踝關節鏡治療踝關節前方骨性撞擊

Anteriorbonyimpingement(ABI)

趙文斌、凃峰、張晨

踝關節扭傷、慢性疼痛病人在臨床常見，由于對足踝關節微細解剖結構認識有限，我們通常會習慣性的診斷滑膜炎、骨關節炎等疾病，就如同以前我們喜歡診斷“肩周炎”一樣。自踝關節鏡開展以來，我們對踝關節結構認識更加全面，診斷、治療也更為精細化。Backgroud踝關節鏡技術最初發展于日本，在20世紀30年代被引入美國。Morris于1943年提出足球運動員的踝關節撞擊，并命名為“足球踝”國內自20世紀80年代末期踝關節鏡才開始進入臨床使用踝關節為人體足與小腿的樞紐，是行走、跑步，甚至跳躍時維持人體平衡的重要關節，但同時又沒有膝、髖關節那樣強大肌肉保護，因此在運動時更容易受傷。

踝關節前方撞擊通常包括軟組織撞擊以及骨性撞擊踝關節前方軟組織撞擊的主要病因距腓前韌帶、脛腓前下韌帶、跟腓韌帶等斷裂（韌帶斷裂后殘端增大）以及增生肥厚的滑膜組織等。主要發生在：距腓前韌帶（anteriortalofibularligament,ATFL）、外側溝（內側為距骨，外側為腓骨，上方為脛骨，前下方有距腓前韌帶和跟腓韌帶，后下方有距腓后韌帶和跟腓韌帶）和脛腓前下韌帶(anteriorinferiortibiofibularligament,AITFL)以及“半月板樣組織”、增生滑膜組織等。外側溝外側溝前面觀點外側溝后面觀1950年Wolin等首先描述，“半月板樣體”的擠壓發生于腓骨和距骨之間。它來自距腓關節囊的透明結締組織。1993年MeislinRJ等認為創傷性滑膜炎在愈合后可于外側溝發生纖維化，形成類似膝關節半月板樣子的“半月板樣損傷'該病變在帶來前外側撞擊的同時，也引起踝關節前外側骨軟骨損傷臨床表現主要表現為踝關節前外側深壓痛、背伸疼痛以及踝關節單腿下蹲動作時候撞擊疼痛。外傷史常見。常見于運動傷：足球運動員、舞蹈演員等。足球運動員、芭蕾舞演員的運動中踝關節反復強制背屈，反復形成微創傷是引起前方撞擊的重要原因。Theosteophyteformation,orbonespurring,maybethedirectresultofanterioranklecapsuletractionwithrepetitiveminortraumaresultingfromplantarflexionduringactivity.（TolJL,vanDijkCN.Etiologyoftheante-riorankleimpingementsyndrome:adescriptiveanatomicalstudy.FootAnkleInt.2004;25:382-386.）查體有關節腫脹、前外側深壓痛、背伸角度受限、關節被動外翻和背伸疼痛、撞擊試驗陽性。常規X光檢查對初步排查診斷是必要的，可以發現明顯的前方、后方骨性撞擊。CT以及三維可進一步了解骨性撞擊的大小與位置。Hauger等研究發現CT關節造影顯示的冠狀位前外側溝影像學改變與手術所見密切相關。Cochet等研究提示CT關節造影敏感性97%，特異性71%。MRI可以更為清楚了解滑膜、關節囊、斷裂韌帶、骨軟骨損傷等情況。Ferkel等研究提示MRI的準確性78.9%，敏感性83.3%，特異性78.6%。MRI關節造影是最為準確的診斷手段。Robinson等對踝前外側溝的前瞻性研究表明，造影下的軟組織不規則或結界影與關節鏡下滑膜疤痕有關，敏感性100%，特異性100%。手術手術指針：踝關節疼痛持續時間超過6month嚴格保守治療無效用力背屈時疼痛加重或背屈受限不能很好下蹲影像學資料提示明顯骨性撞擊：骨贅、骨折片、游離體等。選擇適合自己的手術指針病人，骨性撞擊是踝關節鏡明顯的適應癥，易于直觀診斷與患者接受，是踝關節鏡初學者更容易掌握的技術手術禁忌蜂窩織炎或軟組織活動性感染關節間隙的狹窄（相對禁忌）急性創傷（相對禁忌）全身條件差，不能耐受患者依從性差并發癥神經、血管、肌腱的損傷，需要術者有較全面的足踝解剖知識。感染瘺管形成是踝關節鏡特有的并發癥。可能與入路口過度軟組織清理、踝關節過度活動、踝關節皮膚入路的靠近以及縫合欠佳。骨牽引并發癥、骨筋膜室綜合癥、器械折斷、醫源性軟骨損害、骨切除不充分或過度等。

手術入路前內側入路：位于脛前肌內側平關節線處（主要入路）。前外側入路：第三腓骨肌腱外側平關節線處。后外側入路前中央入路、后內側入路不宜使用。

病例

男，46歲，右踝關節扭傷后疼痛伴活動受限3月余入院。

體檢：無明顯腫脹，右踝跖屈可，背屈0-10度，踝關節前外側壓痛，單足下蹲試驗陽性術后背屈動作疼痛消失，患者滿意小樣本回顧

我院2012年以來收治的踝關節前方骨性撞擊患者17例，其中男11例，女6例；年齡27~58歲，平均45歲；左踝8例，右踝9例；發病時間2~16個月，平均6.9個月；9例有明確外傷史并有前方小骨片，6例踝關節前方有明顯骨性增生撞擊，2例骨性增生撞擊和游離體并存且有距骨軟骨不同程度剝脫。均行踝關節正側位X光以及三維CT檢查提示有不同程度骨性撞擊，體檢患者踝關節撞擊試驗陽性。分別進行了陳舊骨折片取出、魔鉆去除增生骨贅、游離體取出、關節腔清理等處理。采用Mcgire評分和Mazur評分評價手術治療的效果。Mcguire評分從疼痛、活動范圍、最大行走距離、上樓、支撐、跛行和不平路面行走情況7個方面進行評估，滿分100分；Mazur評分從疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背屈活動范圍、跖屈活動范圍12個方面進行評分，滿分100分。統計學分析采用SPSS12.0軟件包處理數據，計量資料用均數±標準差表示，手術前后計量資料比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。術前術后1個月術后6個月術后12個月