2022/12/221

肺炎

東南大學中大醫(yī)院呼吸科趙云峰2022/12/191肺炎

東南大學中大醫(yī)院呼吸科2022/12/222

定義

終末氣道炎癥肺泡肺間質(zhì)

2022/12/192定義2022/12/223流行病學美國560萬病人/年，110萬入院第6位死亡原因，45,000人/年是感染性疾病中首位死亡原因化費84億美元發(fā)病率普通人群 1‰~11.6‰/年>65歲 25‰~44‰/年>65歲(護理院) 68‰~114‰/年2022/12/193流行病學美國2022/12/224流行病學住院率

17%~35%死亡率總體 1%~3%門診病人 ＜1%~5%住院病人 6%~24%，平均12%入ICU病人 22%~57%，接近40%2022/12/194流行病學住院率2022/12/225病原體感染途徑空氣吸入血行播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸胃腸道定植菌的誤吸人工氣道吸入2022/12/195病原體感染途徑空氣吸入2022/12/226大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎病因解剖患病環(huán)境細菌性肺炎非典型病原體所致肺炎病毒性肺炎：SARS肺真菌病其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

分類2022/12/196大葉性（肺泡性）肺炎病因解2022/12/227患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP):在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體：肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒。2022/12/197患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP):2022/12/228肺炎臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征或/和濕性啰音白細胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移X線：片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液排除肺結核、肺癌、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、ARDS等疾病2022/12/198肺炎臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，2022/12/229患病環(huán)境分類醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而在入院48小時之后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見病原體：無感染高危因素患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。有感染高危因素患者：銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、金葡菌等。2022/12/199患病環(huán)境分類醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):2022/12/2210臨床診斷依據(jù)X線：出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影同時存在以下三條中的兩條或三條發(fā)熱：體溫>38℃血白細胞增多或減少膿性氣道分泌物2022/12/1910臨床診斷依據(jù)X線：出現(xiàn)新的或進展的肺2022/12/2211確定病原體痰液：室溫下2小時內(nèi)送檢鱗狀上皮細胞<10/LP,白細胞>25/LP鱗狀上皮細胞/白細胞<1:2.5痰定量培養(yǎng)致病菌濃度≥107cfu/ml連續(xù)兩次以上分離相同細菌濃度：

105～106cfu/ml血及胸腔積液培養(yǎng)

2022/12/1911確定病原體痰液：室溫下2小時內(nèi)送檢2022/12/2212

肺炎鏈球菌肺炎

2022/12/1912肺炎鏈球菌肺炎2022/12/22132022/12/19132022/12/2214發(fā)病季節(jié)：冬季與初春為多

好發(fā)人群：青壯年，男多于女致病菌：肺炎鏈球菌，共86個血清型成人：1~9及12型，第3型毒力最強致病力：多糖莢膜對組織的侵襲作用

2022/12/1914發(fā)病季節(jié)：冬季與初春為多致病菌：肺2022/12/2215病因及其發(fā)病機制

受涼淋雨醉酒過度疲勞病毒感染史免疫力肺炎鏈球菌侵入肺泡、大量繁殖

肺炎2022/12/1915病因及其發(fā)病機制受涼免疫力肺炎鏈球菌2022/12/2216病理改變充血期紅色肝樣變期灰色肝樣變期消散期

2022/12/1916病理改變充血期2022/12/2217臨床表現(xiàn)

常見癥狀急性起病全身毒性癥狀畏寒、寒顫

高熱、稽留熱

咳嗽、鐵銹色痰、粘液膿痰、血痰呼吸道局部癥狀胸痛呼吸困難是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期2022/12/1917臨床表現(xiàn)常見癥狀是指體溫恒定地維2022/12/2218

體征

急性熱病容、皰疹、紫紺等視：呼吸動度觸：觸覺語顫叩：濁音或實音聽：呼吸音減低、胸膜摩擦音

支氣管呼吸音（實變期）濕啰音（消散期）胸部：全身：

2022/12/19182022/12/2219少見表現(xiàn)

（1）急性呼吸衰竭（Ⅰ型）（2）消化道癥狀：易誤診為急腹癥（3）腦膜炎：神經(jīng)精神癥狀

2022/12/1919少見表現(xiàn)2022/12/2220

并發(fā)癥

感染性休克：血壓下降、四肢厥冷、多汗、紫紺、心動過速、心律失常、尿少胸膜炎、膿胸腦膜炎心包炎關節(jié)炎2022/12/1920并發(fā)癥感染性休克：血壓下降、四2022/12/2221實驗室檢查血象

痰檢白細胞總數(shù)10~20×109/L中性粒細胞>80%核左移中毒顆粒

涂片:G+帶莢膜的雙球菌培養(yǎng):陽性2022/12/1921實驗室檢查血象痰2022/12/2222X線檢查

早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊實變期：大葉或肺段實變陰影，實變陰影中可見支氣管充氣征消散期：陰影漸吸收

3~4周完全吸收老年人吸收慢>4周或機化2022/12/1922X線檢查2022/12/2223診斷典型癥狀體征實驗室檢查X線檢查

痰涂片痰培養(yǎng)

肺炎球菌（確診）2022/12/1923診斷典型癥狀痰涂片肺炎球菌（確診）2022/12/2224治療抗菌治療首選青霉素G：皮試（—）后應用輕：80萬U肌注q8h

重：400~800萬U/d分二次腦膜炎：1000萬~3000萬U/d分四次或大環(huán)內(nèi)酯類或一、二代頭孢菌素

青G皮試（+）或耐藥氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松）多重耐藥（萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺）療程：10~14天，重癥、并發(fā)癥適當延長2022/12/1924治療抗菌治療首選青霉素G：皮試（—）2022/12/2225對癥支持治療

支持：臥床休息多飲水，足夠補液補充熱量、蛋白質(zhì)對癥：適當鎮(zhèn)痛止咳、祛痰慎用退熱劑（阿司匹林等）吸氧（中、重癥、發(fā)紺、PaO2<60mmHg）出現(xiàn)神經(jīng)癥狀：適量鎮(zhèn)靜藥(安定等)

禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥麻痹性腸梗阻、胃擴張：暫禁飲食，胃腸減壓并發(fā)癥：胸腔積液、膿胸2022/12/1925對癥支持治療2022/12/2226感染性休克的救治

補足血容量：低分子右旋糖酐或平衡鹽糾正酸中毒：碳酸氫鈉血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺積極控制感染：抗生素聯(lián)合、足量糖皮質(zhì)激素：早期、小量、短程（5~7天）

氫化可的松300mg/d糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂心衰：適量強心劑（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜推）

2022/12/1926感染性休克的救治補足血容量：2022/12/2227預防肺炎球菌多價疫苗

兒童老年人慢性肺病、肝病糖尿病器官移植免疫功能低下者

2022/12/1927預防肺炎球菌多價疫苗2022/12/22282022/12/19282022/12/2229右上大葉性肺炎（消散期）2022/12/1929右上大葉性肺炎（消散期）2022/12/2230核左移核左移：周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒細胞（桿狀核粒細胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒細胞等）百分率超過5%。常見于：感染、尤其是化膿菌引起的急性感染，也可見于急性中毒、急性溶血、急性失血等。2022/12/1930核左移核左移：周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒2022/12/2231

肺炎

東南大學中大醫(yī)院呼吸科趙云峰2022/12/191肺炎

東南大學中大醫(yī)院呼吸科2022/12/2232

定義

終末氣道炎癥肺泡肺間質(zhì)

2022/12/192定義2022/12/2233流行病學美國560萬病人/年，110萬入院第6位死亡原因，45,000人/年是感染性疾病中首位死亡原因化費84億美元發(fā)病率普通人群 1‰~11.6‰/年>65歲 25‰~44‰/年>65歲(護理院) 68‰~114‰/年2022/12/193流行病學美國2022/12/2234流行病學住院率

17%~35%死亡率總體 1%~3%門診病人 ＜1%~5%住院病人 6%~24%，平均12%入ICU病人 22%~57%，接近40%2022/12/194流行病學住院率2022/12/2235病原體感染途徑空氣吸入血行播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸胃腸道定植菌的誤吸人工氣道吸入2022/12/195病原體感染途徑空氣吸入2022/12/2236大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎病因解剖患病環(huán)境細菌性肺炎非典型病原體所致肺炎病毒性肺炎：SARS肺真菌病其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

分類2022/12/196大葉性（肺泡性）肺炎病因解2022/12/2237患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP):在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體：肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒。2022/12/197患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP):2022/12/2238肺炎臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征或/和濕性啰音白細胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移X線：片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液排除肺結核、肺癌、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、ARDS等疾病2022/12/198肺炎臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，2022/12/2239患病環(huán)境分類醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而在入院48小時之后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見病原體：無感染高危因素患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。有感染高危因素患者：銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、金葡菌等。2022/12/199患病環(huán)境分類醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):2022/12/2240臨床診斷依據(jù)X線：出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影同時存在以下三條中的兩條或三條發(fā)熱：體溫>38℃血白細胞增多或減少膿性氣道分泌物2022/12/1910臨床診斷依據(jù)X線：出現(xiàn)新的或進展的肺2022/12/2241確定病原體痰液：室溫下2小時內(nèi)送檢鱗狀上皮細胞<10/LP,白細胞>25/LP鱗狀上皮細胞/白細胞<1:2.5痰定量培養(yǎng)致病菌濃度≥107cfu/ml連續(xù)兩次以上分離相同細菌濃度：

105～106cfu/ml血及胸腔積液培養(yǎng)

2022/12/1911確定病原體痰液：室溫下2小時內(nèi)送檢2022/12/2242

肺炎鏈球菌肺炎

2022/12/1912肺炎鏈球菌肺炎2022/12/22432022/12/19132022/12/2244發(fā)病季節(jié)：冬季與初春為多

好發(fā)人群：青壯年，男多于女致病菌：肺炎鏈球菌，共86個血清型成人：1~9及12型，第3型毒力最強致病力：多糖莢膜對組織的侵襲作用

2022/12/1914發(fā)病季節(jié)：冬季與初春為多致病菌：肺2022/12/2245病因及其發(fā)病機制

受涼淋雨醉酒過度疲勞病毒感染史免疫力肺炎鏈球菌侵入肺泡、大量繁殖

肺炎2022/12/1915病因及其發(fā)病機制受涼免疫力肺炎鏈球菌2022/12/2246病理改變充血期紅色肝樣變期灰色肝樣變期消散期

2022/12/1916病理改變充血期2022/12/2247臨床表現(xiàn)

常見癥狀急性起病全身毒性癥狀畏寒、寒顫

高熱、稽留熱

咳嗽、鐵銹色痰、粘液膿痰、血痰呼吸道局部癥狀胸痛呼吸困難是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期2022/12/1917臨床表現(xiàn)常見癥狀是指體溫恒定地維2022/12/2248

體征

急性熱病容、皰疹、紫紺等視：呼吸動度觸：觸覺語顫叩：濁音或實音聽：呼吸音減低、胸膜摩擦音

支氣管呼吸音（實變期）濕啰音（消散期）胸部：全身：

2022/12/19182022/12/2249少見表現(xiàn)

（1）急性呼吸衰竭（Ⅰ型）（2）消化道癥狀：易誤診為急腹癥（3）腦膜炎：神經(jīng)精神癥狀

2022/12/1919少見表現(xiàn)2022/12/2250

并發(fā)癥

感染性休克：血壓下降、四肢厥冷、多汗、紫紺、心動過速、心律失常、尿少胸膜炎、膿胸腦膜炎心包炎關節(jié)炎2022/12/1920并發(fā)癥感染性休克：血壓下降、四2022/12/2251實驗室檢查血象

痰檢白細胞總數(shù)10~20×109/L中性粒細胞>80%核左移中毒顆粒

涂片:G+帶莢膜的雙球菌培養(yǎng):陽性2022/12/1921實驗室檢查血象痰2022/12/2252X線檢查

早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊實變期：大葉或肺段實變陰影，實變陰影中可見支氣管充氣征消散期：陰影漸吸收

3~4周完全吸收老年人吸收慢>4周或機化2022/12/1922X線檢查2022/12/2253診斷典型癥狀體征實驗室檢查X線檢查

痰涂片痰培養(yǎng)

肺炎球菌（確診）2022/12/1923診斷典型癥狀痰涂片肺炎球菌（確診）2022/12/2254治療抗菌治療首選青霉素G：皮試（—）后應用輕：80萬U肌注q8h

重：400~800萬U/d分二次腦膜炎：1000萬~3000萬U/d分四次或大環(huán)內(nèi)酯類或一、二代頭孢菌素

青G皮試（+）或耐藥氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松）多重耐藥（萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺）療程：10~14天，重癥、并發(fā)癥適當延長2022/12/1924治療抗菌治療首選青霉素G：