第三 分娩期婦女的護妊娠滿28周及以后及其附屬物，從臨產發動至從 全部娩出的過程，稱為分娩。妊娠滿 37周至不滿42足周(259～293日）間分娩，稱為足月產。妊娠滿28周至不滿37足周(196～258日）間分娩，稱為早產娠滿42周及其后(294日及以上)分娩，稱為過期產。 -相關專業知識】早妊娠28周以前分娩妊娠滿28周不37妊娠滿37周不40妊娠滿37周不42妊娠42周以后分娩 -相關專業知識】過期妊娠28周以前分娩B.妊娠滿周不周分娩C.妊娠滿周不周分娩D.妊娠滿周不周分娩E42周以后分娩 -相關專業知識】足月A28周以前分娩B.妊娠滿周不周分娩C.妊娠滿周不周分娩D.妊娠滿周不周分娩E42周以后分娩第一節影響分娩影響正常分娩的因素包括產力、產道、和精神心理因素。一、產力 收縮力為分娩的是指將及其附屬物從內出的力量(統稱腹壓)和肛 收縮力為分娩的要力量，貫穿于整個分娩過程中，使頸口開大，迫使下降娩出膈肌和肛在第二產時起輔助作用?！?基礎知識】臨產后的主要產力A.腹肌收縮力 D．收縮E．收縮收縮 收縮 分娩 肌產生規律性縮稱宮縮是臨產后的主要動力宮縮能使宮頸管縮臨產后正常的 收縮具有3個特點。節律性宮 具有節律性是臨產的重要志之一在全部分娩過程中，收縮的頻率逐漸增加，宮縮持續時間305～6分鐘。隨著產程的進展，宮縮持續時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短。當開全后，宮縮持續時間可長達60秒，間歇期可縮短至1～2分鐘。宮縮強度隨產程進展也逐漸增加，腔內壓力在臨產初期約升高至25～30mmHg，在第一產程末可增加至40～60mmHg，在第二產程期間高達100～150mmHg，而間歇 腔內的壓力為6～12mmHg肌纖維松弛，使胎盤線毛間隙的血流量重新充盈。收縮與松弛交替，內壓力時高時低，使、對稱性和極性正常宮縮每次開始于左右兩宮下段擴散，以每秒2cm速度由宮底部向下移動，約15秒擴展到整個，引起協調一致的宮縮，稱為子則逐漸減弱、變短，底部收縮力的強度幾乎是下段的2倍，宮縮的這種下行性梯度稱為宮縮的極性?？s復作用肌收縮與其他部位平滑肌或(二腹肌及膈腹肌和膈?。▔?是第二產程時娩 的主要輔助力量開經過反復收縮，肌纖維越來越短，此現象稱為縮復作用。隨著產程進展，收縮頻率加(二腹肌及膈腹肌和膈肌（壓)是第二產程時娩 的主要輔助力量開全后露或前羊水囊在每次宮縮 盆底組產婦正確使用腹壓，可順利娩出及胎盤，若產婦用力過早，易使產婦疲勞，造成頸水腫，產程延長。另外腹壓在第三產程中可促使胎盤娩出。(三）肛收縮力第二產程中，宮縮時肛提肌的收縮可協助胎先露在骨盆腔內完成內旋轉及仰助胎盤娩出。二、產道產道 娩出的通分骨產道及軟產道兩分(一）骨產道骨盆各平面及其徑線為便于3平面，每一平面各有其與分娩相關的徑線(骨盆各平面及徑線內容見第一章女性生殖系統解剖與生理)。骨盆各平面徑線的大小關系到能否順利入盆以徑為重要。骨盆軸及骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，沿此軸完成分娩機制，助產時也應按骨盆軸方向協 娩出。骨盆傾斜度：當婦女直立時，骨盆平面與地平面所形成的角度，稱為骨盆傾斜度。一般為60°。若骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。(二）軟產道軟產道是由下段、頸、下段的形成由非孕期時長約lcm子宮峽部伸展形成。在妊娠12周時已成為腔的一部分，到妊娠末期逐漸被拉長形成下段。臨產后的規律宮縮進一步使下段拉長達7～10cm，肌壁變薄成為軟產道的一部分。由于肌纖維的縮復作用，上段的肌層越來越厚，下段被牽拉而伸展變薄，由于上下段的肌肉厚薄不同，在兩者間的內面形成一環狀隆起處，稱為生理縮復環。頸的變化宮頸管：臨產前的宮頸管長為2～3cm， 宮頸管道逐漸變 展平。初產婦一般是宮頸管，宮頸口后擴張，經產婦的宮頸管與宮頸口擴張同時進行。宮頸口擴張：臨產前，初產婦的宮頸只肌肉的收縮、縮復，以及前羊膜囊對宮頸，協助擴張宮頸口。胎膜多在宮頸口近開全時自然破裂。破膜后，胎先露直接對宮頸的，擴張宮頸口的作用更明顯。隨著產程的進展，口從指尖寬逐漸擴大直至10cm，使妊娠足月的胎頭方能通過。骨盆底、及的變化臨產后，胎先露下降直接骨盆底和擴張，使軟產道下段形成一個向前彎曲的筒狀，前壁短后壁長，外較緊，擴張的較慢，而經產婦的較松，擴張較快。被胎先露擴張和肛向下及兩側擴展而變薄，使5cm厚的體變成2～4mm，以利娩出。分娩時如保護不當，容易造成裂傷。三、能否順利通過產道，還取決于大小、胎位和有無畸形。(一）大胎頭顱骨胎頭顱骨由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構成。顱骨間的縫隙稱為顱縫，兩頂骨程中，通過顱縫輕度的，使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭的娩出。最大橫最大橫臨床以B型超聲測此值判雙頂徑：為兩頂骨隆突間的距離，是胎頭般足月妊娠時平均值約為9．3cm枕額徑：又稱前后徑。為鼻根至枕骨隆突的枕下前囟徑：又稱小斜徑。為前囟至枕骨隆突下方的距離，妊娠足月時平均值約為9.5cm，枕頦徑：又稱大斜徑，為頦骨下方至后因頂部的距離，妊娠足月時平均值約13.3cm。枕頦徑：又稱大斜徑，為頦骨下方至后因頂部的距離，妊娠足月時平均值約為13.3cm -相關專業知識】【本題考過2次】枕下前囟(二）胎位如為縱產式(頭位或臀位），胎體確定胎位的重要標記。頭位時，分娩過程中，可使顱骨，胎頭變形，周徑變小，有利于胎頭娩出。而臀位時，因胎臀較胎頭周徑小且軟，后出胎頭通過產道時，使胎頭娩出橫位時體縱軸與骨盆軸垂妊娠足月的活胎不能通過產對母嬰極大。(三）畸形當某一部分發育不正常，如腦積水、聯體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產道發生。四、精神心理因素在分娩過程中精神心理狀態可以明顯影響產力，擴張緩慢，胎先露部下降受阻，產程延長，產婦體急促，肺內氣體交換不足，導致缺血缺氧，出現胎兒窘迫。一般來說，產婦對分娩的安全性有顧慮，并對醫護有很大的依賴性。因此，產婦除在產前門診接受健康宣教外，更應在分娩過程中，獲得護理的耐心細致的陪伴和安慰。第二節正常分娩婦女的護理分娩機制是指先露部為適應骨盆各平面的不同形態，地進行一系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。臨枕先露占95.55%～97.55%，以枕左前位最多見。銜接指胎頭雙頂徑進入骨盆平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接(入盆)。胎頭進入骨盆時呈半俯屈狀態，以枕額徑初產婦多在預產期前1初產婦多在預產期前1～2周內胎頭銜接，經產婦多在分娩開始后銜接。的時間是1012臨產前1臨產下降是指胎頭沿骨盆軸前進的動作。宮縮的壓力迫使下降，下降貫穿于整個分娩過程中，并與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時前進，間歇期少許退回。 以觀察胎頭下降的程度為判斷產程展的重要標志。胎頭下降程度可通過檢查或檢查，先露部顱骨最低點與坐骨棘的關系來確定。若先露部顱骨最低點在坐骨棘水平時以“0”表示，棘lcm為“-1”，棘下lcm為“+1”，依此類推。【-相關專業知識】臨產觀察先露下降程度的標志是俯屈胎頭繼續下降至骨盆底時，處于半俯屈狀態的胎頭枕骨遇到肛及骨盆側壁的阻力，借杠桿作用胎頭進一步俯屈．使下頦接近胸部，由胎頭銜接時的枕橫徑變為枕下前囟徑以適應產道的最小徑線，有利于胎頭繼續下降。【-基礎知識】能使枕額徑變為枕下前囟徑的動作是內旋轉胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一轉。當俯屈下降時，枕部受肛的收縮力將胎頭推向前方，45°，即后囟轉到恥骨弓下面，此時往往是在第一產程末完成內旋轉動作【-基礎知識】使胎頭的矢狀縫和中骨盆及出口后徑一致的動作是露內旋轉的力是 D．產婦屏氣E．膈肌收縮力【預測試題】胎頭內旋轉發生于仰伸完成內旋轉后，胎頭極度俯屈達到外下段向下前的方向轉向前，胎頭枕部達恥骨聯合下緣時，以恥骨弓為支點胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頜相繼娩出。當胎頭仰伸時，雙肩徑沿左斜徑進入骨盆。復位及外旋轉胎頭娩出時，雙肩徑沿復正常關系，胎頭枕部向左旋轉45°，使胎頭與胎肩(右)肩向前方旋轉45°，使雙肩徑轉成與出特點。同時，胎頭枕部需在外也繼續向左旋轉45°，以保持胎頭矢狀縫與胎肩成垂直關系，稱為外旋轉。娩出完成外旋轉后，前(右)肩出現于恥骨聯合下方，前肩娩出，繼之，后(左)出。二、先兆臨產出現預示不久將臨產的癥狀稱為先兆臨產。不規律的子官收縮分挽前1～2周，出現不規律的收縮，常在夜里出現，收縮持續<30 秒，間隔10～20分鐘，收縮強度不進行性加強，間隔時下降感臨產前胎先露下降進入骨盆口使降，初產婦感到上腹部較前輕松，食欲好，食量增加，呼吸輕快，尿頻。見紅1～2因為下段擴張，宮頸管，宮頸內口附近的黏膜與該處的宮壁分離，毛細血管破裂與宮頸管內的黏液相混排出。三、臨產診斷有規律且逐漸增強的有規律且逐漸增強的收縮，持續30上，間歇時間5～6分鐘左右，同時伴有進行性頸頸、【預測試題】臨產的主要標志除外B．進行性宮頸管C．宮縮間歇時間約20分鐘E．胎先露下降四、產程分期分娩的全過程是從規律性宮縮開始至胎盤3產程。至第一產程(宮頸擴張期至

從有規律宮縮開小小開全。初產婦約需11～12小時，經產婦【-相關專業知識】第一產程從娩出到胎盤娩從宮頸口開全到娩從有規律性宮縮到開從有規律性宮縮到娩從有規律性宮縮 胎盤娩【-相關專業知識】產程劃分中，宮頸擴張期是指從規律宮縮開始至全從規律宮縮至頸擴張從宮頸擴張3cm至全從規律宮縮至娩從宮頸口全開至娩【-基礎知識】第一產程的平均時間，初產婦是C．9-10小時D．7-8小時E．5-6小時1小1小時初產婦需1～2小時，經產婦約需幾分鐘至從宮頸口開全到兒娩出第二產程 娩出兒娩出 -相關專業知識】第二產程從娩出到胎盤娩從宮頸口開全到娩從有規律性宮縮到開從有規律性宮縮到娩從有規律性宮縮到胎盤娩【-專業知識】產婦，32歲，G1P040周，因臨產由收入產房，護士為其做產科檢查，結果是宮縮規律，開大10cm，胎心E．進入第四產程從娩出到從娩出到胎第三產程(胎盤娩出期娩出。約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘【預測試題】第三產程所需時間8～10小時6～8小時4～6小時2～4小時5～30分鐘五、產程護理(一）第一產程婦女的觀察和護臨床表規律宮縮：產程開始時，宮縮持續時間較短(約30），間歇期較長(約5～6分鐘。隨著產程進展，持續時間延長(約50～60秒且強度不斷增加，間歇期逐漸縮短（約2～3分鐘）。當近開全時，宮縮持續時間可長達1僅為1分鐘或稍長。宮頸擴張：檢查或檢查可以確定律宮縮至頸擴張3cm，此期頸擴張速度較慢，2～3擴張1cm，約需8限指從宮頸擴張3cm至開全10cm，宮頸擴張速度小時稱為活躍期延長。若宮頸不能如期擴張，多因宮收縮乏力、胎位不正、頭盆不稱等原因存在。當宮口開全時，邊緣，下段及形成寬闊的筒腔。胎頭下降程度：是決定能否經分娩的重要觀察項目。為能準確判斷胎頭下降程度，應定時行肛門檢查或檢査，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協助判斷胎位。【-專業知識】決定能否經分娩的重要觀察項目是規律宮E．胎膜早破前面的羊水量不多約為100ml，稱為前羊水，它有助于擴張宮頸口。隨著產程的進展，宮縮逐漸加強，子時，胎膜自然破裂，稱為破膜。破膜多發生于近開全時。輔助檢査(1)監護儀：監護儀有外監護與內監護標。臨常用外監護，它屬于宮外監護，是將測量宮縮強度的壓力探頭放置在宮體接近宮底部，以帶子固定于產婦腹壁上，連續描記曲線30～40分鐘，必要時膜已破，擴張lcm，但容易引起內，且價格較貴，一般很少用。描記胎心曲線，多用于外監護，將測量胎心的探頭察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。此法因能判斷在的狀況，故明顯好于聽診器法。(2)頭皮血檢査：第一產程時，正常頭皮血pH7.25～7.35。若pH7.25時，為酸前期，應隔10分鐘再重復檢查一次；若PH7．20時，應結合臨床情況，立即終止妊娠，以挽救。護理措施一般護理待產婦于臨產院，當發生特應提供安靜無刺激性的環境。給予待產婦心理上的支持。【預測試23歲。妊娠40周后臨產，4指，胎140次/分，宮縮每3～41次，每次持續50秒，產婦精神非常緊張，大叫，對做好健康教育。監測生命體征：入院后應測體溫、脈搏、血壓，如體溫>37．5℃，脈搏>100次/分，應通知醫生4～6壓>140/90mmHg，應警惕待產婦發生的可能。5）觀察并發癥的征象：頭暈、眼花、頭痛、、上腹部痛，收縮異常，待產婦煩躁不安、呼吸等應引起高度重視。注意量，若為鮮紅色、量多大于量，應及時與醫生聯系以除外前置胎盤或胎盤早剝等情況發生。備皮：一般初產婦常規行備皮灌腸：初產 開大3cm以下且無特殊情況，可給予0.2%肥皂水灌腸。其目的是通過反射污染區域。若有胎膜破裂、異常、心肌病、窘迫、胎頭高浮或胎頭下降很低直腸達不到目的時，應灌腸。灌腸后要觀察收縮，勤聽胎心?；顒樱簩m縮不強且未破膜的待產婦可在室內走動，可有助于加速產程進展。但并發癥的待產婦，如多、頭暈、眼花等自覺癥狀，應臥床取左側臥位?！绢A測試題】初產婦，孕37+5周，待產，現胎膜未破，開大1cm，護士告知開大超過多少A．B．C． 飲食：鼓勵待產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意補充水分，以保證精力和體力充沛。預防尿潴留：臨產后護理應每2～4小時提醒待產婦排尿一次，以防止過度膨脹影響胎先露下降及收縮，延長產程。做好基礎護理。婦、對臨產的反應，及時發現問題并進行處理。產程圖：產程圖以臨產時間(h)為橫坐標，以宮頸擴張度(cm)為縱坐標在左側，胎頭下降程度在右側，畫出宮頸擴張和胎頭下降的曲線。內狀態。正常胎心率為120～160次/分。臨產后，應一分鐘并記錄。宮縮緊時應每30分鐘聽取一次。當宮縮停止后，如出現胎心率下降久不恢復、胎心不規律、胎心>160次/分或<120次/分、監護顯示胎心有晚，則表示有窘迫，應即刻給待產婦吸氧，左側臥位，并通知醫生。枕先露的胎心音在待產婦臍下聽到，如胎頭已銜接，則在接近骨盆的邊緣處可聽到。臀位一般在臍上搏動或雜音區別開，懷疑時，可同時測待產婦的橈動脈以鑒別。觀察收縮：最簡單的方法是助產將間歇期松弛變軟。應定時連續觀察宮縮的持續時間、頻率、強度，并做好記錄。檢査：應在宮縮時進行。檢査主要了解頸軟硬程度、厚薄、擴張程度，此外，還可了胎膜是破、骨盆大小、露部及先置胎盤者，應肛査，以免誘發。檢査：應在嚴密后進行，檢查者戴無菌手套。檢査能直接摸清胎頭，觸清矢狀縫及囟門確定胎位、擴張程度。適用于肛査時胎先露不明、擴張及胎頭下降不明、懷疑有臍帶先露或胳帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4～6小時產程進展緩慢者。初產婦開全至10cm，經產婦開大3～4cm且宮縮好，可護送產房準備接生?！?專業知識】產婦，32歲，G1P0孕40周，因臨產由收入產房，護士為其做產科檢結果是宮縮規律開大10cm，胎心140/min。AB．導尿C．協助產婦淋浴D．協助產婦上產床做好接生準備E．每1小時聽胎心一次【預測試題】產婦，28歲，妊娠10個月臨產入院，檢查已開5cm。住院處護士應首先給予A．辦理入院手續E．運送產婦產房待產答案：（二）第二產程婦女的觀察和護理臨床表現第二產程宮縮持續時間長，間歇時間短，產力最強。開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應行人工破膜。破膜后，宮縮可暫時停止，待產婦略感舒適。隨后宮縮重現且較前增強，每次持續1分鐘或以上，間歇期僅1～2分鐘，待產婦有排便感。隨著產程進展，逐漸膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。胎頭于宮縮時于口，當宮縮 頂徑已越過骨盆出口，稱為胎頭著冠。此后極度擴張，產程繼續進展，娩出胎頭，接著胎頭復位、外旋轉、前肩、后肩、軀體相繼娩出，并伴隨后羊水涌出。經產婦的第二產程較短，上述臨床表現不宜截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成娩出。因此要密切觀察產程進展，以免發生意外。第二產程時待產婦的血性分泌物增加，宮縮加強。時胎頭至盆出口骨盆組，待產在宮縮時不由自主地向下屏氣用動增加腹壓，體力消耗很大，常表現為大汗淋漓，四肢隨意活動，腰低酸痛，小腿肌肉痙攣。輔助檢査 用監護儀監測胎心率以及胎心率與宮縮的變化關系若條件允許可持續監護，以便及時發現異常，及時處理。護理措施產房準備：一般要求產房的設施大致和手術指導待產婦正確使用腹壓：第二產程雖然時間短，但發生異常情況的可能性相對較多。應嚴密觀察待產婦的一般情況，測血壓，聽胎心音。指導待產婦在宮縮時屏氣用力，增加腹壓，將娩出，是第二產把手縮間歇待產婦應盡量放監護：第二產程中，宮縮頻而強，影響胎盤血循環，易造成缺氧，應每5～6分鐘聽胎心音一次，有條件時可使用胎心監護儀。：先用溫水洗去部的血跡、，然后用無菌鉗夾取紗布球或海綿塊放入無菌圓碗內，用10%肥皂水或碘附浸泡后，進行兩遍。接生準備：備好新生兒睡床，開啟熱輻射開放暖箱，打開產包，備好無菌生理鹽水，新生兒吸痰器，如為初產婦應準備側切包及局麻藥品。胎頭娩出：當水腫、過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、過大、娩出過速等，均容易造成，因此接生者要掌握好胎頭娩出的時機。保護的同時協助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑緩慢娩出，可預防緩慢娩出，可預防過緊或胎頭過大，估計分娩時不可避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者，應行會陰切開術。胎頭娩出后，接生者應用手自鼻向下領將羊水、體及下肢相繼娩出。娩出后，及時用新生兒吸痰器吸出口腔、鼻腔內的羊水及，以防發生吸入性。娩出后，在產婦臀下放一接血器，以測量量。距臍根0.5～1．0cm處用氣門芯或臍帶夾結扎臍帶，或用粗絲線分別在距臍根05cm1.0cm處結扎兩遍，注意用力適當，必須扎緊，以防臍帶。于線上0.5cm20%高錳酸鉀或2.5%碘酊及75%乙醇臍帶斷面，注意高錳【預測試題】當胎頭即將仰伸時，囑產婦宮縮時張口哈氣宮縮時吸口長氣向下屏氣（三）第三產程婦女的觀察及護理臨床表（1）胎盤剝離 娩出后，產婦頓感輕松生錯位而剝離排出。胎盤剝離征象：體變硬呈球形，胎盤剝離后降至下段，下段被擴張，體呈狹長形被推向上，底升高達臍上；突然流出大量血液；剝離的胎盤降至下段，口外露的一段臍帶自行延長；用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓下段，體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出方式：1）面娩出式：也稱希氏法機轉。胎盤從中央開始向周圍剝離，并由接觸面或光滑面先出現在口。胎盤娩出后有少許，此方式多見。2）面娩出式：也稱鄧氏法機轉。胎盤從邊緣開始剝離再向剝離，它會卷起來隨著表面滑出，以面或粗糖面先出現在口。-其特點是先有較多后再排出胎盤，此方式較少見。常會伴隨胎盤碎片存留。鐘后又重新出現。輔助檢査根據病情需要，選擇血常規、出凝血時間、血氣分析及心電圖等檢査，以協助判斷母嬰的狀況。護理措施協助胎盤娩出：當確定胎盤完整剝離時，應在宮縮時用左手握住底輕壓，囑產婦稍向下用力，同時右手輕輕牽拉臍帶，協助胎盤娩出。助產士切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓底或牽拉胳帶，以免引起胎盤部分剝離而或拉斷臍帶，甚至造成內翻。胎盤娩出后，子宮刺激其收縮以減少。如娩出后15～30分鐘，排除充盈及給40°C生理鹽水200～500ml，利用膨脹絨毛和溫熱的刺激，促無菌技術操作下行手取胎盤術。檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，仔細檢查胎產后。檢査軟產道：胎盤娩出后應仔細檢査、內側、 口周圍、 及宮頸有無裂開。如傷口，預防傷口新生兒娩出后，采用阿預防產后：娩出后，遵醫囑新生兒娩出后，采用阿普加評（Apgar)判斷新生普加評（Apgar)判斷新生兒有無窒息或窒息的程射及皮膚顏色五項體征為依據，每項0～2分，滿分108～104～7分為輕度窒息，需積極處理，如吸氧、插管吸痰等；0～3分為重度窒息，需緊急