正常分娩正常產褥

?了解分娩動因?熟悉決定分娩因素、分娩機制?熟悉產褥期生殖系統、乳腺的生理變化?掌握分娩的臨床經過及處理目的

正常分娩normaldelivery分娩(delivery)

妊娠滿28周以后的胎兒及其附屬物，從臨產發動至從母體全部排出的過程。正常分娩(normaldelivery)

陰道順產自然分娩平產早產(prematuredelivery)

滿28周不足37周足月產(termdelivery)

滿37周不滿42周過期產(postterm)

滿42周及其以后進展：子宮功能性改變和胎兒成熟1子宮肌層縮宮素受體大量增加2子宮肌細胞間隙連接(gapjunction)增加3子宮肌細胞內鈣離子濃度增加4子宮應激性→對縮宮素的反應增加5宮頸軟化成熟及子宮下段形成良好Contractionmyosinlightchainmyosinlightchainkinase↓Ca2+-activatedphosphorylatedmyosinlightchain↓actinactinphosphorylatedmyosinATPaseATP→ADP胎兒成熟C19甾體激素↑皮質醇↑E2↑、P↓E2/P↑宮頸成熟子宮肌GJ形成細胞內Ca2+↑蛻膜激活釋放細胞因子IL-1в、IL-6、IL-8、PAF、TNF羊膜產生PGE2、蛻膜產生PGF2a垂體宮頸軟化宮頸成熟宮內壓↑子宮肌收縮分娩發動催產素分泌↑神經介質子宮肌伸展宮內壓↑子宮增大胎盤胎兒母體人類分娩發動的機制維持妊娠因素撤退孕酮↓胎兒磷脂肌醇水解花生四烯酸釋放

蛻膜巨噬細胞被激活

釋放細胞因子IL-1、TNF、PAFIL-6、IL-8

硫酸脂酶釋放內源性膠原酶激活

硫酸膠原↓透明質酸↑膠原分解

宮頸成熟

子宮收縮

蛻膜產生PGF2a

羊膜產生PGE2子宮肌GJ形成細胞內Ca2+↑

分娩發動

增強減弱極期收縮期收縮期間歇期節律性:

painfulfrequencyintensitydurationSpontaneousmultidirectionalwelfareofthefetus2腹肌及膈肌的收縮力第二產程輔助產力3肛提肌收縮力產力PlaneofpelvicinletPlaneofmidpelvicPlaneofpelvicoutlet軟產道：1子宮下段的形成：子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴展

2子宮頸的變化；宮頸管消失和宮口擴張

3骨盆底、陰道及會陰的變化EffacementdilatationbiparietaldiameterBPD雙頂徑9.3cmoccipitofrontaldiameter枕額徑11.3cmocipitobregmaticdiameter枕下前囟徑9.5cmoccipitomentaldiameter枕頦徑13.3cm精神心理因素產科的進步第三節枕先露的分娩機制分娩機制mechanismoflabor：1銜接

engagement:BPD骨質最低點枕額徑2下降

descent：四個因素3俯屈flexion:枕額徑→枕下前囟徑4內旋轉internalrotation:中骨盆骨盆出口5仰伸extension:6復位及外旋轉restitution&externalrotation:7胎肩及胎兒娩出銜接Engagement俯屈Flexion:11.3cm→9.5cm內旋轉Internalrotation仰伸Extension復位Restitution外旋轉Externalrotation胎肩娩出第四節先兆臨產及臨產的診斷先兆臨產：(threatenedlabor)1假臨產(falselabor)可用鎮靜劑抑制

2胎兒下降感（lightening）3見紅（show）臨產（inlabor)標志：有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴有進行性的宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降

Bishop宮頸成熟評分法指標分數0123宮口開大cm01~23~4≥5宮頸管消退%0~3040~5060~70≥80先露位置－3－2－1~0＋1~＋2宮頸硬度硬中軟宮口位置朝后居中朝前第五節產程分期臨床經過及處理總產程totalstageoflabor第一產程-宮口擴張期：規律宮縮至宮口開全的時間。初產婦約11~12小時，經產婦約6~8小時。

第一產程→潛伏期：規律宮縮至宮口開大3cm。約8h↓活躍期：宮口開大3cm至開全（10cm）。約4h臨床表現：規律宮縮、宮口擴張、胎頭下降、破膜處理：產程觀察、一般情況、分娩鎮痛descentforebagoftheamnioticfluid←———————潛伏期——————→←——活躍期——→加速期減速期第二產程最大加速期胎頭下降曲線宮頸擴張曲線圖7-19 產程圖母、胎安危觀察灌腸的適應癥及禁忌癥胎心血壓、飲食、大小便第二產程-胎兒娩出期：宮口開全至胎兒娩出，≤2h臨床表現：胎頭撥露、著冠、胎兒娩出處理：1密切監測胎心2指導產婦屏氣3準備接產4接產保護會陰的時間會陰切開指征：會陰過緊或水腫、胎兒過大、母兒有病理情況。Crowningofhead第三產程-胎盤娩出期：胎兒娩出至胎盤娩出≤30min新生兒處理1清理呼吸道2阿普加評分Apgarscore五項指標，生后1分鐘，正常8~—10分新生兒青紫窒息-輕度窒息4-7分新生兒蒼白窒息-重度窒息0-3分病情惡化順序：皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率復蘇有效順序：心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力皮膚顏色最敏感，肌張力恢復越快，預后越好3處理臍帶4處理新生兒胎盤剝離征象1宮體呈球形，宮低升高。2陰道口外露的臍帶自行沿長。3陰道少量流血。4輕壓子宮下段，外露的臍帶不再回縮。剝離方式：胎兒面娩出式Schultzmechanism母體面娩出式Duncanmechanism協助胎盤娩出手取胎盤術檢查胎盤胎膜檢查軟產道預防產后出血前肩娩出時用宮縮素手取胎盤術第四產程的概念？分娩鎮痛產痛的原因：1子宮肌缺血缺氧2子宮肌收縮壓迫宮頸及子宮下段的神經節3宮底部腹膜過度緊張4產婦產生害怕-緊張-疼痛綜合征分娩鎮痛的原則對產程無影響或加速產程安全，對產婦及胎兒不良作用小藥物起效快，作用可靠，方法簡便分娩鎮痛方法藥物鎮痛：連硬外鎮痛、腰麻-硬膜外聯鎮痛、腰麻、吸入法非藥物鎮痛：導樂分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸同學演示分娩機制快速反應病例分析女、30歲，孕39+周，孕2產0，見紅4小時入院，PE：BP110/70mmHg,35/98cm，頭位胎心150次/分，宮頸消失，宮頸指尖，于入院當日晚23：10陰道上米索30ug，次日清晨7：00出現規律宮縮，30秒/2－3分，10：20自然破水，羊水清亮，宮口未開，S-1，入產房；13：30宮口開大1㎝，3小時后宮口開全，開放靜脈，20分鐘后側切娩出一活女嬰，3400克，評10分，產后45分，陰道出血800ml，BP70/0mmHg.思考題1、子收縮力的特點、什么是中骨盆平面？2、什么是臨產、第一、二、三產程？3、什么是潛伏期、活躍期？如何觀察處理？4、如何進行Apgar評分及臨床意義？5、如何處理第三產程及預防產后大出血？快速反應中骨盆平面、小囟、子宮下段、臨產、第一產程、第二產程、Apgarscore、產褥期、初乳正常產褥概念從分娩結束至產婦全身各器官除乳腺外恢復至正常或接近正常未孕狀態所需的一段時期包括功能和形態，一般規定為6周心血管功能、心理功能的恢復可能需要數月

64產褥期母體變化(生殖系統的變化)子宮的變化子宮變化最大子宮復舊子宮于產后6周恢復到孕前大小陰道、外陰的變化陰道壁肌張力逐漸恢復陰道腔逐漸縮小會陰輕度撕裂或會陰側切縫合后，多在產后3～4日內愈合盆底組織的變化產褥期內盆底肌可能恢復至接近未孕時的狀態未產婦經產婦65病因盆底損傷嚴重過早參加重體力勞動分娩次數多結果陰道壁脫垂子宮脫垂66產褥期母體變化(乳房的變化)乳汁產生低E高PRLE,P,hPL↓胎盤娩出乳汁分泌垂體催乳素脈沖式釋放下丘腦DA↓催乳素抑制因子↓吸吮刺激

乳房的主要變化：泌乳產褥期母體變化(乳房的變化)有利于產生足量的乳汁避免精神刺激營養豐富飲食足夠睡眠適當休息不斷排空乳房吸吮母乳喂養對母兒均有益對母親的益處促進宮縮、防出血哺乳閉經、推遲妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危險價廉、方便、減少勞動對新生兒的益處提供營養、利于發育提高免疫、利于防病口腔運動、利于牙齒促進心理發育產褥期母體變化(循環系統及血液的變化)產后72小時內，產婦循環血量↑15%～25%產后72小時需注意預防心衰的發生產褥早期高凝，產后2～4周恢復紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板↑血沉↑：產后3～4周恢復正常產褥期母體變化(消化系統的變化)妊娠期：胃腸道肌張力、蠕動減弱，產后2周恢復胃液中鹽酸少，產后1～2周恢復產褥期：腹肌、盆底松弛及腸蠕動減弱→產后便秘產褥期母體變化(泌尿系統的變化)尿潴留分娩過程中膀胱受壓粘膜水腫、充血肌張力降低對膀胱內壓的敏感性降低外陰切口疼痛產褥期母體變化(內分泌系統的變化)不哺乳：產后6～10周恢復排卵月經復潮哺乳：產后4～6月恢復排卵注意：產后42天開始避孕

產褥期臨床表現主要包括以下幾方面：生命體征（T、P、R、BP）子宮復舊產后宮縮痛惡露褥汗生命體征T一般不﹥38℃泌乳熱一般持續4～16小時產乳最初24小時可有37.8～39℃P1周后降為孕前水平R由胸式呼吸變為胸腹式呼吸BP正常產婦變化不大妊娠期高血壓產婦的血壓于產后下降子宮復舊胎盤娩出后：宮底在臍下一橫指產后第一日：宮底在平臍之后每日下降1～2cm產后10日降入骨盆腔，腹部摸不到

產后宮縮痛產后1～2天出現持續2～3天消失多見于經產婦哺乳時反射性加重不需特殊用藥惡露（Lochia）產后子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜