發病機制發病機制1

(一)甲型肝炎HAV口腸道入血流病毒血癥肝臟膽汁腸道糞便

復制入血循環低濃度的病毒血癥。(一)甲型肝炎2

HAV引起肝細胞損傷的機制尚未充分明了。目前認為，感染早期由于HAV大量增殖，使肝細胞輕微破壞，隨后細胞免疫起了重要作用；在感染的后期體液免疫也參與其中。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未充分明了。目前3

慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒因素有關。(二)乙型肝炎慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒4慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史5發病機理：乙型肝炎的發病機制非常復雜，肝細胞病變主要取決于機體的免疫狀況。免疫應答既可清除病毒，同時亦導致肝細胞損傷，甚至迫使病毒變異。發病機理：6HBV通過注射或破損的皮膚、粘膜

HBV在肝外組織中可潛伏下來并導致相應病理改變和免疫功能的改變。肝臟、膽管胰腺腎小球基底膜血管、皮膚白細胞和骨髓細胞血流肝臟、膽管血流7前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負鏈DNA正鏈DNA完整的HBVDNA細胞核HBV復制：前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負鏈DNA正鏈D8HBV復制過程非常特殊：細胞核內有穩定的cccDNA存在；有一個逆轉錄步驟。HBV復制過程非常特殊：細胞核內有穩定9Strandsynthesis合成PackageAssembly裝配core核心MinusPlusBudingEndoplasmicvesicularStrandsynthesis合成10機體免疫反應與臨床表現：

機體免疫反應不同，導致臨床表現各異:當機體處于免疫耐受狀態，如圍生期獲得HBV感染，由于小兒的免疫系統尚未成熟，不發生免疫應答，多成為無癥狀攜帶者；當機體免疫功能正常時，多表現為急性肝炎經過，成年感染HBV者常屬于這種情況，大部分病人可徹底清除病毒而痊愈；機體免疫反應與臨床表現：11當機體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應產生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導致慢性肝炎；當機體處于超敏反應，大量抗原-抗體復合物產生并激活補體系統，以及在腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-l(ILl)、IL-6、內毒素等參與下，導致大片肝細胞壞死，發生重型肝炎。當機體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應產生、HBV12急乙肝早期偶有血清病樣表現很可能是CIC沉積在血管壁和關節腔滑膜并激活C所致，此時血清C滴度通常顯著下降；在慢乙肝時CIC導致膜性腎小球性腎炎伴發腎病綜合征，在腎小球基底膜上可檢出HBsAg、Ig和補體C3；IC也可導致結節性多動脈炎。這些IC多是抗原過剩的IC。乙型肝炎的肝外損傷——IC急乙肝早期偶有血清病樣表現很可能是CIC沉積在血管壁和關節腔13

乙型肝炎慢性化的發生機制還未充分明了，但有證據表明：1、免疫耐受是關鍵因素之一。由于HBeAg是一種可溶性抗原，HBeAg的大量產生可能導致免疫耐受。2、免疫抑制與慢性化有明顯關系。乙型肝炎慢性化的發生機制還未充分明了，但有證143、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結果表明，慢性化與遺傳因素有關。我國HBsAg攜帶者多呈家庭聚集現象，符合常染色體隱性遺傳的趨勢。3、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結果表明，慢性化與遺傳因15

近年來注意到各種細胞因子在乙型肝炎發病機制中的作用。在嚴重肝損害的乙型或丙型肝炎患者血清中，TNF及IL-1、IL-6水平均顯著高于健康人及慢性遷延性乙型或丙型肝炎患者。這些細胞因子的產生可能與T細胞與抗原之間的相互作用有關，也可能是機體清除病毒的手段之一。近年來注意到各種細胞因子在乙型肝炎發病機制中的作16

HBV與HCC的關系密切。1、認為首先由于HBV在肝細胞內的整合，這是癌變的啟動因素。2、此外，某些原癌基因可被激活，某些抑癌基因可能產生突變，都可促進癌變的發生。HBV與HCC的關系密切。17

(三)丙型肝炎

HCV進入體內之后，首先引起病毒血癥。病毒血癥間斷地出現于整個病程。細胞免疫可能發揮作用，因在慢丙肝患者肝組織中可檢出病毒特異性細胞毒性T細胞。引起肝損害的機制，可能和乙型肝炎相似。即由免疫應答所介導。(三)丙型肝炎18

超過50％的HCV感染轉為慢性。慢性化的可能原因主要有：①HCV的高度變異性。

②HCV對肝外細胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細胞(peripheralbloodmononuclearcell，PBMC)中的HCV，可能成為反復感染肝細胞的來源；超過50％的HCV感染轉為慢性。慢性化的可能19③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機體對其免疫應答水平低下，甚至產生免疫耐受，造成病毒持續感染。③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，20

HCV與HCC的關系也很密切。但HCV與HBV不同,它不經過與肝細胞整合的過程。認為慢性炎癥可能是轉變為HCC的重要因素。炎癥物質能破壞細胞DNA，成為惡性轉化的直接因素。HCV與HCC的關系也很密切。但HCV與HBV21

(四)丁型肝炎

HDV的復制效率高，感染肝細胞內含大量HDV。丁型肝炎的發病機制還未完全闡明。(五)戊型肝炎發病機制尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細胞免疫是引起肝細胞損傷的主要原因。(四)丁型肝炎22

病理解剖病理解剖23

五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉為慢性外，其余各型肝炎的病理改變基本相同。基本病變主要是肝細胞彌漫性變性、壞死，炎癥細胞浸潤，間質增生和肝細胞再生；另外肝外器官可有一定的損害。五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉24

(一)急性病毒性肝炎1.急性輕型肝炎主要病變位于小葉內，表現為腫脹，嗜酸性變、脂肪性變，點狀、灶狀壞死，嗜酸小體，肝竇內核細胞浸潤，竇壁細胞增生。2.伴橋形壞死的急性肝炎或稱為較重型的急性肝炎。組織學改變除見有中央帶狀壞死外其余改變同急性輕型肝炎。(一)急性病毒性肝炎25肝細胞疏松腫脹×40肝細胞疏松腫脹×4026肝細胞氣球樣變×40肝細胞氣球樣變×4027肝細胞嗜酸性變×40肝細胞嗜酸性變×4028

(二)慢性病毒性肝炎1995年第五次全國傳染病與寄生蟲病學術會議把慢性肝炎的炎癥活動度分為0~4共五級(見表)。方案建議病理診斷應包括病因、分類、組織學改變的分級、分期。如中度慢性丙型肝炎，活動度3級，纖維化2期(G3S2)等。(二)慢性病毒性肝炎29

表慢性肝炎分期分級標準

炎癥活動度(G)纖維化程度(S)級匯管區及周圍小葉內級纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區炎癥(CPH)變性及少數壞死灶1匯管區擴大，纖維化2輕度PN(輕型CAH)變性，點、灶狀壞死2匯管區周圍纖維化,纖維或嗜酸小體隔形成,小葉結構保留3中度PN(中型(CAH)變性、壞死重或見PN3纖維隔伴小葉結構紊亂無肝硬化4重度PN(重型(CAH)PN范圍廠，累及多個小4早期肝硬化或肯定的葉，小葉結構失常(多小肝硬化葉壞死)

表慢性肝炎分期分級標準30慢性肝炎1.輕度慢性肝炎G1~2，S0~2。2.中度慢性肝炎G3，S1~33.重度慢性肝炎G4，S2~4慢性肝炎31橋形壞死×10匯管區至匯管區架橋橋形壞死×10匯管區至匯管區架橋32門脈區碎屑狀壞死×20門脈區碎屑狀壞死×2033

(三)重型肝炎

1.急性重型肝炎肝細胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實質的2／3)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細胞的重度水腫。

2.亞急性重型肝炎肝細胞新舊不等的亞大塊壞死(壞死面積≤50％);小葉周圍出現團狀肝細胞再生;小膽管增生,并常與增生的肝細胞移行,重度淤膽,尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為顯著。(三)重型肝炎34肝大塊壞死，小膽管增生肝大塊壞死，小膽管增生35亞急性肝壞死大體標本亞急性肝壞死大體標本36亞急性肝壞死大體標本（切面圖）亞急性肝壞死大體標本（切面圖）37肝亞大塊壞死×10肝亞大塊壞死×1038

3.慢性重型肝炎

病變特點表現為在慢性肝病的病變背景上，出現大塊性或亞大塊新鮮的肝實質壞死。

3.慢性重型肝炎39肝細胞再生×40雙核肝細胞增多肝細胞再生×40雙核肝細胞增多40假小葉形成×20假小葉形成×2041肝細胞壞死團塊（電鏡）×4680肝細胞壞死團塊（電鏡）×468042(四)淤膽型肝炎除輕度急性肝炎變化外，還有毛細膽管內膽拴形成，肝細胞內膽色素滯留，肝細胞內出現小點狀色素顆粒。(四)淤膽型肝炎43肝細胞淤膽×40肝細胞淤膽×4044毛細膽管淤膽×40毛細膽管淤膽×4045膽栓形成×40膽栓形成×4046病理生理病理生理47

(一)黃疸

以肝細胞性黃疸為主。由于膽小管壁上的肝細胞壞死，導致管壁破裂，膽汁反流入血竇。腫脹的肝細胞壓迫膽小管，膽小管內膽栓形成、炎癥細胞壓迫肝內小膽管等均可導致淤膽。肝細胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。(一)黃疸48

(二)肝性腦病產生因素是多方面的。在重癥肝炎和在肝硬化時各因素的比重不同。1．血氨及其他毒性物質的潴積2．氨基酸支、芳比例失調3．假性神經遞質假說4．其他誘發因素(二)肝性腦病49肝性腦病的發生機制示意圖肝性腦病的發生機制示意圖50

(三)出血

肝細胞壞死——肝臟合成的多種凝血因子缺乏、血小板減少。重型肝炎時DIC——凝血因子和血小板消耗。少數情況下可并發血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血。(三)出血51出血的發生機制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙出血的發生機制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙52

(四)急性腎功能不全

又稱肝腎綜合征或功能性腎衰竭。在重型肝炎或肝硬化時，由于內毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導致腎小球濾過率和腎血漿流量降低，從而引起急性腎功能不全。腎損害多是功能性的，但亦可發展為急性腎小管壞死。(四)急性腎功能不全53

（五）肝肺綜臺征

慢性肝炎和肝硬化患者可出現氣促、呼吸困難、肺水腫、間質性肺炎、肺不張、胸腔積液和低氧血癥等改變，統稱為肝肺綜合征。肝肺綜合征的主要問題是出現低氧血癥和高動力循環癥。（五）肝肺綜臺征54原因：根本原因是肺內毛細管擴張，動-靜脈分流，從而嚴重影響氣體交換功能所致。其次肝功能衰竭也可導致門脈循環受阻、門-腔靜脈分流，腸道細菌進入肺循環釋放內毒素也可能是原因之一。原因：55

(六)腹水

重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質分泌過多的醛固酮、導致鈉潴留。利鈉激素的減少也導致鈉潴留。鈉潴留是早期腹水產生的主要原因。而后期門脈高壓、低蛋白血癥和肝硬化時增生的結節壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多，則是促進腹水增多的因素。(六)腹水56腹水的發生機制示意圖白蛋白合成抗利尿激素滅活淋巴液生成門脈高壓醛固酮腎素腹水的發生機制示意圖白蛋白合成門脈高壓醛固酮57臨床表現臨床表現58

(一)潛伏期

甲肝4W（2~6W）乙肝3M(1~6M)丙肝40d(2W~6M)戊肝6W(2~9W)丁肝（4~20W）(一)潛伏期59（二）病毒性肝炎臨床分型

急性肝炎（黃疸型、無黃疸型）慢性肝炎（輕、中、重三度）五型重型肝炎（急性、亞急性、慢性型）淤膽型肝炎肝炎肝硬化（二）病毒性肝炎臨床分型60Ⅰ.急性肝炎

各型病毒均可引起。甲、戊型不轉為慢性，成年急性乙肝約10%轉為慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉為慢性。

急性黃疸型肝炎臨床表現的階段性較為明顯，典型病例的臨床可分為三期即黃疸前期、黃疸期和恢復期，總病程約2~4個月。Ⅰ.急性肝炎611.黃疸前期

起病急，畏寒、發熱、乏力、食欲不振、厭油、惡心、肝區痛、尿色加深呈濃茶狀。本期持續1~21d，平均5~7d。1.黃疸前期622.黃疸期

上述癥狀有所好轉，但鞏膜、皮膚黃染，約于2周內達高峰。肝大肋下1~3cm，充實，有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續2~6周。2.黃疸期633．恢復期

黃疸消退，癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能恢復。本期持續2周至4月，平均1月。3．恢復期64急性乙肝起病慢，常無發熱，部分病例可轉慢。丙肝表現與乙肝相似而較輕，但轉慢率很高，至少50％轉為慢性。急性丁肝表現有兩種：①與HBV同時感染。表現與急乙肝相似，恢復后僅5％以下轉慢。②在HBV感染基礎上重疊感染。則病情往往加重，容易轉為重肝，恢復后約70%轉慢。急性乙肝起病慢，常無發熱，部分病例可轉慢。65

急性戊肝表現與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，尤其妊娠后期并戊肝者，容易轉為重肝。急性戊肝表現與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，66急性無黃疸型肝炎可發生于五型病毒性肝炎中的任何一種,是一種輕型的肝炎。急性無黃疸型肝炎可發生于五型病毒性肝炎67Ⅱ.慢性肝炎

慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。慢性肝炎又分為：

1.輕度慢性肝炎2.中度慢性肝炎3.重度慢性肝炎Ⅱ.慢性肝炎68

1.輕度慢性肝炎急性肝炎遷延半年以上,可有反復輕度疲乏、頭暈、消化道癥狀、肝區不適、肝大，可有輕度脾大。肝功能ALT反復或持續升高。肝活檢有輕度肝炎改變,可有輕度纖維增生,病程遷延數年。病情雖波動,但總的趨勢是漸好轉以至痊愈,有少數轉為中度慢性肝炎。1.輕度慢性肝炎69

2．中度慢性肝炎

病程超過半年，各項癥狀明顯，肝大，質地中等以上，可有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容，進行性脾大，肝功能持續異常，尤其是血漿蛋白改變，肝臟纖維化指標升高，或伴有肝外器官損害,自身抗體持續升高等特征。肝活檢有中型慢性肝炎的病理改變。2．中度慢性肝炎70慢性肝病面容慢性肝病面容71蜘蛛痣蜘蛛痣72肝掌肝掌73痤瘡痤瘡74乳腺增生乳腺增生75

3．重度慢性肝炎

除上述臨床表現外，還具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現。

76

Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)

它是肝炎中最嚴重的一型，約占全部病例的0.2~0.5％，病死率甚高。5型肝炎病毒感染均可致重型肝炎。重型肝炎又分為：

1、急性肝衰竭2、亞急性肝衰竭3、慢加急性肝衰竭４、慢性肝衰竭分早、中、晚期Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)分早、中、晚期771.急性肝衰竭亦稱暴發型肝炎

發病多有誘因。起病2W內出現極度的乏力，嚴重的消化道癥狀，黃疸迅速加深，肝臟迅速縮小，出血傾向，中毒性鼓腸，腹水迅速增多，肝臭、急性腎功不全及肝性腦病。后者早期為嗜睡、性格改變、煩躁和譫妄，后期為不同程度的昏迷、抽搐、腦水腫等。病程不超過三周。1.急性肝衰竭亦稱暴發型肝炎78肝昏迷肝昏迷79皮下出血皮下出血80２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死

急黃肝起病15d-2６W出現上述癥狀者，屬此型。有腹水型和腦病型之分。肝性腦病在此型中多出現于疾病后期。本型病程長，可達數月，易發展為壞死后肝硬化。２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死813．慢加急性肝衰竭

在慢性肝炎基礎上出現了急性肝功能失代償。４．慢性肝衰竭在肝硬化的基礎上肝功能進行性減退，出現失代償的表現。

3．慢加急性肝衰竭82Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細膽管炎型肝炎

主要表現為較長期(2~4月或更長)肝內梗阻性黃疸，如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗結果。與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細膽管炎型肝炎83慢性肝炎病情反復纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化慢性肝炎病情反復纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化84肝硬化主要表現，除上述慢性肝炎的癥狀和體征外，同時有門靜脈高壓癥和低蛋白血癥等，出現食道靜脈曲張、脾大、腹脹、尿少、浮腫和腹水形成。肝硬化主要表現，除上述慢性肝炎的癥狀和體征85病毒性肝炎(部分)課件86病毒性肝炎(部分)課件87

(三)特殊人群肝炎的表現

1.小兒肝炎的特點2.老年肝炎的特點3.妊娠期肝炎的特點(三)特殊人群肝炎的表現88

甲型與戊型肝炎預后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統均可有并發癥，慢活肝時更可有多個器官損害。重肝常繼發感染，特別是自發性腹膜炎等。肝硬化是乙肝和丙肝的重要后果。乙肝在我國是肝細胞癌的主要病因，其次為丙肝。并發癥與后果甲型與戊型肝炎預后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統89實驗室檢查實驗室檢查90

一、肝功能檢查

1.血清酶的檢測2.血清血糖、血脂、蛋白的檢測3.血清和尿膽色素檢測4.凝血因子（凝血酶原時間）檢測5.血氨濃度、纖維化檢測

一、肝功能檢查91型別

血清免疫學標記分子生物學標記甲肝抗-HAVIgM乙肝乙肝五項HBVDNA丙肝抗-HCVHCVRNA丁肝抗-HD戊肝抗-HEV二、肝炎病毒標記物檢測型別血清免疫學標記分子生物學標記二、92

(三)肝活體組織檢查(肝活檢)1、準確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及判斷預后。2、免疫組織化學檢測及分子免疫學檢測如原位雜交和原位PCR等檢測以明確所患肝炎的病毒型別。(三)肝活體組織檢查(肝活檢)93

(四)超聲檢查

B型超聲檢查能動態地觀察肝、脾的大小、形態、包膜情況、實質回聲結構、血管分布及走行等。用于：1、在診斷肝硬化2、監測重癥肝炎病情發展、估計預后有重要意義。3、超聲引導進行肝穿刺，提高準確性和安全性。(四)超聲檢查94

（五）其他實驗室檢查

1．血液常規檢查2．尿常規檢查（五）其他實驗室檢查95診斷診斷96診斷一、流行病學史二、臨床表現三、輔助檢查四、病理檢查診斷一、流行病學史二、臨床表現三、輔助檢查四、病理檢查97

(一)流行病學資料

食物或水型流行爆發，病前曾食未煮熟海產品，兒童多見，秋、冬季高峰，皆利于甲肝的診斷。

與乙肝患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，特別是出生于HBeAg陽性母親的嬰幼兒，對乙肝診斷有參考意義。

(一)流行病學資料98

有輸血或血漿史的肝炎患者，應考慮丙肝可能。

持續性水型流行爆發或中年以上的急肝患者，應考慮戊肝可能。有輸血或血漿史的肝炎患者，應考慮丙肝可能。99(二)臨床診斷

1.急性肝炎：（參考臨床表現）2.慢性肝炎：根據下列3方面綜合分析判定：(1)炎癥活動度：①ALT；②TBIL：正常或穩定不變為輕度，突然明顯升高為重度；③癥狀：一般癥狀為輕度，突然出現明顯的消化道癥狀為重度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定活動度。(二)臨床診斷100

(2)肝功能損傷度：①體征：根據肝病面容的輕重、肝掌的程度、蜘蛛痣的多少與大小判定為輕、中重度；②肝功能指標

(3)膠原合成度：據下列指標異常程度綜合判斷為輕、中、重度。(2)肝功能損傷度：101表肝功能損傷程度參考指標

項目輕度損傷中度損傷重度損傷ALT(u)＜正常3倍3~10倍＞10倍TBIL(μmol/L)17.1~34.234.2~85.5＞85.5A（g/L）≥3533~34≤32A/G1.3~1.51.0~1.2≤0.9電泳丙種球蛋白≤2122~25≥26凝血酶原活動度(％)71~7961~7040~60表肝功能損傷程度參考指標1023.重型肝炎（參見臨床表現）3.重型肝炎（參見臨床表現）103

(三)病原學診斷

1.甲肝

具急性肝炎臨床表現,并在血清中檢出抗-HAVlgM可確診為甲肝。

2.乙肝

具肝炎表現,血清HBs-Ag、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNA-P或抗-HBcIgM中有一項陽性時，可確診為乙肝。單獨抗-HBe或抗-HBc陽性時，需同時伴有上述中的1項陽性才能確診。(三)病原學診斷104抗-HBs單獨陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時,可基本排除乙肝。缺乏臨床表現而HBsAg陽性，伴或不伴其他血清標記物時，可診斷為無癥狀HBsAg攜帶者。

3.丙肝具肝炎表現,同時抗-HCV和或HCVRNA陽性時,可診斷為丙肝。不具臨床表現,僅血清HCV標記物陽性時,可診斷為無癥狀HCV攜帶者。抗-HBs單獨陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時,可基105

4.丁肝

具肝炎表現，乙肝標志陽性，伴、抗-HDV陽性；或肝活檢免疫組化檢出HDAg時，均確診為丁肝。不具表現，HBsAg和HDV血清標記物陽性時，診為HDV攜帶者。

5.戊肝具急肝表現，伴血清抗-HEV陽性；診為戊肝。

(四)病理學診斷(見病理解剖)4.丁肝具肝炎表現，乙肝標志陽性，伴、抗-106

(一)其他原因引起的黃疸

※

1.溶血性黃疸

有藥物或感染的誘因,常有紅細胞本身缺陷，有貧血、血紅蛋白尿、網織紅細胞增多，血清間接反應膽紅素升高,大、小便中尿膽原增多。。

※

2.肝外梗阻性黃疸

肝腫大較常見，膽囊腫大常見，肝功能改變較輕，有原發病的癥狀、體征等。鑒別診斷(一)其他原因引起的黃疸鑒別診斷107※1.其他病毒引起的肝炎

EBV和MCV都可引起肝炎,但不稱為病毒性肝炎。※2.中毒性肝炎

細菌、立克次體、鉤端螺旋體都可致肝大、黃疸及肝功異常。※3.藥物性肝損害※4.酒精性肝病※5.血吸蟲性肝病※6.肝豆狀核變性(wilson病)

(二)其他原因引起的肝炎(二)其他原因引起的肝炎108

（一）急肝

預后好。

（二）慢肝

急乙肝約10％,急丙肝約50％轉慢。輕度慢肝預后好,少數轉為肝硬化。中度慢肝預后差;大部分轉為肝硬化，小部分轉為肝細胞癌。

預后（一）急肝預后好。預后109

（三）重肝

預后差，病死率高達70％以上。

（四）淤膽肝炎

急淤膽肝炎預后好;慢淤膽肝易轉為膽汁肝硬化,預后差。（三）重肝預后差，病死率高達70％以上。110治療治療111

病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法，各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養為主，輔以適當藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。各臨床類型肝炎的治療重點則有所不同。病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法，各型肝炎112

(一)急性肝炎以一般及支持療法為主。

1、休息強調早期臥床休息，至癥狀減退，可逐步增加活動。2、隔離初感染的急黃肝患者，隔離期(甲肝至病后3周，乙肝至HBsAg陰轉，丙肝至HCVRNA陰轉，戊肝至病后2周)滿，癥狀消失，TBIL在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下時可出院。3、出院后仍應休息l~3月，恢復工作后定期復查1~3年。(一)急性肝炎以一般及支持療法為主。113

4、飲食宜清淡，足夠熱量，蛋白質攝入達l~1.5g/kg/d，適當補充維生素B和C。5、急丙肝應抗病毒治療。選用IFN，劑量為300萬U，隔日皮下或肌肉注射，3~6月為一療程。近期療效可達70％，隨訪6月后遠期療效約為50％。復發時可再用。丙肝患者加用利巴韋林口服，800~1000mg/d，可增強療效。4、飲食宜清淡，足夠熱量，蛋白質攝入達l~1.5g/114

(二)輕度慢性肝炎

除一般及支持療法外，慢肝的治療還需要進行對癥和抗病毒治療。

1.對癥治療無需絕對臥床休息，宜用動靜結合的療養措施。對癥治療還包括保肝、降酶、退黃等，但宜精簡，避免使用過多藥物。可使用免疫調節劑胸腺肽、胸腺素等。(二)輕度慢性肝炎1152.抗病毒治療※

(1)干擾素（IFN）治療指征為:①HBV活動性復制;②肝炎活動期;③HBVDNA血濃度低;④抗-HBcIgM陽性。療程應為6~12月。2.抗病毒治療116IFN的適應證和禁忌證:1、年齡一般以10~60歲為宜。2、有心、肝、腎代償功能不全者不宜使用。3、療程中密切觀察不良反應和血常規。IFN的適應證和禁忌證:117目前使用的IFN主要是α干擾素，有普通干擾素和長效干擾素，天津天士力生產的安福隆，安徽安科安達芬；為延長給藥時間，增加有效濃度，目前有長效α干擾素，產品有佩樂能和派羅欣，每周一次，肌注，臨床觀察取得較好的療效。目前使用的IFN主要是α干擾素，有普通118

※(2)核苷類似物

1)拉米夫定(3TC)：主要通過抑制HBVDNA逆轉錄酶活性抑制HBVDNA的合成。無直接調節免疫作用，因而無不良反應。服用6月以上可使HBVDNA發生YMDD變異而產生耐藥性，出現HBVDNA反跳。停藥后多數病人4周內HBVDNA恢復至治療前水平，但再次給藥仍然有效。※(2)核苷類似物119病毒性肝炎(部分)課件120

2)其他核苷類似物：新的核苷類似物阿地福韋、恩替卡韋已上市，初步結果表明，這些藥物對病毒復制有抑制作用。2)其他核苷類似物：新的核苷類似物阿地福韋、恩替卡121（三）中度和重度慢性肝炎

除上述治療外，應加強護肝治療，包括定期輸注人血白蛋白和血漿。免疫調節藥物也可適當選用。在其他療法當中，可試用豬苓多糖注射液(并乙肝疫苗)、山豆根注射液、香菇多糖注射液等。（三）中度和重度慢性肝炎122（四）重型肝炎

1.一般和支持療法患者應絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質。以控制腸內氨的來源。進食不足者，可靜脈滴注葡萄糖溶液，補充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質的平衡。（四）重型肝炎123

2.對癥治療

(1)出血的防治：用足量止血藥，口服凝血酶，肌注立止血，制酸劑，輸新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復合物等。2.對癥治療124(2)肝性腦病的防治1)氨中毒防治：低蛋白飲食；服乳果糖酸化及使大便通暢；服諾氟沙星抑制腸道細菌；輸注精氨酸、乙酰谷酰胺以降低血氨。2)恢復正常神經遞質：左旋多巴在大腦轉為多巴胺可取代羥苯乙醇胺等假性神經遞質，對促進蘇醒，有一定效果。(2)肝性腦病的防治125

3)維持氨基酸平衡：輸注含多量支鏈氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液，可促進支鏈氨基酸通過血腦屏障，減少芳香氨基酸進入大腦，對慢重肝療效較好。4)防治腦水腫：及早用脫水劑，但須注意維持水和電解質平衡。3)維持氨基酸平衡：輸注含多量支鏈氨基酸和少量126

(5)促進肝細胞再生1)高血糖素-胰島素療法；2)p-HGF。(5)促進肝細胞再生127

(3)繼發感染的防治：選用敏感的抗生素，注意菌群失調。

(4)急性腎功不全的防治：避免致血容量降低的因素。少尿時應擴張血容量。必要時用速尿。(3)繼發感染的防治：選用敏感的抗生素，注意菌1283.肝移植乙肝肝移植后短期好轉，因免疫抑制劑的使用易復發。后發現手術前、后用拉米夫定治療HBV感染復發療效顯著，但需長期用。肝移植是末期丙肝的主要手段，移植后5年生存率達30％~40％。3.肝移植129(五)淤膽型肝炎

試用潑尼松或地塞米松，如不顯效應停藥作進一步檢查排除肝外梗阻性黃疸。(五)淤膽型肝炎130預防預防131(一) 控制傳染源1.患者的隔離2.攜帶者的管理對HBV和HCV攜帶者檢測各項傳染性指標，陽性者禁止從事托幼工作。(一) 控制傳染源132(二)切斷傳播途徑1.甲肝和戊肝重點在搞好飲食衛生。2.乙、丙、丁肝重點在于防止通過血液和體液的傳播。(二)切斷傳播途徑133

(三)保護易感人群1.主動免疫(1)甲肝:甲肝流行期間，易感人群都應注射甲肝減毒活疫苗。(2)乙肝:新生兒生后24h內應種疫苗,種后保護率約85％。對HBsAg陽性孕婦的新生兒用大劑量,或加用HBIG,保護率達95％。免疫維持5年以上。(三)保護易感人群134

2.被動免疫(1)甲肝：甲肝患者的接觸者可接種人血清或胎盤球蛋白以防止發病。注射時間越早越好，最遲不宜超過接觸感染后7~10d，免疫效果可維持35d。(2)乙肝：HBIG也適用于已暴露于HBV的易感者。陽性孕婦在懷孕后三個月注射HBIG，可能對母嬰傳播起預防作用。2.被動免疫135發病機制發病機制136

(一)甲型肝炎HAV口腸道入血流病毒血癥肝臟膽汁腸道糞便

復制入血循環低濃度的病毒血癥。(一)甲型肝炎137

HAV引起肝細胞損傷的機制尚未充分明了。目前認為，感染早期由于HAV大量增殖，使肝細胞輕微破壞，隨后細胞免疫起了重要作用；在感染的后期體液免疫也參與其中。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未充分明了。目前138

慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒因素有關。(二)乙型肝炎慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒139慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史140發病機理：乙型肝炎的發病機制非常復雜，肝細胞病變主要取決于機體的免疫狀況。免疫應答既可清除病毒，同時亦導致肝細胞損傷，甚至迫使病毒變異。發病機理：141HBV通過注射或破損的皮膚、粘膜

HBV在肝外組織中可潛伏下來并導致相應病理改變和免疫功能的改變。肝臟、膽管胰腺腎小球基底膜血管、皮膚白細胞和骨髓細胞血流肝臟、膽管血流142前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負鏈DNA正鏈DNA完整的HBVDNA細胞核HBV復制：前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負鏈DNA正鏈D143HBV復制過程非常特殊：細胞核內有穩定的cccDNA存在；有一個逆轉錄步驟。HBV復制過程非常特殊：細胞核內有穩定144Strandsynthesis合成PackageAssembly裝配core核心MinusPlusBudingEndoplasmicvesicularStrandsynthesis合成145機體免疫反應與臨床表現：

機體免疫反應不同，導致臨床表現各異:當機體處于免疫耐受狀態，如圍生期獲得HBV感染，由于小兒的免疫系統尚未成熟，不發生免疫應答，多成為無癥狀攜帶者；當機體免疫功能正常時，多表現為急性肝炎經過，成年感染HBV者常屬于這種情況，大部分病人可徹底清除病毒而痊愈；機體免疫反應與臨床表現：146當機體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應產生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導致慢性肝炎；當機體處于超敏反應，大量抗原-抗體復合物產生并激活補體系統，以及在腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-l(ILl)、IL-6、內毒素等參與下，導致大片肝細胞壞死，發生重型肝炎。當機體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應產生、HBV147急乙肝早期偶有血清病樣表現很可能是CIC沉積在血管壁和關節腔滑膜并激活C所致，此時血清C滴度通常顯著下降；在慢乙肝時CIC導致膜性腎小球性腎炎伴發腎病綜合征，在腎小球基底膜上可檢出HBsAg、Ig和補體C3；IC也可導致結節性多動脈炎。這些IC多是抗原過剩的IC。乙型肝炎的肝外損傷——IC急乙肝早期偶有血清病樣表現很可能是CIC沉積在血管壁和關節腔148

乙型肝炎慢性化的發生機制還未充分明了，但有證據表明：1、免疫耐受是關鍵因素之一。由于HBeAg是一種可溶性抗原，HBeAg的大量產生可能導致免疫耐受。2、免疫抑制與慢性化有明顯關系。乙型肝炎慢性化的發生機制還未充分明了，但有證1493、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結果表明，慢性化與遺傳因素有關。我國HBsAg攜帶者多呈家庭聚集現象，符合常染色體隱性遺傳的趨勢。3、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結果表明，慢性化與遺傳因150

近年來注意到各種細胞因子在乙型肝炎發病機制中的作用。在嚴重肝損害的乙型或丙型肝炎患者血清中，TNF及IL-1、IL-6水平均顯著高于健康人及慢性遷延性乙型或丙型肝炎患者。這些細胞因子的產生可能與T細胞與抗原之間的相互作用有關，也可能是機體清除病毒的手段之一。近年來注意到各種細胞因子在乙型肝炎發病機制中的作151

HBV與HCC的關系密切。1、認為首先由于HBV在肝細胞內的整合，這是癌變的啟動因素。2、此外，某些原癌基因可被激活，某些抑癌基因可能產生突變，都可促進癌變的發生。HBV與HCC的關系密切。152

(三)丙型肝炎

HCV進入體內之后，首先引起病毒血癥。病毒血癥間斷地出現于整個病程。細胞免疫可能發揮作用，因在慢丙肝患者肝組織中可檢出病毒特異性細胞毒性T細胞。引起肝損害的機制，可能和乙型肝炎相似。即由免疫應答所介導。(三)丙型肝炎153

超過50％的HCV感染轉為慢性。慢性化的可能原因主要有：①HCV的高度變異性。

②HCV對肝外細胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細胞(peripheralbloodmononuclearcell，PBMC)中的HCV，可能成為反復感染肝細胞的來源；超過50％的HCV感染轉為慢性。慢性化的可能154③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機體對其免疫應答水平低下，甚至產生免疫耐受，造成病毒持續感染。③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，155

HCV與HCC的關系也很密切。但HCV與HBV不同,它不經過與肝細胞整合的過程。認為慢性炎癥可能是轉變為HCC的重要因素。炎癥物質能破壞細胞DNA，成為惡性轉化的直接因素。HCV與HCC的關系也很密切。但HCV與HBV156

(四)丁型肝炎

HDV的復制效率高，感染肝細胞內含大量HDV。丁型肝炎的發病機制還未完全闡明。(五)戊型肝炎發病機制尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細胞免疫是引起肝細胞損傷的主要原因。(四)丁型肝炎157

病理解剖病理解剖158

五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉為慢性外，其余各型肝炎的病理改變基本相同。基本病變主要是肝細胞彌漫性變性、壞死，炎癥細胞浸潤，間質增生和肝細胞再生；另外肝外器官可有一定的損害。五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉159

(一)急性病毒性肝炎1.急性輕型肝炎主要病變位于小葉內，表現為腫脹，嗜酸性變、脂肪性變，點狀、灶狀壞死，嗜酸小體，肝竇內核細胞浸潤，竇壁細胞增生。2.伴橋形壞死的急性肝炎或稱為較重型的急性肝炎。組織學改變除見有中央帶狀壞死外其余改變同急性輕型肝炎。(一)急性病毒性肝炎160肝細胞疏松腫脹×40肝細胞疏松腫脹×40161肝細胞氣球樣變×40肝細胞氣球樣變×40162肝細胞嗜酸性變×40肝細胞嗜酸性變×40163

(二)慢性病毒性肝炎1995年第五次全國傳染病與寄生蟲病學術會議把慢性肝炎的炎癥活動度分為0~4共五級(見表)。方案建議病理診斷應包括病因、分類、組織學改變的分級、分期。如中度慢性丙型肝炎，活動度3級，纖維化2期(G3S2)等。(二)慢性病毒性肝炎164

表慢性肝炎分期分級標準

炎癥活動度(G)纖維化程度(S)級匯管區及周圍小葉內級纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區炎癥(CPH)變性及少數壞死灶1匯管區擴大，纖維化2輕度PN(輕型CAH)變性，點、灶狀壞死2匯管區周圍纖維化,纖維或嗜酸小體隔形成,小葉結構保留3中度PN(中型(CAH)變性、壞死重或見PN3纖維隔伴小葉結構紊亂無肝硬化4重度PN(重型(CAH)PN范圍廠，累及多個小4早期肝硬化或肯定的葉，小葉結構失常(多小肝硬化葉壞死)

表慢性肝炎分期分級標準165慢性肝炎1.輕度慢性肝炎G1~2，S0~2。2.中度慢性肝炎G3，S1~33.重度慢性肝炎G4，S2~4慢性肝炎166橋形壞死×10匯管區至匯管區架橋橋形壞死×10匯管區至匯管區架橋167門脈區碎屑狀壞死×20門脈區碎屑狀壞死×20168

(三)重型肝炎

1.急性重型肝炎肝細胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實質的2／3)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細胞的重度水腫。

2.亞急性重型肝炎肝細胞新舊不等的亞大塊壞死(壞死面積≤50％);小葉周圍出現團狀肝細胞再生;小膽管增生,并常與增生的肝細胞移行,重度淤膽,尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為顯著。(三)重型肝炎169肝大塊壞死，小膽管增生肝大塊壞死，小膽管增生170亞急性肝壞死大體標本亞急性肝壞死大體標本171亞急性肝壞死大體標本（切面圖）亞急性肝壞死大體標本（切面圖）172肝亞大塊壞死×10肝亞大塊壞死×10173

3.慢性重型肝炎

病變特點表現為在慢性肝病的病變背景上，出現大塊性或亞大塊新鮮的肝實質壞死。

3.慢性重型肝炎174肝細胞再生×40雙核肝細胞增多肝細胞再生×40雙核肝細胞增多175假小葉形成×20假小葉形成×20176肝細胞壞死團塊（電鏡）×4680肝細胞壞死團塊（電鏡）×4680177(四)淤膽型肝炎除輕度急性肝炎變化外，還有毛細膽管內膽拴形成，肝細胞內膽色素滯留，肝細胞內出現小點狀色素顆粒。(四)淤膽型肝炎178肝細胞淤膽×40肝細胞淤膽×40179毛細膽管淤膽×40毛細膽管淤膽×40180膽栓形成×40膽栓形成×40181病理生理病理生理182

(一)黃疸

以肝細胞性黃疸為主。由于膽小管壁上的肝細胞壞死，導致管壁破裂，膽汁反流入血竇。腫脹的肝細胞壓迫膽小管，膽小管內膽栓形成、炎癥細胞壓迫肝內小膽管等均可導致淤膽。肝細胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。(一)黃疸183

(二)肝性腦病產生因素是多方面的。在重癥肝炎和在肝硬化時各因素的比重不同。1．血氨及其他毒性物質的潴積2．氨基酸支、芳比例失調3．假性神經遞質假說4．其他誘發因素(二)肝性腦病184肝性腦病的發生機制示意圖肝性腦病的發生機制示意圖185

(三)出血

肝細胞壞死——肝臟合成的多種凝血因子缺乏、血小板減少。重型肝炎時DIC——凝血因子和血小板消耗。少數情況下可并發血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血。(三)出血186出血的發生機制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙出血的發生機制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙187

(四)急性腎功能不全

又稱肝腎綜合征或功能性腎衰竭。在重型肝炎或肝硬化時，由于內毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導致腎小球濾過率和腎血漿流量降低，從而引起急性腎功能不全。腎損害多是功能性的，但亦可發展為急性腎小管壞死。(四)急性腎功能不全188

（五）肝肺綜臺征

慢性肝炎和肝硬化患者可出現氣促、呼吸困難、肺水腫、間質性肺炎、肺不張、胸腔積液和低氧血癥等改變，統稱為肝肺綜合征。肝肺綜合征的主要問題是出現低氧血癥和高動力循環癥。（五）肝肺綜臺征189原因：根本原因是肺內毛細管擴張，動-靜脈分流，從而嚴重影響氣體交換功能所致。其次肝功能衰竭也可導致門脈循環受阻、門-腔靜脈分流，腸道細菌進入肺循環釋放內毒素也可能是原因之一。原因：190

(六)腹水

重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質分泌過多的醛固酮、導致鈉潴留。利鈉激素的減少也導致鈉潴留。鈉潴留是早期腹水產生的主要原因。而后期門脈高壓、低蛋白血癥和肝硬化時增生的結節壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多，則是促進腹水增多的因素。(六)腹水191腹水的發生機制示意圖白蛋白合成抗利尿激素滅活淋巴液生成門脈高壓醛固酮腎素腹水的發生機制示意圖白蛋白合成門脈高壓醛固酮192臨床表現臨床表現193

(一)潛伏期

甲肝4W（2~6W）乙肝3M(1~6M)丙肝40d(2W~6M)戊肝6W(2~9W)丁肝（4~20W）(一)潛伏期194（二）病毒性肝炎臨床分型

急性肝炎（黃疸型、無黃疸型）慢性肝炎（輕、中、重三度）五型重型肝炎（急性、亞急性、慢性型）淤膽型肝炎肝炎肝硬化（二）病毒性肝炎臨床分型195Ⅰ.急性肝炎

各型病毒均可引起。甲、戊型不轉為慢性，成年急性乙肝約10%轉為慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉為慢性。

急性黃疸型肝炎臨床表現的階段性較為明顯，典型病例的臨床可分為三期即黃疸前期、黃疸期和恢復期，總病程約2~4個月。Ⅰ.急性肝炎1961.黃疸前期

起病急，畏寒、發熱、乏力、食欲不振、厭油、惡心、肝區痛、尿色加深呈濃茶狀。本期持續1~21d，平均5~7d。1.黃疸前期1972.黃疸期

上述癥狀有所好轉，但鞏膜、皮膚黃染，約于2周內達高峰。肝大肋下1~3cm，充實，有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續2~6周。2.黃疸期1983．恢復期

黃疸消退，癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能恢復。本期持續2周至4月，平均1月。3．恢復期199急性乙肝起病慢，常無發熱，部分病例可轉慢。丙肝表現與乙肝相似而較輕，但轉慢率很高，至少50％轉為慢性。急性丁肝表現有兩種：①與HBV同時感染。表現與急乙肝相似，恢復后僅5％以下轉慢。②在HBV感染基礎上重疊感染。則病情往往加重，容易轉為重肝，恢復后約70%轉慢。急性乙肝起病慢，常無發熱，部分病例可轉慢。200

急性戊肝表現與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，尤其妊娠后期并戊肝者，容易轉為重肝。急性戊肝表現與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，201急性無黃疸型肝炎可發生于五型病毒性肝炎中的任何一種,是一種輕型的肝炎。急性無黃疸型肝炎可發生于五型病毒性肝炎202Ⅱ.慢性肝炎

慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。慢性肝炎又分為：

1.輕度慢性肝炎2.中度慢性肝炎3.重度慢性肝炎Ⅱ.慢性肝炎203

1.輕度慢性肝炎急性肝炎遷延半年以上,可有反復輕度疲乏、頭暈、消化道癥狀、肝區不適、肝大，可有輕度脾大。肝功能ALT反復或持續升高。肝活檢有輕度肝炎改變,可有輕度纖維增生,病程遷延數年。病情雖波動,但總的趨勢是漸好轉以至痊愈,有少數轉為中度慢性肝炎。1.輕度慢性肝炎204

2．中度慢性肝炎

病程超過半年，各項癥狀明顯，肝大，質地中等以上，可有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容，進行性脾大，肝功能持續異常，尤其是血漿蛋白改變，肝臟纖維化指標升高，或伴有肝外器官損害,自身抗體持續升高等特征。肝活檢有中型慢性肝炎的病理改變。2．中度慢性肝炎205慢性肝病面容慢性肝病面容206蜘蛛痣蜘蛛痣207肝掌肝掌208痤瘡痤瘡209乳腺增生乳腺增生210

3．重度慢性肝炎

除上述臨床表現外，還具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現。

211

Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)

它是肝炎中最嚴重的一型，約占全部病例的0.2~0.5％，病死率甚高。5型肝炎病毒感染均可致重型肝炎。重型肝炎又分為：

1、急性肝衰竭2、亞急性肝衰竭3、慢加急性肝衰竭４、慢性肝衰竭分早、中、晚期Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)分早、中、晚期2121.急性肝衰竭亦稱暴發型肝炎

發病多有誘因。起病2W內出現極度的乏力，嚴重的消化道癥狀，黃疸迅速加深，肝臟迅速縮小，出血傾向，中毒性鼓腸，腹水迅速增多，肝臭、急性腎功不全及肝性腦病。后者早期為嗜睡、性格改變、煩躁和譫妄，后期為不同程度的昏迷、抽搐、腦水腫等。病程不超過三周。1.急性肝衰竭亦稱暴發型肝炎213肝昏迷肝昏迷214皮下出血皮下出血215２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死

急黃肝起病15d-2６W出現上述癥狀者，屬此型。有腹水型和腦病型之分。肝性腦病在此型中多出現于疾病后期。本型病程長，可達數月，易發展為壞死后肝硬化。２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死2163．慢加急性肝衰竭

在慢性肝炎基礎上出現了急性肝功能失代償。４．慢性肝衰竭在肝硬化的基礎上肝功能進行性減退，出現失代償的表現。

3．慢加急性肝衰竭217Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細膽管炎型肝炎

主要表現為較長期(2~4月或更長)肝內梗阻性黃疸，如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗結果。與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細膽管炎型肝炎218慢性肝炎病情反復纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化慢性肝炎病情反復纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化219肝硬化主要表現，除上述慢性肝炎的癥狀和體征外，同時有門靜脈高壓癥和低蛋白血癥等，出現食道靜脈曲張、脾大、腹脹、尿少、浮腫和腹水形成。肝硬化主要表現，除上述慢性肝炎的癥狀和體征220病毒性肝炎(部分)課件221病毒性肝炎(部分)課件222

(三)特殊人群肝炎的表現

1.小兒肝炎的特點2.老年肝炎的特點3.妊娠期肝炎的特點(三)特殊人群肝炎的表現223

甲型與戊型肝炎預后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統均可有并發癥，慢活肝時更可有多個器官損害。重肝常繼發感染，特別是自發性腹膜炎等。肝硬化是乙肝和丙肝的重要后果。乙肝在我國是肝細胞癌的主要病因，其次為丙肝。并發癥與后果甲型與戊型肝炎預后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統224實驗室檢查實驗室檢查225

一、肝功能檢查

1.血清酶的檢測2.血清血糖、血脂、蛋白的檢測3.血清和尿膽色素檢測4.凝血因子（凝血酶原時間）檢測5.血氨濃度、纖維化檢測

一、肝功能檢查226型別

血清免疫學標記分子生物學標記甲肝抗-HAVIgM乙肝乙肝五項HBVDNA丙肝抗-HCVHCVRNA丁肝抗-HD戊肝抗-HEV二、肝炎病毒標記物檢測型別血清免疫學標記分子生物學標記二、227

(三)肝活體組織檢查(肝活檢)1、準確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及判斷預后。2、免疫組織化學檢測及分子免疫學檢測如原位雜交和原位PCR等檢測以明確所患肝炎的病毒型別。(三)肝活體組織檢查(肝活檢)228

(四)超聲檢查

B型超聲檢查能動態地觀察肝、脾的大小、形態、包膜情況、實質回聲結構、血管分布及走行等。用于：1、在診斷肝硬化2、監測重癥肝炎病情發展、估計預后有重要意義。3、超聲引導進行肝穿刺，提高準確性和安全性。(四)超聲檢查229

（五）其他實驗室檢查

1．血液常規檢查2．尿常規檢查（五）其他實驗室檢查230診斷診斷231診斷一、流行病學史二、臨床表現三、輔助檢查四、病理檢查診斷一、流行病學史二、臨床表現三、輔助檢查四、病理檢查232

(一)流行病學資料

食物或水型流行爆發，病前曾食未煮熟海產品，兒童多見，秋、冬季高峰，皆利于甲肝的診斷。

與乙肝患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，特別是出生于HBeAg陽性母親的嬰幼兒，對乙肝診斷有參考意義。

(一)流行病學資料233

有輸血或血漿史的肝炎患者，應考慮丙肝可能。

持續性水型流行爆發或中年以上的急肝患者，應考慮戊肝可能。有輸血或血漿史的肝炎患者，應考慮丙肝可能。234(二)臨床診斷

1.急性肝炎：（參考臨床表現）2.慢性肝炎：根據下列3方面綜合分析判定：(1)炎癥活動度：①ALT；②TBIL：正常或穩定不變為輕度，突然明顯升高為重度；③癥狀：一般癥狀為輕度，突然出現明顯的消化道癥狀為重度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定活動度。(二)臨床診斷235

(2)肝功能損傷度：①體征：根據肝病面容的輕重、肝掌的程度、蜘蛛痣的多少與大小判定為輕、中重度；②肝功能指標

(3)膠原合成度：據下列指標異常程度綜合判斷為輕、中、重度。(2)肝功能損傷度：236表肝功能損傷程度參考指標

項目輕度損傷中度損傷重度損傷ALT(u)＜正常3倍3~10倍＞10倍TBIL(μmol/L)17.1~34.234.2~85.5＞85.5A（g/L）≥3533~34≤32A/G1.3~1.51.0~1.2≤0.9電泳丙種球蛋白≤2122~25≥26凝血酶原活動度(％)71~7961~7040~60表肝功能損傷程度參考指標2373.重型肝炎（參見臨床表現）3.重型肝炎（參見臨床表現）238

(三)病原學診斷

1.甲肝

具急性肝炎臨床表現,并在血清中檢出抗-HAVlgM可確診為甲肝。

2.乙肝

具肝炎表現,血清HBs-Ag、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNA-P或抗-HBcIgM中有一項陽性時，可確診為乙肝。單獨抗-HBe或抗-HBc陽性時，需同時伴有上述中的1項陽性才能確診。(三)病原學診斷239抗-HBs單獨陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時,可基本排除乙肝。缺乏臨床表現而HBsAg陽性，伴或不伴其他血清標記物時，可診斷為無癥狀HBsAg攜帶者。

3.丙肝具肝炎表現,同時抗-HCV和或HCVRNA陽性時,可診斷為丙肝。不具臨床表現,僅血清HCV標記物陽性時,可診斷為無癥狀HCV攜帶者。抗-HBs單獨陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時,可基240

4.丁肝

具肝炎表現，乙肝標志陽性，伴、抗-HDV陽性；或肝活檢免疫組化檢出HDAg時，均確診為丁肝。不具表現，HBsAg和HDV血清標記物陽性時，診為HDV攜帶者。

5.戊肝具急肝表現，伴血清抗-HEV陽性；診為戊肝。

(四)病理學診斷(見病理解剖)4.丁肝具肝炎表現，乙肝標志陽性，伴、抗-241

(一)其他原因引起的黃疸

※

1.溶血性黃疸

有藥物或感染的誘因,常有紅細胞本身缺陷，有貧血、血紅蛋白尿、網織紅細胞增多，血清間接反應膽紅素升高,大、小便中尿膽原增多。。

※

2.肝外梗阻性黃疸

肝腫大較常見，膽囊腫大常見，肝功能改變較輕，有原發病的癥狀、體征等。鑒別診斷(一)其他原因引起的黃疸鑒別診斷242※1.其他病毒引起的肝炎

EBV和MCV都可引起肝炎,但不稱為病毒性肝炎。※2.中毒性肝炎

細菌、立克次體、鉤端螺旋體都可致肝大、黃疸及肝功異常。※3.藥物性肝損害※4.酒精性肝病※5.血吸蟲性肝病※6.肝豆狀核變性(wilson病)

(二)其他原因引起的肝炎(二)其他原因引起的肝炎243

（一）急肝

預后好。

（二）慢肝

急乙肝約10％,急丙肝約50％轉慢。輕度慢肝預后好,少數轉為肝硬化。中度慢肝預后差;大部分轉為肝硬化，小部分轉為肝細胞癌。

預后（一）急肝預后好。預后244

（三）重肝

預后差，病死率高達70％以上。

（四）淤膽肝炎

急淤膽肝炎預后好;慢淤膽肝易轉為膽汁肝硬化,預后差。（三）重肝預后差，病死率高達70％以上。245治療治療246

病毒性肝炎目前還缺乏可靠