布氏桿菌性脊柱炎的診斷及治療進展何劍南;姚猛【摘要】布魯氏菌病是一種人畜共患病，布氏桿菌性脊柱炎是布魯氏菌病常見的并發癥，其臨床表現有似〃流感”樣的全身癥狀，同時伴有脊柱的專科表現，診斷主要依靠血清學檢查及細菌培養,影像學可輔助診斷但需與多種疾病相鑒別，藥物治療具有良好的療效，手術治療則應嚴格掌握手術適應證.【期刊名稱】《頸腰痛雜志》【年(卷)，期】2016(037)002【總頁數】3頁(P147-149)【關鍵詞】布氏桿菌性脊柱炎;診斷;治療;文獻綜述【作者】何劍南;姚猛【作者單位】黑龍江省哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨三科,黑龍江哈爾濱150001;黑龍江省哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨三科,黑龍江哈爾濱150001【正文語種】中文【中圖分類】R378.5布魯氏菌病是一種由布魯氏菌屬成員弓I起的人畜共患疾病。布魯氏菌是一種革蘭氏陰性桿菌，為兼性胞內寄生細菌，其種屬中羊種、牛種、豬種、犬種為人布魯氏菌病的致病菌，其中羊種布魯氏菌是最主要的致病菌。另夕卜有少數海洋型布魯氏菌引起人類感染的報道［1］。布魯氏菌主要通過直接接觸受感染的動物，攝入來自受感染動物的奶及奶制品，食用病畜肉類以及實驗室接觸等方式傳播給人類。布氏桿菌性脊柱炎是布魯氏菌病常見的并發癥，其在布魯氏菌病人中的發病率為2%-53%,老年人相對多見。布氏桿菌性脊柱炎可以發生于脊柱的任何部位，其中以腰椎最為常見，其次是胸椎和頸椎。現對布氏桿菌性脊柱炎的診斷及治療的進展綜述如下。一般臨床表現反復發熱、多汗、疲倦、頭痛、背痛、食欲不振。典型的發熱為間歇性高熱，發熱伴有大汗是本病的一大特點。根據臨床表現的持續時間，本病可分為：急性型（少于8周），亞急性型（8-52周），慢性型（大于52周）。多數患者有2-3周的潛伏期。少數患者潛伏期可達數周或數月［2］。1.2專科表現脊柱局部的疼痛最為常見且出現較早，常表現為劇烈疼痛，甚至難以忍受，靜息時疼痛存在，活動后可導致疼痛加重，合并發熱時疼痛明顯增加。神經癥狀通常在幾周后開始出現。在布氏桿菌性脊柱炎患者中，神經損害癥狀的發生率約為12%［3］。神經癥狀與疾病侵犯的位置有關，主要表現為相應神經支配區的放射性疼痛、感覺異常、肌力減弱以及反射改變等。2.1血清學檢查血清學檢查是診斷布氏桿菌性脊柱炎的重要手段，血清學反應陰性的患者較為少見，約占2.7%。虎紅平板凝集試驗（RBPT），由于其高靈敏度被廣泛用作篩選試驗，但有文獻報道慢性患者可出現假陰性［4,5］，WHO建議虎紅平板凝集試驗陽性反應的病例加做血清凝集試驗以明確診斷［2］。血清凝集試驗（SAT），凝集滴度＞1:160有診斷意義，作為臨床應用最廣泛的實驗室檢查，其診斷的敏感性在急性期要高于慢性期［4,5］。抗人免疫球蛋白試驗（Coomb1s），尤其適用于復雜的慢性型病例［4,5］。由于程序復雜及耗時較長，因此在臨床上不作為常規檢查。酶聯免疫吸附試驗（ELISA），具有較高的靈敏性及特異性，診斷速度快，平均4-6h，當其他檢測結果是陰性時，應考慮酶聯免疫吸附試驗，也適合大規模的篩查［6］。間接熒光抗體檢測（IFA），通過熒光標記抗體的方法進行檢測，其效力與酶聯免疫吸附試驗類似，診斷時間更短，約2-3h，由于結果需要檢測者通過熒光顯微鏡的觀察進行主觀判斷，故檢測結果與檢測者的熟練程度相關。PCR技術可以從外周血液和其它組織中測定布魯氏菌，具有高度敏感性和特異性，Wang等［7］認為與其他檢測技術相比，PCR技術可以更快更準確的鑒別布魯氏菌的種屬。然而，假陰性結果和假陽性結果均有報道，其診斷缺乏標準化，且診斷費用和技術條件的要求較高，這限制了其作為一種臨床普及的診斷工具。Ulu等［8］曾統計至少有200例應用PCR技術診斷人布魯氏菌病的報道。許多研究者期待進一步簡化標準實驗室診斷的過程，從而使PCR技術在臨床應用更加廣泛。2.2細菌培養血培養或骨髓培養為診斷的金標準。由于菌血癥是間歇發作，且有文獻報道41%-56%的培養結果取決于培養的時機［9］，菌血癥發作的急性期培養陽性率較高。然而布氏桿菌性脊柱炎患者多處于布魯氏菌病的亞急性期或慢性期［10］，血培養的陽性率約為30%。特別是在慢性病例中血培養陽性率僅為10%-20%。3.1放射線早期放射線改變并不具有特異性，一般3個月后出現明顯的放射線改變［11］。X線可見椎間隙變窄，相應上下關節面不規則，多為骨質破壞性改變，增生性改變主要發生在椎體前緣，椎體無明顯壓縮，未見死骨。CT主要改變為椎體邊緣多發性骨質破壞，破壞灶周圍可見骨質增生硬化，增生的骨質中又見新的破壞灶，椎體中心也可發生骨質破壞，但較邊緣型少見。MRIMRI是診斷布魯氏桿菌性脊柱炎的首選方法，尤其考慮有脊髓或神經受壓的時候，MRI可清楚地顯示椎旁或椎管內膿腫。表現為椎間盤T2像高信號，椎體T1像低信號，T2像高信號。Al-Nakshabandi認為［12］，磁共振彌散加權成像（DWI）在布氏桿菌性脊柱炎的診斷中有重要意義，DWI既敏感又快速，可以區分急性期和慢性期的脊柱炎。急性期的布氏桿菌性脊柱炎椎體及終板將會呈現高信號，然而在慢性期則呈現低信號［13］。此外，MRI還有重要的鑒別診斷意義。布氏桿菌性脊柱炎目前尚無統一的診斷標準，其診斷主要依靠流行病史，臨床表現，結合實驗室檢查及影像學檢查。血培養陽性或取組織病理檢查陽性可確診。本病主要與脊柱結核、化膿性脊柱炎、脊柱腫瘤相鑒別。結合臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查，化膿性脊柱炎和脊柱腫瘤常不難鑒別。而布魯氏菌性脊柱炎與結核性脊柱炎的鑒別診斷仍是一個難題，許多文獻指出，累及多個椎體同時累及椎間隙且有后突畸形者，應多考慮脊柱結核［14］。但Turunc等［9］認為布氏桿菌侵犯多個脊柱節段的發生率為9%-30%。影像學方面，脊柱結核主要表現為骨質破壞，常有死骨形成，而布氏桿菌性脊柱炎主要以增生性改變為主，布氏桿菌性脊柱炎出現椎旁膿腫較結核少見，且范圍很小，通常不出現膿腫流注等改變。此外，血清學試驗也可以幫助鑒別。5.1藥物治療藥物治療是治療布氏桿菌性脊柱炎的主要方法，手術治療僅適于椎管內膿腫引起神經癥狀或脊柱局部不穩定的情況。抗生素是治療布氏桿菌性脊柱炎的主要藥物，聯合用藥比單一用藥更能有效預防疾病的復發。目前臨床常用的藥物治療方案是多西環素、利福平、鏈霉素三聯用藥（DSR方案），多西環素是抗菌治療的主要藥物，大部分的聯合用藥方案均包括多西環素，因此在治療方案中，相比利福平和鏈霉素，多西環素更難以被其他藥物所替代。鏈霉素在治療中有明確作用，在臨床上的應用主要受其副作用的限制，耳毒性和腎毒性是臨床治療中最常見的副作用。然而，有報道認為短期服藥可能不會出現副作用，而且停藥之后其副作用一般是可逆的［15,16］。但治療老年患者時不常應用鏈霉素，其用藥后更易發生副作用。環丙沙星可作為一個有效的替代藥物［17］。Ulu-Kilic等［18］比較了5種常用藥物組合，分別為：多西環素200mg/d，利福平600mg/d，鏈霉素1g/d；多西環素200mg/d，利福平600mg/d；多西環素200mg/d，鏈霉素1g/d；多西環素200mg/d，利福平600mg/d，環丙沙星1g/d；多西環素200mg/d，利福平600mg/d，慶大霉素5mg/kg。結論為5種藥物組合在治療效果上沒有顯著的區別，說明了多西環素和利福平仍是治療脊柱布氏桿菌病的主要藥物。loannou等［19］認為，一個有效的治療需要三組抗生素聯合應用最少24周，在其研究中合并脊柱炎的患者均實現了癥狀完全緩解，且沒有復發及后遺癥。據文獻報道，布氏桿菌性脊柱炎的復發率為4%~14%，抗生素治療僅有6周時復發率可以提高至55%。有研究表明，應用藥物的療程不足與在藥物聯合方案的選擇上，前者更容易導致疾病的復發。所以藥物治療應嚴格遵循〃早期、長期、足量、聯合”的治療原則。而且用藥期間要定期檢測肝功、腎功，注意肝腎功能的保護。治療有效的標準是：1周內使體溫達正常值，1個月內C反應蛋白達正常值。影像學的好轉是評價的最終標準，這一時間平均為23周。對于中毒癥狀嚴重的布氏桿菌性脊柱炎患者［15,17］，應采取臥床制動，加強對癥及支持治療，如維持體溫在正常水平，維持水電解質及酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，營養支持，止疼藥物緩解疼痛，同時，應盡早應用抗生素聯合治療。5.2手術治療手術治療目前仍有爭議，因為抗生素治療布氏桿菌性脊柱炎往往能取得很好的療效。據文獻報道，需要手術治療布氏桿菌性脊柱炎的患者約為3%-29%［20］,脊柱局部結構不穩定和椎管內膿腫及炎性肉芽腫引起的嚴重的神經功能損害是外科手術的絕對適應證，膿腫壓迫可能對神經造成不可逆的損傷。到目前為止，沒有布氏桿菌性脊柱炎患者發生病理性骨折的案例報道，因為即使在嚴重感染的患者中，脊柱仍能保持較好的穩定性［21］。經典的手術方式可選擇前路手術、后路手術或前后路聯合手術。手術的主要目的是不僅僅是清除局部病灶，更重要的是對受壓的脊髓和神經根進行減壓，重建脊柱的穩定性。Katonis等［22］通過對經皮經椎弓根置管引流、灌洗成功治療布氏桿菌性脊柱炎的研究，證明了此方法在治療布氏桿菌脊柱炎的潛力。研究中，10名患者均經皮膚穿刺，經椎弓根置管，抗生素灌洗引流，10名患者均被治愈且無復發。此方法療效確切且手術創傷較小，此外，還可以獲得足夠的組織用于細菌學和組織學的診斷。但是否通過微創手術對非復雜型的患者行早期外科干預以減輕患者痛苦或促進神經恢復，仍有待證實。5.3中醫中藥治療中醫治療布氏桿菌性脊柱炎早有記載，近年來不斷有新的中草藥被報道，Chen等[23]通過對76例急性布魯氏菌病患者的臨床對照研究，證實了宣痹湯加減對急性布魯氏菌病療效顯著。Wang等[24]認為身痛逐瘀湯可有效緩解慢性布魯氏菌病的肌肉疼痛，并縮短治療時間。此外，近幾年中西醫結合治療逐漸顯示了其優越性，Zheng等[25]認為單純西藥治療具有一定的局限性，中西醫結合的應用改善了患者的臨床癥狀，提高了用藥的依從性。Gao等[26]通過中西醫結合的方法治療了214例骨關節型布氏桿菌病患者，均取得滿意療效。近年來，由于新的布魯氏菌種屬被發現，傳播方式更加多樣化以及發病率的回升，布氏桿菌性脊柱炎需要醫務人員和社會各界的重新認識。本病的診斷方法多樣，一些方法雖精確又敏感但耗時較長且十分昂貴，其在臨床普及方面需要作出更大的努力。本病的藥物治療效果良好，且治療方案國內外基本達成共識，但副作用較大仍是目前較難解決的問題。手術治療則需要嚴格區分手術適應證及非手術適應證。【相關文獻】McDonaldWL,JamaludinR,MackerethG,etal.CharacterizationofaBrucellaspp.strainasamarine-mammaltypedespiteisolationfromapatientwithspinalosteomyelitisinNewZealand[J].JClinMicrobiol,2006,11（44）：4363-4370.ErdemH,UluKilicA,KilicS,etal.E1fficacyandtolerabilityofantibioticcombinationsinneurobrucellosis:resultsoftheIstanbulstudy[J].AntimicrobAgentsChemother,2012,9（56）：1523-1528.GulHC,ErdemH,BekS.Overviewofneurobrucellosis:Apooledanalysisof187cases[J].IntJInfectDis,2009,13（5）：339-343.ArajGF.Updateonlaboratorydiagnosisofhumanbrucellosis[J].IntJAntimicrobA-gents,2010,36（7）:12-17.FrancoMP,MulderM,GilmanRH,etal.Humanbrucellosis[J].LancetInfectDis,2007,10（7）:775-786.ManturB,ParandeA,AmarnathS,etal.ELISAversusconventionalmethodsofdiagnosingendemicbrucellosis[J].TheAmericanjournaloftropicalmedicineandhygiene,2010,83（2）：314-318.WangY,WangZ,ZhangY,tal.Polymerasechainreactionbasedassaysforthediagnosisofhumanbrucellosis[J].Annalsofclinicalmicrobiologyandantimicrobials,2014,13（1）：31.UluKilicA,MetanG,AlpE.Clinicalpresentationsanddiagnosisofbrucellosis[J].Recentpatentsonanti-infectivedrugdiscovery,2013,8（1）：34-41.TuruncT,DemirogluYZ,UncuH,etal.Acomparativeanalysisoftuberculous,brucellarandpyogenicspontaneousspondylodiscitispatients[J].JInfect,2007,8（55）：158-163.KarsenH,DuyguF,Yap?c?K,etal.SevereThrombocytopeniaandhemorrhagicdiathesisduetobrucellosis[J].ArchIranMed,2012,12（15）：303-306.AlpE,KocRK,DurakAC,etal.Doxycyclineplusstreptomycinversusciprofloxacinplusrifampicininspinalbrucellosis[J].BMCInfectDis,2006,15（6）：72.Al-NakshabandiNA.TheSpectrumofImagingFindingsofBrucellosis:APictorialEssay[J].CanadianAssociationofRadiologistsJournal,2012,63（1）：5-11.OztekinO,CalliC,AdibelliZ,etal.Brucellarspondylodiscitis:magneticresonanceimagingfeatureswithconventionalsequencesanddiffusionweightedimaging[J].RadiolMed,2010,12（115）：794-803.PourbagherA,PourbagherMA,SavasL,etal.Epidemiologic,clinical,andimagingfindingsinbrucellosispatientswithosteoarticularinvolvement[J].AJRAmJRoentgenol,2006,6（187）：873-880.ArizaJ,BosilkovskiM,CascioA,etal.Perspectivesforthetreatmentofbrucellosisinthe21stcentury:theioanninarecommendations[J].PLoSMed,2007,15（4）：317.Ulu-KilicA,SayarMS,TutuncuE,etal.Complicatedbrucellarspondylodiscitis:experiencefromanendemicarea[J].RheumatolInt,2012,10（12）：2555.AlpE,KocRK,DurakAC,etal.Doxycyclineplusstreptomycinversusciprofloxacinplusrifampicininspinalbrucellosis[J].BMCInfectDis,2006,6（15）：72.Ulu-KilicA,KarakasA,ErdemH,etal.Updateontreatmentoptionsforspinalbrucellosis[J].ClinicalMicrobiologyandInfection,2014,20（2）：75-82.IoannouS,KaradimaD,PneumaticosS,etal.Efficacy