別是一次進食不應過飽；保持大便通暢；禁煙酒；保持心境平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格等。

九、【常用護理診斷、措施及依據】

1.疼13

九、【常用護理診斷、措施及依據】

2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。

(1)評估活動受限的程度評估心絞痛的發作過程，找出誘發疼痛的體力活動類型與活動量。

(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。一般不需臥床休息，但對于初發型、惡化型、臥位型、變異型、梗死后心絞痛及急性冠狀動脈功能不全，疑為心肌梗死前奏的病人，應予以臥床休息一段時間，并嚴密觀察。按心絞痛發作的規律，在必要的體力活動前舌下含服硝酸甘油預防發作。避免重體力勞動、競賽性運動和屏氣用力動作：推、拉、抬、舉、用力排便等；避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發心絞痛。適當運動有利于側支循環建立，從而提高病人的活動耐力。

(3)活動中不良反應的觀察與處理觀察病人在活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應，一旦出現上述癥狀，應立即停止活動，并給予積極的處理，如含服硝酸甘油、吸氧。【其他護理診斷】

1.知識缺乏缺乏控制誘發因素及預防性藥物應用知識。

2.潛在并發癥心肌梗死。九、【常用護理診斷、措施及依據】

2.活動14

十、【保健指導】

1.告訴病人應攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。調整日常生活與工作量，適當參加體力勞動和身體鍛煉。

2.指導病人避免誘發心絞痛的因素及發作時應采取的方法。

3.堅持按醫囑服藥，自我監測藥物副作用。如口受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抑制心臟的危險，應密切注意脈搏，發生心動過緩時應暫停服藥并到醫院就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；在家中，硝酸甘油應放在易取之處，用后放回原處，家人也應知道藥物的位置，以便需要時能及時找到。此外，硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮、變質而失效。

4.定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。

5.告訴病人洗澡時應讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發生意外。

6.囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送到醫院就診，警惕心肌梗死的發生。

十、【保健指導】

1.告訴病人應攝入低15(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。新近還有供噴霧吸入用的制劑。避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發心絞痛。地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。一般認為，管腔面積縮小。地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。(6)減少或避免誘因病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發作的誘因，總結預防發作的方法。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。1)硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯口服，5-lOmg，每日3次，服后半小時起作用，持續3-5h；在正常情況下，冠脈循環有很大的儲備力量，運動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經體液的調節，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進行代償，故正常人不出現心絞痛。診斷仍有困難者，可考慮行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。青光眼、低血壓時忌用。對于心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫囑靜滴硝酸甘油，監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，并囑病人及家屬切不可擅自調節滴速，以免造成低血壓。4)梗死后心絞痛急性心肌梗死發生后1個月內再發的心絞痛。或在突然發生循環血流量減少的情況下，冠脈血液灌注量突降，其結果均導致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發作。或當冠狀動脈發生痙攣時，其血流量減少；這類藥物可擴張冠狀動脈，增加冠脈循環的血流量；(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。(4)持續時間疼痛多于停止原來的活動后，或舌下含服硝酸甘油后1.九、【常用護理診斷、措施及依據】心絞痛發作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時心尖部可出現第四心音、一過性收縮期雜音。猝死型冠心病因原發性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致。常用藥物有阿司匹林，100～300mg，每日1次；保持心境平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格等。告訴病人應攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。其原因主要是冠狀動脈狹窄使血流不能按需求相應地增加，出現心肌氧的供求不平衡。常用藥物有維拉帕米，80mg，每日3次；本病多發生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。發作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺。吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。(2)心理護理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發心絞痛。心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。八、【治療要點】肥胖肥胖者(超標準體重10％為輕、20％為中、30％為重度肥胖)易患本病，體重迅速增加者尤其如此。缺血性心肌病型冠心病臨床表現與原發性擴張型心肌病類似，表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。(3)誘因常因體力勞動或情緒激動而誘發，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發病。既往有穩定型心絞痛已長期未發作，而現再次發生，時間不足1個月者。心絞痛治療應達到兩個目標，即緩解急性發作和預防再發作。家族史有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動脈粥樣硬化的發病率比無此類家族史者明顯增高。十、【保健指導】本病多發生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，可將心絞痛分為：(1)勞累性心絞痛心絞痛發作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。九、【常用護理診斷、措施及依據】70％-75％以上會嚴重影響血供，50％-70％也有一定意義。變異型心絞痛發作時可出現ST段抬高。本檢查具有確診價值，并對選擇治療方案及判斷預后極為重要。心電圖檢查靜息心電圖約有半數病人為正常，亦可出現非特異性ST段和T波異常，也可能有陳舊性心肌梗死的改變。【其他護理診斷】

1.控制自發性心絞痛有效，對變異性心絞痛療效更好。如口受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抑制心臟的危險，應密切注意脈搏，發生心動過緩時應暫停服藥并到醫院就診。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、背、上腹部等。緩釋制劑藥效可維持12h，可用20mg，每日2次。囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送到醫院就診，警惕心肌梗死的發生。控制自發性心絞痛有效，對變異性心絞痛療效更好。(4)疼痛的觀察評估疼痛的部位、性質、程度、持續時間，嚴密觀察血壓、心率、心律變化和有無面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。糖尿病糖尿病多伴有高脂血癥、血Ⅷ因子增高及血小板活力增高，使動脈粥樣硬化的發病率明顯增加。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、背、上腹部等。在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺。常用藥物有阿司匹林，100～300mg，每日1次；6mg，舌下含服，1-2min即開始起作用，作用持續約30min左右。避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發心絞痛。運動負荷試驗及24h動態心電圖檢查可明顯提高缺血性心電圖的檢出率，目前已作為常用的心電圖檢查。或當冠狀動脈發生痙攣時，其血流量減少；部分病人用藥后可出現面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，應告訴病人是由于藥物導致血管擴張造成的，以解除其顧慮。心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；(2)性質為壓迫性不適或緊縮、發悶、堵塞、燒灼感，但無銳痛或刺痛，偶伴瀕死感。(2)藥物治療宜選用作用快、療效高的硝酸酯制劑。吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。告訴病人應攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。按心絞痛發作的規律，在必要的體力活動前舌下含服硝酸甘油預防發作。高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍，冠狀動脈粥樣硬化病人60％一70％有高血壓。2)變異型心絞痛常在夜間或清晨發作，發作時伴有心電圖相關導聯ST段抬高。在正常情況下，冠脈循環有很大的儲備力量，運動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經體液的調節，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進行代償，故正常人不出現心絞痛。(2)心理護理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。猝死型冠心病因原發性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致。缺少活動缺少體力活動者冠心病發病率較高，而經常體力鍛煉者血脂常較低，較少發生動脈粥樣硬化。心絞痛病人有發生心肌梗死或猝死的危險，尤其是初發型、惡化型和自發型心絞痛病人。【其他護理診斷】

1.其他檢查二維超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常，冠狀動脈內超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。1)硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯口服，5-lOmg，每日3次，服后半小時起作用，持續3-5h；第一次用藥時，病人宜平臥片刻。4)梗死后心絞痛急性心肌梗死發生后1個月內再發的心絞痛。新近文獻中常提到“急性冠狀動脈綜合征”，被認為是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。體征平時一般無異常體征。病人無自覺癥狀，而靜息時或負荷試驗后心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)，心肌無明顯組織形態改變。疼痛程度較重，時限較長，不易為硝酸甘油所緩解。臨床上常將除穩定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等歸入“不穩定型心絞痛

”。在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺。常用藥物有維拉帕米，80mg，每日3次；八、【治療要點】肥胖肥胖者(超標準體重10％為輕、20％為中、30％為重度肥胖)易患本病，體重迅速增加者尤其如此。(2)心理護理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。(4)持續時間疼痛多于停止原來的活動后，或舌下含服硝酸甘油后1.(2)心理護理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。一般不需臥床休息，但對于初發型、惡化型、臥位型、變異型、梗死后心絞痛及急性冠狀動脈功能不全，疑為心肌梗死前奏的病人，應予以臥床休息一段時間，并嚴密觀察。既往有穩定型心絞痛已長期未發作，而現再次發生，時間不足1個月者。4)梗死后心絞痛急性心肌梗死發生后1個月內再發的心絞痛。放射性核素锝心腔內血池顯影，可測定左心室射血分數，顯示室壁局部運動障礙。(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和病死率增高2-6倍，且與每日吸煙的支數呈正比。其原因主要是冠狀動脈狹窄使血流不能按需求相應地增加，出現心肌氧的供求不平衡。(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。1)臥位型心絞痛休息或熟睡時發作，常在半夜、偶在午睡時發生，硝酸甘油不易緩解。2)初發型心絞痛過去未發作過，初次發生勞累性心絞痛的時間不足1個月者；或在突然發生循環血流量減少的情況下，冠脈血液灌注量突降，其結果均導致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發作。或當冠狀動脈發生痙攣時，其血流量減少；心肌梗死型冠心病由于冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴重并發癥。心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。對于心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫囑靜滴硝酸甘油，監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，并囑病人及家屬切不可擅自調節滴速，以免造成低血壓。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；如同時兼作運動負荷試驗，則能大大提高診斷的陽性率。

十一、【預后】

心絞痛病人有發生心肌梗死或猝死的危險，尤其是初發型、惡化型和自發型心絞痛病人。控制冠心病進展的重要方面是防治冠狀動脈粥樣硬化。

(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最16冠心病的觀察與護理

宿遷市工人醫院心內科陳淑麗

冠心病的觀察與護理

宿遷市工人醫院17一、概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，系指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。非冠狀動脈性原因引起心臟生理需求超過冠狀動脈釋氧或心肌灌注不足，如貧血、嚴重心肌肥厚、主動脈瓣狹窄或嚴重關閉不全、主動脈夾層動脈瘤破裂、冠狀動脈栓塞等則不包括在內。本病多發生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。一、概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護理

冠狀動脈粥18

引起動脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認為主要和下列因素有關：

1.血脂異常目前認為和動脈粥樣硬化形成關系最密切的血脂異常為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亞組分Ⅱ(HDLⅡ)減低，載脂蛋白A(ApoA)降低和載脂蛋白B(ApoB)增高也被認為是致病因素。新近研究認為脂蛋白(a)增高是獨立的致病因素。

2.高血壓血壓增高與本病關系密切。高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍，冠狀動脈粥樣硬化病人60％一70％有高血壓。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關。

3.吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和病死率增高2-6倍，且與每日吸煙的支數呈正比。吸煙者戒煙后發病危險可減少。

4.糖尿病糖尿病多伴有高脂血癥、血Ⅷ因子增高及血小板活力增高，使動脈粥樣硬化的發病率明顯增加。糖尿病病人心肌梗死發病率比正常人高2倍。

5.肥胖肥胖者(超標準體重10％為輕、20％為中、30％為重度肥胖)易患本病，體重迅速增加者尤其如此。

二、【病因】

引起動脈粥樣硬化的原因是多方面的，目前認為主要和下列因19

二、【病因】

6.缺少活動缺少體力活動者冠心病發病率較高，而經常體力鍛煉者血脂常較低，較少發生動脈粥樣硬化。

7.家族史有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動脈粥樣硬化的發病率比無此類家族史者明顯增高。

8.其他年齡在40歲以上，男性或女性絕經期后，進食過多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，性情急躁、競爭性過強、工作專心而不注意休息、強制自己為成就而奮斗的A型性格者均易患冠心病。

近年發現的危險因素還有：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中一些凝血因子增高等。

二、【病因】

6.缺少活動缺少體力20三、【臨床分型】

根據冠狀動脈病變的部位、范圍及病變嚴重程度、心肌缺血程度，可將冠心病分為以下各型：

1.隱匿型冠心病亦稱為無癥狀型冠心病。病人無自覺癥狀，而靜息時或負荷試驗后心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)，心肌無明顯組織形態改變。

2.心絞痛型冠心病有發作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足引起，心肌可無組織形態改變或有纖維化改變。

3.心肌梗死型冠心病由于冠狀動脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴重并發癥。

4.缺血性心肌病型冠心病臨床表現與原發性擴張型心肌病類似，表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常。為長期心肌缺血導致心肌纖維化所致。

5.猝死型冠心病因原發性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致。

新近文獻中常提到“急性冠狀動脈綜合征”，被認為是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人的30％，可表現為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。

心絞痛

心絞痛是一種由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。三、【臨床分型】

根據冠狀動脈病變的部位、范圍及病21

四、【病因與發病機制】最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和(或)痙攣。其他病因以重度主動脈瓣狹窄或關閉不全較為常見，肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、冠狀動脈擴張癥、冠狀動脈栓塞等亦可是本病病因。

心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。在正常情況下，冠脈循環有很大的儲備力量，運動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經體液的調節，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進行代償，故正常人不出現心絞痛。

當冠狀動脈病變導致管腔狹窄或擴張性減弱時，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相對地比較固定。一旦心臟負荷突然增加，如體力活動或情緒激動等使心肌氧耗量增加時，心肌對血液的需求增加；或當冠狀動脈發生痙攣時，其血流量減少；或在突然發生循環血流量減少的情況下，冠脈血液灌注量突降，其結果均導致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發作。

在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺。

四、【病因與發病機制】最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬22五、【臨床表現】

1.癥狀以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點為：

(1)部位位于胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、背、上腹部等。

(2)性質為壓迫性不適或緊縮、發悶、堵塞、燒灼感，但無銳痛或刺痛，偶伴瀕死感。發作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

(3)誘因常因體力勞動或情緒激動而誘發，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發病。疼痛發生在體力勞動或激動的當時。

(4)持續時間疼痛多于停止原來的活動后，或舌下含服硝酸甘油后1.5min內緩解。可數天、數周發作一次，亦可一日內多次發作。

2.體征平時一般無異常體征。心絞痛發作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時心尖部可出現第四心音、一過性收縮期雜音。

3.臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，可將心絞痛分為：(1)勞累性心絞痛心絞痛發作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其原因主要是冠狀動脈狹窄使血流不能按需求相應地增加，出現心肌氧的供求不平衡。

1)穩定型心絞痛指勞累性心絞痛在1-3個月內發作的誘因、發作次數、程度、持續時間、緩解方式等大致相同。

五、【臨床表現】

1.癥狀以發作性胸痛為主要臨床表現23五、【臨床表現】2)初發型心絞痛過去未發作過，初次發生勞累性心絞痛的時間不足1個月者；既往有穩定型心絞痛已長期未發作，而現再次發生，時間不足1個月者。

3)惡化型心絞痛原為穩定型心絞痛，近3個月內發作的頻率、程度、時限、誘因經常變動，進行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。

(2)自發性心絞痛心絞痛發作與心肌需氧量增加無明顯關系，常與冠脈血流儲備量減少有關。疼痛程度較重，時限較長，不易為硝酸甘油所緩解。

1)臥位型心絞痛休息或熟睡時發作，常在半夜、偶在午睡時發生，硝酸甘油不易緩解。

2)變異型心絞痛常在夜間或清晨發作，發作時伴有心電圖相關導聯ST段抬高。發作時間較長。為冠狀動脈突然痙攣所致，病人遲早會發生心肌梗死。

3)急性冠狀動脈功能不全亦稱中間綜合征。常在休息或睡眠時發生，時間可達30min至1h或以上，但無心肌梗死表現，常為心肌梗死的前奏。

4)梗死后心絞痛急性心肌梗死發生后1個月內再發的心絞痛。

(3)混合性心絞痛具有勞累性和自發性兩類心絞痛的特點，為冠狀動脈狹窄使冠脈血流儲備量減少，而這一血流儲備量的減少又不固定，經常波動性地發生進一步減少所致。

臨床上常將除穩定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術后心絞痛、冠脈旁路術后心絞痛等歸入“不穩定型心絞痛

”。此外，惡化型心絞痛及各型自發性心絞痛又被稱為“梗死前心絞痛。”五、【臨床表現】2)初發型心絞痛過去未發作過，初次發生勞累24

六、【實驗室及其他檢查】

心電圖檢查靜息心電圖約有半數病人為正常，亦可出現非特異性ST段和T波異常，也可能有陳舊性心肌梗死的改變。

心絞痛發作時常可出現暫時性心肌缺血性的ST段壓低，有時出現T波倒置。變異型心絞痛發作時可出現ST段抬高。

運動負荷試驗及24h動態心電圖檢查可明顯提高缺血性心電圖的檢出率，目前已作為常用的心電圖檢查。

2.放射性核素檢查利用放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區域，對心肌缺血診斷極有價值。如同時兼作運動負荷試驗，則能大大提高診斷的陽性率。放射性核素锝心腔內血池顯影，可測定左心室射血分數，顯示室壁局部運動障礙。

3.冠狀動脈造影選擇性冠狀動脈造影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。一般認為，管腔面積縮小。70％-75％以上會嚴重影響血供，50％-70％也有一定意義。本檢查具有確診價值，并對選擇治療方案及判斷預后極為重要。

4.其他檢查二維超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常，冠狀動脈內超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

六、【實驗室及其他檢查】

心電圖檢查靜25七、【診斷要點】有典型心絞痛發作病史者診斷常不難。癥狀不典型者，結合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負荷試驗等檢查也多可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。七、【診斷要點】有典型心絞痛發作病史者診斷常不難。癥狀不典型26

八、【治療要點】心絞痛治療應達到兩個目標，即緩解急性發作和預防再發作。

1.發作時的治療

(1)休息發作時應立即休息。

(2)藥物治療宜選用作用快、療效高的硝酸酯制劑。這類藥物可擴張冠狀動脈，增加冠脈循環的血流量；還可擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，減輕心臟前、后負荷，從而緩解心絞痛。常用藥物有：

1)硝酸甘油片O.3-O.6mg，舌下含服，1-2min即開始起作用，作用持續約30min左右。長期反復應用可產生耐藥性而使藥效降低，停用lOh以上，又可恢復有效。

2)硝酸異山梨酯每次劑量5-10mg，舌下含服，2-5min見效，作用維持2-3h。新近還有供噴霧吸入用的制劑。

在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮靜劑。

2.緩解期的治療

(1)一般治療盡量避免各種誘發因素如過度勞累、情緒激動等，積極治療及預防誘發或加重冠心病的危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。

(2)藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，可單獨選用、交替應用或聯合應用。1)硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯口服，5-lOmg，每日3次，服后半小時起作用，持續3-5h；緩釋制劑藥效可維持12h，可用20mg，每日2次。長效硝酸甘油制劑，如2％硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼于胸前、上臂皮膚而緩慢吸收，對預防夜間心絞痛發作尤為適用。

八、【治療要點】心絞痛治療應達到兩個目標，即緩解27

八、【治療要點】

2)β受體阻滯劑抗心絞痛作用主要是通過降低心率及減弱心肌收縮強度，減少心肌氧耗量。常用藥物有普萘洛爾(心得安)，每次10mg，每日3次，逐步增加劑量至100-200mg/d。阿替洛爾(氨酰心安)，12.5-25mg，每日2次，該藥能引起低血壓，宜從小劑量開始。美托洛爾(美多心安)，25-50mg，每日3次。對有支氣管哮喘、心力衰竭及心動過緩的病人禁用。我國多數病人對本藥敏感，難以耐受大劑量。

3)鈣通道阻滯劑能抑制鈣離子流入細胞內，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環。控制自發性心絞痛有效，對變異性心絞痛療效更好。常用藥物有維拉帕米，80mg，每日3次；地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。停用本藥時宜逐漸減量直至停服，以免發生冠狀動脈痙攣。目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)，因其可反射性增加心率，增加心肌氧耗。

此外，還可用抑制血小板聚集的藥物，防止血栓形成。常用藥物有阿司匹林，100～300mg，每日1次；雙嘧達莫(潘生丁)，25-50mg，每日3次。

(3)冠狀動脈介入治療對符合適應證的心絞痛病人可行經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)及冠狀動脈內支架植入術。

(4)外科治療對病情嚴重，藥物治療效果不佳，經冠狀動脈造影后顯示不適合介入治療者，應及時作冠狀動脈旁路移植術，簡稱冠脈搭橋術。一般取病人自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端。

八、【治療要點】

2)β受體阻滯28

九、【常用護理診斷、措施及依據】

1.疼痛與心肌缺血、缺氧有關。

(1)活動與休息心絞痛發作時立即停止活動，臥床休息，協助病人采取舒適的體位，解開衣領。

(2)心理護理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。

(3)給氧必要時給予氧氣吸入。

(4)疼痛的觀察評估疼痛的部位、性質、程度、持續時間，嚴密觀察血壓、心率、心律變化和有無面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發作或加重時告訴護士，警惕心肌梗死。

(5)用藥護理給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服，若服藥后3.5min。仍不緩解可再服一片。對于心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫囑靜滴硝酸甘油，監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，并囑病人及家屬切不可擅自調節滴速，以免造成低血壓。部分病人用藥后可出現面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，應告訴病人是由于藥物導致血管擴張造成的，以解除其顧慮。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時忌用。

(6)減少或避免誘因病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發作的誘因，總結預防發作的方法。如避免過度勞累、情緒過分激動或悲傷、寒風刺激；調節飲食，特別是一次進食不應過飽；保持大便通暢；禁煙酒；保持心境平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格等。

九、【常用護理診斷、措施及依據】

1.疼29

九、【常用護理診斷、措施及依據】

2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。

(1)評估活動受限的程度評估心絞痛的發作過程，找出誘發疼痛的體力活動類型與活動量。

(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。一般不需臥床休息，但對于初發型、惡化型、臥位型、變異型、梗死后心絞痛及急性冠狀動脈功能不全，疑為心肌梗死前奏的病人，應予以臥床休息一段時間，并嚴密觀察。按心絞痛發作的規律，在必要的體力活動前舌下含服硝酸甘油預防發作。避免重體力勞動、競賽性運動和屏氣用力動作：推、拉、抬、舉、用力排便等；避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發心絞痛。適當運動有利于側支循環建立，從而提高病人的活動耐力。

(3)活動中不良反應的觀察與處理觀察病人在活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應，一旦出現上述癥狀，應立即停止活動，并給予積極的處理，如含服硝酸甘油、吸氧。【其他護理診斷】

1.知識缺乏缺乏控制誘發因素及預防性藥物應用知識。

2.潛在并發癥心肌梗死。九、【常用護理診斷、措施及依據】

2.活動30

十、【保健指導】

1.告訴病人應攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。調整日常生活與工作量，適當參加體力勞動和身體鍛煉。

2.指導病人避免誘發心絞痛的因素及發作時應采取的方法。

3.堅持按醫囑服藥，自我監測藥物副作用。如口受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抑制心臟的危險，應密切注意脈搏，發生心動過緩時應暫停服藥并到醫院就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油以應急；在家中，硝酸甘油應放在易取之處，用后放回原處，家人也應知道藥物的位置，以便需要時能及時找到。此外，硝酸甘油見光易分解，應放在棕色瓶中，6個月更換1次，以防藥物受潮、變質而失效。

4.定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。

5.告訴病人洗澡時應讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長，門不要上鎖，以防發生意外。

6.囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送到醫院就診，警惕心肌梗死的發生。

十、【保健指導】

1.告訴病人應攝入低31(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。新近還有供噴霧吸入用的制劑。避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發心絞痛。地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。一般認為，管腔面積縮小。地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。(6)減少或避免誘因病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發作的誘因，總結預防發作的方法。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。1)硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯口服，5-lOmg，每日3次，服后半小時起作用，持續3-5h；在正常情況下，冠脈循環有很大的儲備力量，運動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經體液的調節，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進行代償，故正常人不出現心絞痛。診斷仍有困難者，可考慮行放射性核素檢查和冠狀動脈造影。臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。青光眼、低血壓時忌用。對于心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫囑靜滴硝酸甘油，監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，并囑病人及家屬切不可擅自調節滴速，以免造成低血壓。4)梗死后心絞痛急性心肌梗死發生后1個月內再發的心絞痛。或在突然發生循環血流量減少的情況下，冠脈血液灌注量突降，其結果均導致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發作。或當冠狀動脈發生痙攣時，其血流量減少；這類藥物可擴張冠狀動脈，增加冠脈循環的血流量；(2)制定活動原則鼓勵病人參加適當的體力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發生疼痛癥狀為度。(4)持續時間疼痛多于停止原來的活動后，或舌下含服硝酸甘油后1.九、【常用護理診斷、措施及依據】心絞痛發作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時心尖部可出現第四心音、一過性收縮期雜音。猝死型冠心病因原發性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致。常用藥物有阿司匹林，100～300mg，每日1次；保持心境平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格等。告訴病人應攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重。臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。其原因主要是冠狀動脈狹窄使血流不能按需求相應地增加，出現心肌氧的供求不平衡。常用藥物有維拉帕米，80mg，每日3次；本病多發生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。臨床分型心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計預后。發作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物如乳酸、丙酮酸等酸性物質或類似激肽的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，傳至大腦，產生痛覺。吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。(2)心理護理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。避免精神過度緊張的工作或過長的工作時間，以免誘發心絞痛。心肌平時能最大限度地利用冠狀動脈中的氧，當氧的需求量增加時，只能依靠增加冠脈血流量來提供。八、【治療要點】肥胖肥胖者(超標準體重10％為輕、20％為中、30％為重度肥胖)易患本病，體重迅速增加者尤其如此。缺血性心肌病型冠心病臨床表現與原發性擴張型心肌病類似，表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常。第一次用藥時，病人宜平臥片刻。(3)誘因常因體力勞動或情緒激動而誘發，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發病。既往有穩定型心絞痛已長期未發作，而現再次發生，時間不足1個月者。心絞痛治療應達到兩個目標，即緩解急性發作和預防再發作。家族史有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動脈粥樣硬化的發病率比無此類家族史者明顯增高。十、【保健指導】本病多發生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”，可將心絞痛分為：(1)勞累性心絞痛心絞痛發作常由于體力勞動或其他增加心肌需氧量的因素而誘發，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。九、【常用護理診斷、措施及依據】70％-75％以上會嚴重影響血供，50％-70％也有一定意義。變異型心絞痛發作時可出現ST段抬高。本檢查具有確診價值，并對選擇治療方案及判斷預后極為重要。心電圖檢查靜息心電圖約有半數病人為正常，亦可出現非特異性ST段和T波異常，也可能有陳舊性心肌梗死的改變。【其他護理診斷】

1.控制自發性心絞痛有效，對變異性心絞痛療效更好。如口受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用時有過度抑制心臟的危險，應密切注意脈搏，發生心動過緩時應暫停服藥并到醫院就診。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、背、上腹部等。緩釋制劑藥效可維持12h，可用20mg，每日2次。囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應即刻由家屬護送到醫院就診，警惕心肌梗死的發生。控制自發性心絞痛有效，對變異性心絞痛療效更好。(4)疼痛的觀察評估疼痛的部位、性質、程度、持續時間，嚴密觀察血壓、心率、心律變化和有無面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。糖尿病糖尿病多伴有高脂血癥