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南昌學(xué)JournalofNanchangInstituteof

l．33o．t．文章:16740076(2014)050085車險人傷事故賠償現(xiàn)狀及賠款居高原因分析11發(fā)(1南 機(jī)械與電 江西南昌2中國太平保 江 江西南昌摘要:車險理賠中人傷數(shù)較少但賠付金額大結(jié)案周期長易 是當(dāng)前各保險公司車險經(jīng)營過中所的重點和難點問題也是當(dāng)前各家財險公司理賠管理過程中最為薄弱的環(huán)節(jié)。立足于車險人傷理賠管理實際結(jié)合理賠管理實踐分析車險人傷理賠管控中存在的問題及其產(chǎn)生的原因并提出相應(yīng)的控制對策希望對車險人傷理賠風(fēng)險管控有所借鑒。:汽車保險;人傷賠償;現(xiàn)狀分析;車險收入占財險公司業(yè)務(wù)總收入的七成以上，能導(dǎo)致產(chǎn)險公司虧損的主要來源。從賠款構(gòu)成上已超過車損類理。顯示我國中部地區(qū)車險人傷案發(fā)率從208年的6．%上升到2013年的2．8%人傷賠款率從2008年的5．%上升到目前的1．7%。因此實現(xiàn)車險人傷合理賠建設(shè)的同時也是產(chǎn)險公司當(dāng)前車險理賠管中的重點和難點理賠管 目前多數(shù)公司還于按照車險理賠傳統(tǒng)的思維管理模式側(cè)重在車輛定損和物損的監(jiān)督和處理上對于人傷理賠缺乏系統(tǒng)完整的管控制度以及科學(xué)規(guī)范的操作流程。人傷理賠要求在崗兼具保險醫(yī)療法律等必備的專業(yè)知識并有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力目前大部配備的人傷理賠在崗人員嚴(yán)重不足只在一二級機(jī)構(gòu)配有相應(yīng)的人傷理賠三級機(jī)構(gòu)大多未設(shè)。一線人傷查勘更是缺乏理賠普遍對醫(yī)療及法律政策知識把握不準(zhǔn)人傷理賠風(fēng)險的管控結(jié)果可想而知。

的往往存在于傷(亡)者第保險合同對其不具備約束力。加之新保險法明確賦予受害人在人怠于賠償?shù)那闆r下可以直接向保險公司索賠這一規(guī)定的出臺使得車險這一保險合同從一出生便成了一種法律地位十分尷尬的合同將受待遇因此這種索賠游離于正常的合同約束之外使保險公司成為 欺詐 低 成本高判賠回報的靶目標(biāo)人傷理賠 急劇增多是目前各經(jīng)營車險的財險公司共同的一個突出難題。交通事故近幾年來已經(jīng)成為我國民事的主要類型］，以江西省為例2005年全省保險業(yè) 僅800余件2009年驟升至7016件，4年內(nèi)增長8倍多“而210年上半年高達(dá)7241件 急劇增的一定程度上給保險公司帶來了應(yīng)訴上的恐慌:庭前庭前閱卷等必要的庭前準(zhǔn)備工作現(xiàn)在成辯①。劇增的案件在普遍增加保險公司賠償成本的同時也極大浪費了社會的司法資源。在保險公司的管理消費者的保險意識保險和社會導(dǎo)向等方面，還有諸多問題需要重新考量和改善。“人傷理賠須具有很強(qiáng)的專業(yè)性和一定的工作實踐經(jīng)驗保險公司招聘必須支付相對較高的薪酬成本。人傷涉及的社會環(huán)節(jié)眾多存在信息不對稱的概率非常之大所付的成本代價也很高信息經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為:人們獲取信息是有成本的當(dāng) 指不作任何庭前準(zhǔn)備開庭時直接答辯收稿日期201312作者簡介 (1980)， 講師ganzhimei1980@6．2014獲得該信息的成本超過收益時信息則被認(rèn)為是不可獲知的。在我國作為企業(yè)的保險公司沒有取證制度上的保障更沒有法律賦予的強(qiáng)證職能因此保險公司在履行社會職能和自身權(quán)益的過程中始終以一種和弱勢的位置存在。也正是這一點長期制約和影響著人傷理賠管控的質(zhì)量。車險人傷理賠的賠償結(jié)論離不開醫(yī)院傷殘鑒定機(jī)構(gòu)社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等部門認(rèn)定事實的支撐。在信息普遍缺乏的情況下作為任何一家商業(yè)保險公司要得到這些的真實信息談何容易。信息壁壘的結(jié)果一方面導(dǎo)致產(chǎn)險公司人傷賠款居高不下另一方面導(dǎo)致被保險人與保險公司之間的理賠糾紛層出不窮。外部資源如果不能得到很好的整合和管理社會公和誠信體系 的可能保險公司的運行成本也會在無形中加大最終導(dǎo)致保險公司的社會服務(wù)水平弱化。車險人傷看似簡單其實在整個車險理賠環(huán)節(jié)中它所涉及的利益鏈最長鏈結(jié)最多包括醫(yī)院鑒定機(jī)構(gòu)中介用工(社區(qū))單位戶籍管理機(jī)構(gòu)等。由此潛伏了諸多對保險人保險公司最終賠付非常不利的因素。保險公司除了承擔(dān)正常的賠償責(zé)任外還要額外承擔(dān)一些不當(dāng)社會風(fēng)氣引致的社會責(zé)任(如行政較高的行為暗數(shù)①等等)。如不規(guī)范管控和高度重視勢必對保險公司正常經(jīng)營和行業(yè)的健康發(fā)展造成重大影響。(1)汽車保有量劇增道路安全風(fēng)險不斷加大隨活水平的不斷提高汽車保有量持續(xù)增長2011—2013年年底機(jī)動車保有量分別為22542．5］交通環(huán)境逐年道路交通安全風(fēng)險已成為危害人們生命及安全的最主要外來風(fēng)險之一。從近三年的數(shù)據(jù)來看(見表1)交通事故傷亡的及傷亡數(shù)持續(xù)走高車險人傷賠付成本居高不下也就成為必然了。

表1近三年我國交通事故傷亡年 人數(shù)/人受傷人數(shù)/人損失/萬67275918．62237107592241179．(保險理賠涉訴中車險人傷占90%以上，位列首位保險公司每年的車險人傷案中至少有約15%～23%的是由普通轉(zhuǎn)化為 這部分 在整個車險賠款中占比30%以上。因此司法環(huán)境的惡劣是我國人傷理賠風(fēng)險管控“益的同時增加了對保險人行為和利益的約束但由于相應(yīng)的欠缺和不完善，保險業(yè)形象地位的不高以及保險公司賠償?shù)乃痉▓?zhí)行容易等等使得在保險賠償 時往往天平失衡由此助長了一些” 的增加和生了一些黑黑索賠中介的出現(xiàn)。“(3)量均保費逐年降低2006年至今的幾年時間里以江西省一輛15萬元的家庭小轎車為例:同等情況下2006年的標(biāo)準(zhǔn)保費5100而到2014年只有3600元左右(如考慮費率折扣或電網(wǎng)銷因素則更低以平均每年3%以上的速度降費;而車險人傷的年度賠償標(biāo)準(zhǔn)卻以逐年13%的平均增幅遞增加之國家基本醫(yī)療保險用藥中自費用藥范圍不斷縮小已由原先的10以上降低到目前的5左右因此在車同等發(fā)案的情況下可直接導(dǎo)致每年6～8的賠款增加車險經(jīng)營的壓力和空間可想而知。(4)賠償標(biāo)準(zhǔn)不一在每年各地方高院依據(jù)當(dāng)?shù)財?shù)據(jù)人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)中中部地區(qū)的賠償標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)項目只有區(qū)區(qū)4種而沿海(如和上海)卻有9種以上由此給中部地區(qū)的人傷理賠和司法實踐帶來了眾多爭議和不確定的標(biāo)準(zhǔn)也直接導(dǎo)致了的賠償標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一同一個多種算法理賠集中度不高一定程度上拉長了原本結(jié)案周期就較長的人傷周期越長最終賠償成本就越大保險理賠慢的行業(yè)服務(wù)形象也在社會上被樹立了。(5)信息不對稱導(dǎo)致的人傷索賠更為突出 行為暗數(shù)又稱行為黑數(shù)指實際已經(jīng)發(fā)生但由于種種原因尚未納入統(tǒng)計的數(shù)額第5 等 利而使保險公司蒙受額外損失。車險人傷理少量買斷傷者的賠付然后通過和訴訟向保險公司申請索賠以及提供虛假材料進(jìn)行索賠的伎倆也飛速蔓延到中部欠。已屢見不鮮地出現(xiàn)在人們身邊的人傷理賠過程中其中尤以提供虛假材料進(jìn)行索賠的軟性保 社會對保險公司配合力度不夠和社會公眾認(rèn)為(6)社會醫(yī)療不利人們對商業(yè)保險上世紀(jì)九十年代我國決定在江蘇鎮(zhèn)江江西九江進(jìn)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險改革試點要求到2001年在范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度并陸續(xù)出臺分家藥品采購招標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策。但總體上說政策的步履維艱2005年6月一份來自發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的表明，中國的醫(yī)療衛(wèi)生從總體上講是不成功看病難看病貴一直 無法承受的最大壓力社會醫(yī)療保障體制的不完善也直接導(dǎo)致人們對商業(yè)保險獲賠的單一依賴性明顯增強(qiáng)，一人住院多人開藥搭車治病等現(xiàn)象頻出，保險公司顯然成了最后的者。(7)城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快據(jù)國家提供的數(shù)據(jù)，2003年我國城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋壤秊?53到2013373%10我國城鎮(zhèn)化率提高了32個百分點而我國中部地區(qū)2012年城鎮(zhèn)化率為798研究表明城鎮(zhèn)化率處30%～50范圍為高速發(fā)濟(jì)增長將成為我國新的經(jīng)濟(jì)增長極為達(dá)到國家促

形表現(xiàn)被城鎮(zhèn)化現(xiàn)象十分顯著因此許多車險人傷中實際為農(nóng)村戶籍(生活居住均未發(fā)生任何本質(zhì)變化)而要求按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠償這種情況已經(jīng)見貫。2因(1)資源配置失衡理賠有效管控的兩個主要問題大多財險公司目前的醫(yī)療審核人傷法務(wù)等主要崗位的工作力欠缺兼而不專工作有效時間無法保障。資料顯示我國財險公司配置于處理人傷理賠與配16嚴(yán)重失衡導(dǎo)致服務(wù)能力不足以致無法及時有效地(2)行業(yè)人才匱乏人傷風(fēng)險管理流程流于形式是目前各財險公司普遍執(zhí)行的以核損為主過程為輔這個幾乎單一的理賠處理環(huán)節(jié)一個完善的人傷理賠管理框架應(yīng)該集受理報案現(xiàn)場查勘住院探視獨立追蹤殘疾鑒定咨詢指導(dǎo)到爭議調(diào)解受理等工作職能于一身的動態(tài)理賠風(fēng)險管理部門。人傷理賠極具專業(yè)性跟蹤咨詢指導(dǎo)醫(yī)療核損等都要求崗位具備一定的專業(yè)知識。由于長期受車損及損失管理工作方式的性影響對人傷理賠往往只側(cè)重于機(jī)械核損流程式的風(fēng)險管控僅僅流于形式加之目前人傷理賠崗位招不來留不住”的現(xiàn)象普遍存在究其原因無外乎以下幾個方面:一是與人傷理賠直接相關(guān)的保險人才在我國尚未形成固定的社會培養(yǎng)輸送機(jī)制行業(yè)專業(yè)資質(zhì)考核職業(yè)認(rèn)證缺乏;二是人傷理賠作為一個專業(yè)性非常強(qiáng)的工作在財險公司還沒有形成一個職業(yè)發(fā)展機(jī)制待遇偏低看不見職業(yè)前景也是這一崗位流失的主要原因。車險人傷理賠風(fēng)險管控中的問題有保險公司內(nèi)在的也有社會環(huán)在的在外因短期無法改變的情況下內(nèi)因是主導(dǎo)因此要解決此類問題，必須通過保險公司自身的努力來實現(xiàn)。完善人傷理賠專業(yè)人才隊伍架人傷理賠風(fēng)險管理崗位缺失架構(gòu)尚未建立內(nèi)控風(fēng)險管理機(jī)制和流程如同虛設(shè)。當(dāng)前首要的任務(wù)是必須穩(wěn)定和積極引進(jìn)具備醫(yī)學(xué)和法律專業(yè)方面的人才確保理賠隊伍中人傷理賠的合理占比。2014針對目前此類人才比較緊缺而引進(jìn)專業(yè)成本又比較高的情況可以以省或市級為單位由行業(yè)牽頭定向委培校企聯(lián)合辦學(xué)的方式定向輸送專業(yè)人才。同時保險公司應(yīng)該建立專業(yè)人才崗位職務(wù)晉升發(fā)展規(guī)劃較好地實現(xiàn)招得來留得住的人才發(fā)展。現(xiàn)場查勘醫(yī)療探視評殘客戶咨詢爭議處理等是人傷處理的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)實時介入實行車險人傷專人聯(lián)系制為客戶提供全流程一對一聯(lián)系服務(wù)減少 發(fā)生向客戶提供及時必要的法律和事故處理咨詢指導(dǎo)宣傳理賠原則不但可以有效控制好人傷案件理賠風(fēng)險而且可以很好地緩解后續(xù)人傷處理的糾紛和建立更具親和力的客戶關(guān)系。加強(qiáng)人傷事前的力度杜絕因失職瀆職造成的騙賠和濫賠現(xiàn)象。建立車險人傷理賠風(fēng)險定期檢驗制度通過風(fēng)險控制評估T數(shù)據(jù)及執(zhí)行的流程程序評估查找出當(dāng)前人傷理賠風(fēng)險控制的，根據(jù)缺陷分析報告進(jìn)而進(jìn)行和提高做到有的放矢。加強(qiáng)理 首先統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實行規(guī)范化作業(yè)。建立統(tǒng)一行業(yè)內(nèi)人傷標(biāo)準(zhǔn)化操作程序向社會賠償標(biāo)準(zhǔn)及查勘服務(wù) 醫(yī)療費用審核等統(tǒng)

一操作標(biāo)準(zhǔn)從上樹立良好的社會導(dǎo)向。其次建立與其他的工作協(xié)調(diào)機(jī)制可由保監(jiān)會或當(dāng)?shù)匦袠I(yè)牽頭加強(qiáng)保險與醫(yī)院稅務(wù)、司法鑒定等部門的溝通協(xié)作發(fā)揮各級的監(jiān)督作用有效消除信息不對稱現(xiàn)象降低保險公司的成本。再次完善打假防騙機(jī)制主動與公安司法等部門建立良好的溝通協(xié)作機(jī)制加大打假力度凈化保險市場外部環(huán)境。最后積極呼吁國家深化醫(yī)療盡快推行醫(yī)療與藥品相分離的制度通過國家在醫(yī)療制度上的根本促使醫(yī)院規(guī)范治療和合理用藥有效節(jié)省國家醫(yī)療資源和降低保險人傷賠款支出。總之提高車險人傷理賠服務(wù)能力是有效控制車險人傷理賠風(fēng)險的先導(dǎo)兩者相輔相成有機(jī)統(tǒng)一也唯有此才能有力保證保險公司的社會服務(wù)能力和市場競爭實力。［1］中華司法行政年鑒編輯．中華司法行政年201．［2］江西保監(jiān)局調(diào)研組．江西省保險 情況調(diào)研報告J．保險研究，2010(11):I00192．［3］交通管理局．中民道路交通事故統(tǒng)計年報(2012年度)M．:人民交通，2013:68．Ｒesearchonstatusquoandcontrolstrategyofautomobile nelcasualtyindemnityKOULI(1SchoolofMechanicalandElectricalEngineeringNanchangInstituteofTechnologyNanchang2JiangxiBranchofChinaTaiPropertyInsuranceo．Nanchang330002Chinamalfundslongedlawsuitwhichtinautomobileinsurancen．Basedontheactualsituationinautomobileinsurancenelcasualtyclaimmanagementcombiningwithpracticalexperien