改革?發展?提高1.醫院評審辦法2.醫院評審標準3.醫院評審策略改革發展提高綜合醫院評審標準解讀改革發展提高綜合醫院評審標準解讀通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。改革發展提高綜合醫院評審標準解讀不定期重點檢查：衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。醫院評審暫行辦法

30%周期性評審：衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行綜合評審醫院評審暫行辦法書面評價評審申請材料；不定期重點評價結果及整改情況報告；接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。醫療信息統計評價現場評價社會評價各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；省級衛生行政部門規定的其他內容和項目醫院基本標準符合情況；醫院評審標準符合情況；醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫院改革相關工作開展情況；省級衛生行政部門規定的其他內容；地方政府開展的醫療機構行風評議結果；衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；省級衛生行政部門規定的其他內容和項目醫院評審暫行辦法醫院評審暫行辦法評審周期：4年評審結論：甲等、乙等、不合格醫院評審暫行辦法醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。醫院評審暫行辦法新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。關于做好醫院評審工作的通知關于做好醫醫院評審工工作的通知知1234提高認識，，統一思想想，注重正正確導向作作用科學規劃，，嚴格評審審，優化公公立醫院布布局結構完善醫院評評審的制度度和標準體體系建立醫院質質量常態評評價機制健全專科質質控評價體體系，開展展日常質控控評價工作作建立信息化化的醫院質質量常態評評價機制。。運用診斷相相關疾病組組（DRGs）方法法開展醫院院評價5加強醫院評評審的組織織管理關于規范醫醫院評審工工作的通知知關于規范醫醫院評審工工作的通知知1234二、加強監監督管理，，嚴格評審審質量控制制三、嚴格執執行衛生部部醫院評審審標準和評評審要求四、開展自自查自糾，，維護評審審工作嚴肅肅性做好2011年前等級醫醫院復核評評審工作。。開展2011年以來新增增三級醫院院的評審““回頭看””。一、科學規規劃“十二二五”期間間醫療機構構設置，防防止止醫院爭爭級上等關于規范醫醫院評審工工作的通知知自本通知下下發之日起起，各地三三級甲等醫醫院及規劃劃新增三級級醫院的評評審結果，，必須報我我部核準后后方可公示示，未經核核準的評審審結論視為為無效。1.醫院評審辦辦法2.醫院評審標標準3.醫院評審策策略改革發展展提高二級綜合醫醫院評審標標準解讀改革發展展提高綜合醫院評評審標準解解讀改革發展展提高綜合醫院評評審標準解解讀二級醫院是是向含有多多個社區的的地區（人人口一般在在數十萬左左右）提供供醫療為主主，兼顧預預防、保健健和康復醫醫療服務并并承擔一定定教學和科科研任務的的綜合或專專科的地區區性醫療機機構。二級綜合醫醫院評審標標準綜合醫院評評審標準標準的項目目分類（一）基本本標準適用于所有有二級綜合合醫院（含含縣醫院））。（二）核心心條款為保持醫院院的醫療質質量與患者者安全，對對那些最基基本、最常常用、最易易做到、必必須做好的的標準條款款，且若未未達到合格格以上要求求，勢必影影響

醫療療安全與患患者權益的的標準，列列為“核心心條款”，，帶有★標標志。（三）可選選項目主要是指可可能由于區區域衛生規規劃與醫院院功能任務務的限制，，或是由政政府特別控控制，需要要審批，而而不能由醫醫院自行決決定即可開開展的項目目。名稱章節條款核心條目（重點★）第一章堅持醫院公益性1631334第二章醫院服務1833385第三章患者安全11025264第四章醫療質量安全管理與持續改進12716337927第五章護理管理與質量持續改進1530532第六章醫院管理111601076合計66734263648三級綜合醫醫院評審標標準二級綜合醫醫院評審標標準名稱節條款核心條款★第一章醫院功能任務627293第二章醫院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫療質量安全管理與持續改進2314132213第五章護理管理與質量持續改進531531第六章醫院管理11601057合計6332158333綜合醫院評評審標準A-優秀B-良好C-合格D-不合格格E-不適用用，是指衛衛生行政部部門根據醫醫院功能任任務未批準準的項目，，或同意不不設置的項項目。評審表述式式綜合醫院評評審標準必須先符合“B-良好”檔要求必須先符合“C-合格”檔的要求基本要求綜合醫院評評審標準ABCD優秀良好合格不合格有持續改進且成效良好有監管、有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章，未執行PDCAPDCPD僅P或全無綜合醫院評評審標準項目第一章至第六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%26標準設計要要求突出改革要要求突出依法執執業突出持續改改進突出質量安安全體現內涵建建設體現以評促促建體現以人為為本體現科學決決策二級綜合醫醫院評審標標準二級綜合醫醫院臨床科科室基本診診療技術標標準關鍵詞：規規范化診治治若是本地區區非常見病病，縣（直直轄市的區區）域內已已有三級綜綜合/專科科醫院、100公公里范圍內內二級醫院院中已有該該專業者或或區域人口口少于20萬者，，則為“可可選”項目目，非必備備。非常見病較較多、100公里里范圍內其其他醫療機機構已有該該專業者，，或人口過過少、需求求不足可以以不設置。。二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務一、醫院設設置、功能能和任務符符合區域衛衛生規劃和和醫療機構構設置規劃劃的定位和和要求1.1.1醫院的的功能、任任務和定位位明確,保保持適度規規模。1.1.2主要承承擔常見病病、多發病病、部分疑疑難病的診診療工作，，兼顧預防防、保健、、康復功能能，可提供供24小小時急危重重癥診療服服務。（★★）1.1.3-4臨臨床科室、、醫技科室室診療科目目設臵、人人員梯隊與與診療技術術能力達到到省級衛生生行政部門門規定的二二級醫院標標準。二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務1.1.2主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時危急重癥診療服務（★）【C】1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。2.急診部門獨立設臵，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設臵。4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。3.醫學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。【A】符合“B”，并1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務二、科學規規范的內部部管理機制制1.2.1堅持公公立醫院公公益性1.2.2實施住住院醫師規規范化培訓訓1.2.3規范診診療、臨床床路徑管理理和病種質質量控制1.2.4提高工工作績效，，優化醫療療服務系統統與流程，，縮短平均均住院日和和就醫等候候時間。1.2.5規范醫醫師處方行行為，確保保基本藥物物得到優先先合理使用用。1.2.6嚴格控控制特需服服務。二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務三、承擔政政府指令性性任務1.3.1承擔對對口支援基基層醫療機機構的工作作1.3.2承擔傳傳染病防治治1.3.3健康教教育、健康康咨詢等公公益性社會會活動1.3.4完成醫醫院基本運運行狀況、、醫療技術術、診療信信息和臨床床用藥監測測信息等相相關數據報報送二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務四、應急管管理1.4.1承擔本縣縣域內突發發公共事件件的緊急醫醫療救援任任務和配合合突發公共共衛生事件件防控工作作1.4.2建立醫醫院應急工工作領導小小組，落實實責任，建建立并不斷斷完善醫院院應急管理理機制。1.4.3醫院有有明確的應應對主要突突發事件策策略，建立立醫院應急急指揮系統統，制定和和完善各類類應急預案案（★）。。1.4.4開展應應急培訓和和演練。停電演練。。1.4.5合理進進行應急物物資和設備備的儲備。。二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務編制各類應急預案。（★）【C】1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務五、臨床醫醫學教育及及科研1.5.1承擔政政府分配的的培養基層層醫療機構構（鄉鎮衛衛生院、村村衛生室））人才的指指令性任務務1.5.2承擔醫醫學院校醫醫學生的臨臨床教學和和實習任務務或承擔本本地區全科科醫師培養養。1.5.3有制度度保障開展展衛生技術術人員的繼繼續醫學教教育工作。。1.5.4支持鼓鼓勵醫務人人員參與，，開展與本本區域常見見病、多發發病相關的的調查研究究，提供適適當的經費費、條件與與設施，取取得成果。。二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務六、具有承承擔公立醫醫療衛生中中心功能任任務的能力力和資源（（可選，縣縣醫院為必必選）1.6.1承擔內內公立醫療療衛生中心心的功能和和任務。1.6.2承擔建建立與完善善以鄉鎮衛衛生院、村村衛生室為為基礎的農農村三級醫醫療衛生服服務網絡。。1.6.3學科專專業設置與與診療技術術能力在同同級醫院中中具有優勢勢明顯。1.6.4根據政政府指令，，接受城市市三級醫院院對口支援援的醫院，，達到二級級醫院標準準，應將““達標工作作”任務作作為院長目目標責任制制與醫院年年度工作計計劃，有實實施方案，，專人負責責。（★））二級綜合醫醫院評審標標準第一章醫醫院功能任任務政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【C】1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。 【A】符合“B”，并1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。二級綜合醫醫院評審標標準第二章醫醫院服務一、預約診診療服務（（可選，縣縣醫院為必必選）二、門診流流程管理三、急診綠綠色通道管管理（★））四、住院、、轉診、轉轉科服務流流程管理五、基本醫醫療保障服服務管理六、保障患患者合法權權益（★））七、投訴管管理：設立立或指定專專門部門統統一接受、、處理理患者和醫醫務人員投投訴，及時時處理并答答復投訴人人。（★））八、就診環環境管理二級綜合醫醫院評審標標準第二章醫醫院服務對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）【C】1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。二級綜合醫醫院評審標標準第二章醫醫院服務患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續改進有成效。二級綜合醫醫院評審標標準第二章醫醫院服務二級綜合醫醫院評審標標準第二章醫醫院服務貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴協調處臵機制。2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。二級綜合醫醫院評審標標準第三章患患者安全一、確立查查對制度，，識別患者者身份：確確保對正確確的患者實實施正確的的操作。（（★）二、確立在在特殊情況況下醫務人人員之間有有效溝通的的程序、步步驟。三、確立手手術安全核核查制度：：有手術安安全核查與與手術風險險評估制度度與流程。。（★）四、執行手手衛生規范范。（★））五、加強特殊殊藥物的管理理，提高用藥藥安全。六、臨床“危危急值”報告告制度。（★★）七、防范與減減少患者跌倒倒、墜床等意意外事件發生生。八、防范與減減少患者壓瘡瘡發生。九、妥善處理理醫療安全（（不良）事件件。（★）（（★）十、患者參與與醫療安全。。二級綜合醫院院評審標準第三章患者者安全在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室對本科執行查對制度有監管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二級綜合醫院院評審標準第三章患者者安全有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。二級綜合醫院院評審標準第三章患者者安全有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【B】符合“C”，并1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。二級綜合醫院院評審標準第三章患者者安全醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（★）【C】1.對員工提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。二級綜合醫院院評審標準第三章患者者安全嚴格執行“危急值”報告制度與流程（★）【C】1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。二級綜合醫院院評審標準第三章患者者安全有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）【C】1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。【A】符合“B”，并醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系統”建立網絡對接。二級綜合醫院院評審標準第三章患者者安全有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理一、醫療質量量管理組織首長負責制質量與安全管管理和持續改改進方案質量管理組織織質量與安全目目標實施指導檢查考核評價質量管理部門門質量管理協調調機制二、醫療質量量管理與持續續改進質量管理和持持續改進實施施方案及相配配套制度、考考核標準、考考核辦法、質質量指標、持續續改進措施關鍵環節、重重點部門管理理標準與措施施質量管理制度度、核心制度度、診療指南南、操作規范范三基三嚴醫療風險管理理與教育培訓訓應用全面質量量管理的原理理，通過適宜宜質量管理改改進的方法及及質量管理技技術工具開展持持續質量改進進活動，并做做好質量改進進效果評價。。二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理三、醫療技術術管理：對實實施手術、麻麻醉、介入、、腔鏡診療等等有創技術操操作的衛生技技術人員的授授權制度。（（★）《醫療技術臨臨床應用管理理辦法》能做什么？可可以做什么？？誰來做？誰誰管理？醫療技術風險險預警與損害害處置準入、分級、、授權、動態態管理新技術管理倫理問題二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理二級綜合醫院院評審標準對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）【C】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【B】符合“C”，并1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規定的行為。【A】符合“B”，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。四、臨床路徑徑與單病種質質量管理與持持續改進（可可選，縣醫院院為必選）《外科10個病種縣縣醫院版臨床床路徑》五、住院診療療管理與持續續改進人員資質、規規范診療、適適宜技術、規規范用藥（抗抗菌藥物、腸腸外營養、激激素、血液制制品、腫瘤化化療《市、縣縣級醫院常見見腫瘤規范化化診療指南（（試行）》））；診療計劃、會會診制度、病病歷質量與監監管（住院天天數、超30天監管）、、出院指導；；新生兒室管理理符合《新生生兒病室建設設與管理指南南（試行）》》；治療飲食、營營養與健康宣宣教二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理六、手術治療療管理與持續續改進：手術醫師資格格準入制度和和手術分級授授權管理制度度；病情評估與術術前討論制度度，手術治療療計劃或方案案；（★）知情同意、審審批制度；《外科手術部部位感染預防防和控制技術術指南（試行行）》；手術記錄與術術后首次病程程記錄，離體體組織病理檢檢查；術后管理、風風險評估與預預防；手術質量監管管，“非計劃劃再次手術””的監測、原原因分析、反反饋、整改和和控制體系。。（★）二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理二級綜合醫院院評審標準根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）【C】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。二級綜合醫院院評審標準有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。七、麻醉管理理與持續改進進人員配置：科科主任-副高高級及以上，，護士長-中中級及以上；；麻醉師與手術術臺＞2∶1；護士與手手術臺＞2.5∶1；每每臺一名麻醉醉住院醫師及及一名主治及及以上的麻醉醉醫師。麻醉醫師資格格分級、授權權管理；定期執業能力力評價和再授授權制度；專業理論和技技能培訓，完完成繼續教育育；麻醉前病情評評估和討論、、麻醉風險評評估、麻醉計計劃、知情同同意、手術安安全核查、麻麻醉記錄、麻麻醉意外與并并發癥處理、、麻醉效果評評定；麻醉復蘇室管管理；疼痛管理；輸血與協調；；科室質量管理理。二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理八、重癥醫學學管理與持續續改進（可選選，縣醫院為為必選）：《重癥醫學科科建設與管理理指南（試行行）》人員配置、資資格與準入、、裝備、制度度、職責、技技術規范、操操作規程；入科、出科標標準、實行““危重程度評評分”。（★★）醫院感染管理理相關規定，，感染預防與與監控方案、、質量控制指指標，并能切切實執行。（（★）二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理二級綜合醫院院評審標準有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）【C】1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內有定期質量評價。【A】符合“B”，并1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監管職責。二級綜合醫院院評審標準有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）【C】1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫療廢物管理相關規定及措施。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理九、感染性疾疾病管理與持持續改進十、中醫管理理與持續改進進十一、康復治治療管理與持持續改進十二、疼痛治治療管理與持持續改進（可可選）十三、精神科科疾病的管理理與持續改進進（可選）十四、藥事和和藥物使用管管理與持續改改進：抗菌藥藥物臨床應用用管理責任制制。（★）嚴嚴格醫師抗菌菌藥物處方權權限和藥師抗抗菌藥物調劑劑資格管理。。（★）十五、臨床檢檢驗管理與持持續改進十六、病理管管理與持續改改進：病理診診斷應按照相相應的規范，，有復查制度度、科內會診診制度。（★★）十七、醫學影影像管理與持持續改進十八、輸血管管理與持續改改進：有血液液貯存質量監監測規范與信信息反饋的制制度。（★））對血庫領出出血液進行檢檢查核對。（（★）有輸血血不良反應及及其處理預案案，記錄及時時、規范。（（★）二級綜合醫院院評審標準第四章質量量與安全管理理十九、醫院感感染管理與持持續改進：有有重點環節、、重點人群與與高危險因素的的監測。（★★）二十、血液凈凈化管理與持持續改進（可可選，縣醫院院為必選）二十一、醫用用氧艙管理與與持續改進（（可選）二十二、其他他特殊診療管管理與持續改改進（可選））二十三、病歷歷（案）管理理與持續改進進：病案進行行分類編碼。。（★）二級綜合醫院院評審標準抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”,并1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。二級綜合醫院院評審標準嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）【C】1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”,并1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”,并隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一≥95%。二級綜合醫院院評審標準病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）【C】1.有規范病理診斷的相關制度與流程。2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。6.因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。8.病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規診斷報告準確率≥95%。【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。2.常規診斷報告準確率≥97%。3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。【A】符合“B”，并1.常規診斷報告準確率≥99%。2.根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。二級綜合醫院院評審標準有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）【C】1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。二級綜合醫院院評審標準有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。二級綜合醫院院評審標準對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。二級綜合醫院院評審標準有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。二級綜合醫院院評審標準有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。二級綜合醫院院評審標準有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【C】1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效二級綜合醫院院評審標準采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼（★）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【B】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。二級綜合醫院院評審標準第五章護理理管理一、確立護理理管理組織體體系二、護理人力力資源管理三、臨床護理理質量管理與與改進：優質質護理服務落落實到位（★★）四、護理安全全管理五、特殊護理理單元質量管管理與監測優質護理服務落實到位。（★）【C】1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。二級綜合醫院院評審標準第五章護理理管理綜合醫院評審審標準第六章醫院院管理一、依法執業業：由具備法法定資質的經經本院注冊的的衛生專業技技術人員為患患者提供診療療服務。（★★）二、決策管理理：三重一大大（★）三、目標規劃劃四、人力資源源：衛生專業業技術（醫、、護、技）人人員資質的認認定與聘用。。（★）五、信息建設設六、財務管理理七、醫德醫風風八、后勤保障障：水、電、、氣等后勤保保障（★）醫醫療廢物處臵臵和污水處理理符合規定。。（★）消防防安全管理。。（★）九、醫學裝備備：用于急救救、生命支持持系統儀器裝裝備要始終保保持在待用狀狀態。（★））十、院務公開開十一、社會評評價一、依法執業業按登記診療科科目執業，醫醫院及科室命命名規范，無無院中院遵章守法，規規范執業開展法律法規規教育衛生技術人員員全部具有執執業資格（★★）醫療機構校驗驗與醫療廣告告規章制度和崗崗位職責綜合醫院評審審標準第六章醫院院管理由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）【C】1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。【B】符合“C”，并1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。3.研究生、進修生執業管理資料完整。【A】符合“B”，并用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。二級綜合醫院院評審標準第六章醫院院管理二、明確管理理職責與決策策執行機制，，實行管理問問責制落實三重一大大醫院管理組織織機構設置，，崗位職責和和決策執行機機制，管理問問責制工作制度和流流程效能建設，實實行目標管理理責任制部門協調機制制管理技能培訓訓，掌握管理理技能醫院運行與醫醫療業務指標標體系綜合醫院評審審標準第六章醫院院管理公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。（★）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關重大事項應事前充分論證。【A】符合“B”，并“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。二級綜合醫院院評審標準第六章醫院院管理三、依據醫院院的功能任務務，確定醫院院的發展目標標和中長期期發展規劃明確醫院的功功能任務與目目標制定醫院中長長期規劃與年年度計劃醫院總體發展展建設規劃醫院建筑符合合國家建設標標準和消防規規范綜合醫院評審審標準第六章醫院院管理四、人力資源源管理人力資源管理理部門，人事事管理制度人力資源發展展規劃、配置置方案、人才才梯隊建設計計劃衛生專業技術術人員配置及及其結構專業技術人員員具備相應崗崗位的任職資資格人員緊急替代代機制專業技術人員員資質的認定定與聘用（（★）外來短期工作作人員的技術術資質管理專業技術人員員崗前培訓制制度住院醫師規范范化培訓專業技術人員員繼續教育制制度重點專科的學學科建設和人人才培養重點專科帶頭頭人職業安全防護護綜合醫院評審審標準第六章醫院院管理衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）【C】1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。二級綜合醫院院評審標準第六章醫院院管理五、信息與圖圖書管理院長負責制，，機構、人員員、制度醫院管理信息息系統（ＨＭＭＩＳ）和醫醫院資源管理理信息系統（（ＨＲＰ）以以及相關子系系統，決策策支持系統（（ＤＳＳ）臨床信息系統統（ＣＩＳ）），建立基于于電子病歷（（ＥＭＲ）的的醫院信息平平臺信息互聯互通通、交互共享享信息系統的安安全保障和患患者隱私保護護信息系統運行行維護信息化建設經經費保障專職技術人員員配置及專業業培訓圖書館設置和和藏書滿足臨臨床科研教學學需求，提供供網絡版醫學學文獻數據庫庫檢索服務二級綜合醫院院評審標準第六章醫院院管理六、財務與價價格管理五項財務制度度《醫院財務制制度》（財社社[2010]306號號）《醫院會計制制度》（財會會[2010]27號））《基層醫療衛衛生機構財務務制度》（財財社[2010]307號）《基層醫療衛衛生機構會計計制度》（財財會[2010]26號號）《醫院財務報報表審計指引引》（中國注注冊會計師協協會，會協[2011]3號）二級綜合醫院院評審標準第六章醫院院管理六、財務與價價格管理“統一領導，，集中管理””的財務管理理體制人員配置合理理，崗位職責責規范經濟活動動決策機制和和程序實現成本核算算控制醫院債務務規模，加強強資產管理價格格管管理理招標標采采購購審計計工工作作預算算管管理理績效效工工資資管管理理制制度度二級級綜綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理七、、醫醫德德醫醫風風管管理理《關關于于建建立立醫醫務務人人員員醫醫德德考考評評制制度度的的指指導導意意見見（（試試行行））》》衛辦辦發發〔〔2007〕〕296號號（（2007.12.7））醫德德醫醫風風管管理理的的組組織織體體系系醫德德醫醫風風建建設設的的制制度度醫院院文文化化建建設設，，植植根根于于服服務務理理念念綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理八、、后后勤勤保保障障管管理理后勤勤保保障障管管理理組組織織、、規規章章制制度度與與人人員員崗崗位位職職責責水、、電電、、氣氣、、物物資資供供應應等等后后勤勤保保障障滿滿足足醫醫院院運運行行需需要要（（★★））物流流供供應應系系統統滿滿足足醫醫院院需需要要醫院院膳膳食食服服務務突發發食食品品安安全全事事件件應應急急預預案案醫療療廢廢物物處處置置與與污污水水處處理理符符合合規規定定。。（（★★））安全全保保衛衛消防防安安全全管管理理（（★★））特特種種設設備備管管理理危危險險品品管管理理。。技術術人人員員持持證證上上崗崗，，按按技技術術操操作作規規程程工工作作環境境衛衛生生和和無無煙煙醫醫院院對外外包包服服務務質質量量與與安安全全實實施施監監督督管管理理綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。【B】符合“C”，并有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。【A】符合“B”，并1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。二級級綜綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理醫療廢物處置和污水處理符合規定。（★）【C】1.醫療廢物處臵設施設備運轉正常，有運行日志。2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。【B】符合“C”，并職能部門依據相關標準和規范進行監管。【A】符合“B”，并1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。二級級綜綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理消防安全管理（★）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。【A】符合“B”，并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。二級級綜綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理九、、醫醫學學裝裝備備管管理理關于于印印發發《《醫醫療療衛衛生生機機構構醫醫學學裝裝備備管管理理辦辦法法》》的的通通知知（（2010.3.24））醫學學裝裝備備管管理理部部門門技術術隊隊伍伍，，人人員員配配置置工作作制制度度、、職職責責和和工工作作流流程程大型型醫醫學學裝裝備備配配置置、、成成本本效效益益、、臨臨床床使使用用效效果果、、質質量量等等分分析析醫療療器器械械臨臨床床使使用用安安全全控控制制與與風風險險管管理理放射射與與放放療療裝裝備備、、特特殊殊裝裝備備、、計計量量監監管管設備備使使用用人人員員的的操操作作培培訓訓裝備備完完好好，，保保障障應應急急用于于急急救救、、生生命命支支持持系系統統儀儀器器裝裝備備要要始始終終保保持持在在待待用用狀狀態態（（★★））耗材材管管理理科室室質質量量管管理理綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）【C】1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。【B】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。二級級綜綜合合醫醫院院評評審審標標準準第六六章章醫醫院院管管理理十、、院院務務公公開開管管理理醫療療衛衛生生服服務務單單位位信信息息公公開開管管理理辦辦法法（（試試行行））中華華人人民民共共和和國國衛衛生生部部令令第第75號號（（2010.6.3））自2010年年8月月1日日起起施施行行管理理部部門門、、工工作作制制度度與與程程序序、、內內容容、、方方式式醫院院內內部部開開展展院院務務公公開開工工作作職工工行行使使民民主主權權利利，，積積極極參參與與院院務務公公開開綜合醫院評評審標準第六章醫醫院管理十一、醫院院社會評價價定期收集院院內、外對對醫院服務務的意見和和建議實施社會評評價指標體體系建立社會評評價質量控控制體系與與數據庫開展第三方方社會調查查與評價綜合醫院評評審標準第六章醫醫院管理1.醫院評審辦辦法2.醫院評審標標準3.醫院評審策策略改革發展展提高二級綜合醫醫院評審標標準解讀醫院評審策策略綜合醫院評評審標準解解讀變觀念深化改改革規范發發展持續提提高爭等不爭級級實事求是穩步推進重在落實不弄虛作假假轉三個轉變:在發展方式式上，要由由規模擴張張型轉向質質量效益型型；在管理模式式上，要從從粗放的行行政化管理理轉向精細細的信息化化管理；在投資方向向上，公立立醫院支出出要從投資資醫院發展展建設轉向向擴大分配配、提高醫醫務人員收收入水平。。三個提高:提高效率，，通過資源源縱向流動動提升服務務體系整體體績效；提高質量，，以臨床路路徑管理為為抓手加強強醫療質量量管理；提高待遇，，通過改善善醫務人員員生活待遇遇切實調動動醫務人員員積極性。。醫院評審策策略綜合醫院評評審標準解解讀進一步開放放醫療服務務市場，放放寬社會資資本舉辦醫醫療機構的的準入范圍圍，積極引引進有實力力的企業、、境外優質質醫療資源源、社會慈慈善力量、、基金會、、商業保險險機構等舉舉辦醫療機機構，對舉舉辦發展非非營利性醫醫療機構給給予優先支支持。擴大境外資資本獨資舉舉辦醫療機機構試點范范圍。鼓勵具有資資質的人員員（包括港港、澳、臺臺地區）依依法開辦診診所。進一步改善善執業環境境，落實價價格、稅收收、醫保定定點、土地地、重點學學科建設、、職稱評定定等方面政