醫療保障

第十章中國城鎮職工和居民基本醫療保險制度

本章學習要點●城鎮職工和居民基本醫療保險制度的原則●城鎮職工和居民基本醫療保險的參保范圍、繳費與待遇支付●城鎮職工和居民基本醫療保險的管理流程●補充醫療保險的幾種主要形式

10.1城鎮職工和居民基本醫療保險的政策框架

10.1.1城鎮職工基本醫療保險的政策框架城鎮職工基本醫療保險的目標和原則目標：“適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求”。原則：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”城鎮職工基本醫療保險政策要點覆蓋范圍：城鎮所有用人單位屬地化管理繳費比例：基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。統賬結合：我國城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的模式，統籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。

10.1城鎮職工和居民基本醫療保險的政策框架

10.1.1城鎮職工基本醫療保險的政策框架城鎮職工基本醫療保險政策要點管理和監督基本醫療保險基金管理：主要包括五方面內容：一是基金的財政管理，將基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線，專款專用；二是經辦機構的內部管理，建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；三是基金的安全和完整，經辦機構經費不從基金中提取，而由各地財政預算解決；四是基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門負責對基金的監管，審計部門定期對經辦機構的基金收支和管理情況進行審計；五是基金的社會監督醫藥服務管理：基本醫療保險醫藥服務管理主要包括三個方面：對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理；制定基本醫療保險用藥、診療和服務設施范圍和給付標準；制定科學合理的基本醫療保險費用結算辦法。

10.1城鎮職工和居民基本醫療保險的政策框架

10.1.1城鎮職工基本醫療保險的政策框架城鎮職工基本醫療保險政策要點針對特殊人群的相關政策離休人員、老紅軍。離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。二等乙級以上革命傷殘軍人。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。國家公務員。國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。特定行業職工。為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險現行政策已不限于特定行業，只要按規定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業都可自主決定是否建立補充醫療保險。國有企業下崗職工。國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心以當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

10.1城鎮職工和居民基本醫療保險的政策框架

10.1.2城鎮居民基本醫療保險的政策框架城鎮居民基本醫療保險的目標和原則目標：2007年在有條件的省份選擇2~3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。原則：低水平起步、自愿、堅持中央和地方各負其責、統籌協調城鎮居民基本醫療保險政策要點參保范圍：城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。籌資水平：由各地根據低水平起步的原則和本地經濟發展水平，并考慮居民家庭和財政負擔的能力合理確定。繳費和補助：城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。費用支付：城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區允許逐步試行門診醫療費用統籌。管理制度：原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，由社會保障部門所屬的醫療保險經辦機構統一管理。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.1登記與繳費核定（1）醫療保險經辦機構受理參保人填寫的參保登記及其他資料，審核后對符合規定者予以登記。（2）經辦機構根據上年度繳費及統籌基金和個人賬戶支出情況，制定本年度保費征集計劃。對有關資料進行審核，并向繳費單位發放繳費核定通知單。（3）統籌地區內流動的參保人，由經辦機構按規定核轉其醫保關系。《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》中對流動人員的參保登記作出了新的規定：農村戶籍人員在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的，由用人單位辦理登記手續，參加就業地城鎮職工基本醫療保險。城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業，新就業地有接收單位的，由單位辦理登記手續。（4）經辦機構定期稽核繳費單位的職工人數、工資基數和財務狀況，確認其是否依法足額繳納保費。由稅務機關征收保費的地區，經辦機構逐月向稅務機關提供參保人的登記情況及繳費核定情況。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.2籌資管理（1）經辦機構根據參保人的基礎檔案資料，確認其基本信息，與之建立固定業務聯系。在此基礎上，依據核定的保費數額，開具相關憑證。（2）對已辦理申報手續但未及時、足額繳納保費的參保人，向其發出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執行者，將有關情況上報勞動保障（現人力資源和社會保障）行政部門；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數額外，按日加收2‰滯納金。（3）資金籌集情況應及時通知待遇審核和費用記錄處理環節。（4）經辦機構定期匯總、分析、上報基本醫療保險費征繳情況，提出加強基本醫療保險費征集工作的意見和建議。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.3費用記錄處理（1）經辦機構根據費用征集環節及待遇支付環節提供的數據，記錄繳費及支出情況。同時，計算并登記繳費個人的個人賬戶本息和繳費年限，并負責向參保人提供費用記錄情況的查詢服務。（2）由稅務機關征收保費的地區，經辦機構根據稅務機關提供的繳費情況對個人賬戶進行記錄。（3）經辦機構對繳費單位、定點服務機構等報送的基本醫療保險統計報表，定期進行統計匯總與分析，并按規定上報。（4）繳費年度初向社會公布上一年度繳費情況，以接受社會監督。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.4待遇審核（1）經辦機構確定定點醫療機構和定點零售藥店，與之簽訂服務協議，發放定點標牌。根據參保人選擇意向、定點醫療機構服務能力及區域分布，統籌規劃，為參保人確定定點醫療機構。（2）指導繳費單位的基本醫療保險專管員（繳費個人）填寫待遇審批表，審核后向參保人發放保險證（卡），同時將相關信息提供給定點醫療機構和定點零售藥店。（3）掌握參保人繳費及保費支出的相關信息。對欠繳保費的參保人，次月起暫停醫保待遇。按規定審核參保人在兩類定點服務機構發生的醫療費用，并通知待遇支付環節，對未被核準者發送拒付通知。（4）經辦機構負責建立參保人的醫保檔案，按規定定期審核、調整參保人所應享受的待遇。按照有關法規和協議，對兩類定點服務機構進行監督檢查。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.5待遇支付（1）由經辦機構確認繳費單位或個人享受基本醫療保險待遇資料，編制人員名冊與臺賬或數據庫。（2）經辦機構研究確定待遇支付方式及與定點醫療機構、定點零售藥店的結算方式和時間。根據審核環節提供的核準通知及申報資料，按協議規定的時間與兩類定點服務機構進行結算，及時撥付結算款。（3）經辦機構核退個人墊付的應由統籌基金支付的款項；為跨統籌地區流動的參保人員轉移個人賬戶余額；向參保人員繼承人支付個人賬戶結余款。（4）對個人賬戶和統籌基金的支出情況，由經辦機構進行登記，并將有關數據提供給費用記錄處理環節，并與銀行、繳費單位、兩類定點服務機構等建立經常性的業務聯系。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.6基金管理（1）在銀行設立基金收入、支出戶，收入戶只向財政專戶劃轉基金；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及利息收入。（2）根據審核后的原始憑證編制保費收入和支出記賬憑證，同時審核保費的實際收支。根據相關憑證登記基本醫療保險日記賬。每月與開戶銀行對賬，按規定與財政部門（稅務部門）定期對賬。（3）按期計算、提取保險費用，并編制憑證，保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規定執行。（4）經辦機構指導和監督費用征集、記錄、處理和待遇支付等工作，建立保險基金備查簿，以及各種業務臺賬。定期編報會計報表以反映基金收支結存情況，并提供分析報告。（5）年度終了前，根據本年度基金預算執行情況和下年度基金收支預測，編制次年基金預算草案。遇特殊情況需調整時，編制預算調整方案。年度終了后，編制年度基金財務報告。（6）制定、完善內部的財務管理制度，充分發揮會計的反映、監督職能。計算機管理系統要具備較為完善的基金監控、分析、評價和預測功能。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.7醫療服務管理三個準入報銷目錄基本醫療保險藥品目錄基本醫療保險診療項目目錄基本醫療保險醫療服務設施標準兩類定點服務機構城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。人力資源和社會保障部門確定定點資格，由經辦機構同定點機構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。費用結算辦法總額預付結算服務項目結算服務單元結算按病種付費按人頭付費醫保經辦機構與醫療服務提供方的談判機制《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6號）明確提出，“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。

10.2城鎮職工和居民基本醫療保險的管理和服務

10.2.8個人賬戶管理實行統籌基金和個人賬戶相結合的統籌地區，經辦機構都要按規定為參保人建立個人賬戶，及時記錄參保人員的收入、支出和賬戶結余額等信息。各地通過計算機和信息網絡對個人賬戶進行管理，按照《社會保險管理信息系統指標體系——業務部分(LB101—2000)》(勞社信息函［2000］19號)的要求，規范和健全個人賬戶的指標體系，并做到及時更新和維護。

經辦機構要及時與兩類定點服務機構進行費用結算。定期與職工進行個人賬戶對賬工作，完善個人賬戶的查詢服務。加強個人賬戶基金的收入、支出、結余和費用支出分布等信息的統計分析，及時準確地掌握個人賬戶各項主要指標的動態變化情況，并按規定向上級機構報送相關信息。

10.3城鎮職工和居民基本醫療保險的成就、問題及未來發展

10.3.1城鎮職工和居民基本醫療保險的成就城鎮基本醫療保險體系框架基本形成覆蓋人數迅速增加，成效初步顯現醫療保障責任初步清晰，公共財政作用不斷加強醫療保險管理政策體系基本建立為醫療機構發展提供了穩定的資金來源，促進了醫藥衛生體制改革在突發公共事件處理過程中，發揮了越來越重要的作用

10.3城鎮職工和居民基本醫療保險的成就、問題及未來發展

10.3.2城鎮職工和居民基本醫療保險存在的問題受益面不夠，尚未實現全覆蓋醫保制度之間缺乏統籌考慮，存在較大差距區域之間醫療保險基金自求平衡，各地籌資和待遇水平相差較大統籌層次多限于縣級，共濟性不強抑制醫療消費的引導性和約束性較差

10.3城鎮職工和居民基本醫療保險的成就、問題及未來發展

10.3.3城鎮職工和居民基本醫療保險制度的未來發展全面推開城鎮居民基本醫療保險制度落實財政補助政策，全面解決關閉破產企業退休人員參保等歷史遺留問題穩步提高醫療保險待遇推動醫療保障模式向健康保障模式轉變完善基金管理制度努力提高統籌層次探索異地就醫管理和醫保關系跨地區轉移接續辦法

10.4補充醫療保險

10.4.1大額醫療費用補助覆蓋范圍參加基本醫療保險的用人單位及其職工、退休人員應當參加大額醫療費用補助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工、退休人員除外。這類補充醫療保險的對象是參加職工基本醫療保險的人員。基金籌集各地大額醫療費用補助資金來源渠道并不一致，主要包括單位繳費、個人繳費和單位與個人共同繳費三種方式。支付方法各地的支付方法不盡相同

10.4補充醫療保險

10.4.2公務員醫療補助國家公務員醫療補助的原則（1）補助水平要與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應（2）保證國家公務員原有醫療待遇水平不降低，并隨經濟發展水平有所提高國家公務員醫療補助的范圍（1）符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規定的國家行政機關工作人員和退休人員（2）經人力資源和社會保障部或省、自治區、直轄市人民政府批準列入依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員（3）經中共中央組織部或省、自治區、直轄市黨委批準列入參照國家公務員制度管理的黨群機關、人大、政協機關，各民主黨派和工商聯機關以及列入參照國家公務員制度管理的其他單位機關工作人員和退休人員（4）審判機關與檢察機關的工作人員和退休人員

10.4補充醫療保險

10.4.2公務員醫療補助國家公務員醫療補助的經費來源按現行財政管理體制，醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算，具體籌資標準應根據原公費醫療的實際支出、基本醫療保險的籌資水平和財政承受能力等情況合理確定。醫療補助經費要專款專用、單獨建賬、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。國家公務員醫療補助經費的使用國家公務員醫療補助經費主要用于統籌基金最高支付限額以上，符合基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的醫療費用補助；在基本醫療保險支付范圍內，個人自付超過一定數額的醫療費用補助；中央和省級人民政府規定享受醫療照顧的人員，在就診、住院時按規定補助的醫療費用。補助經費的具體使用辦法和補助標準，由各地按照收支平衡原則作出規定。

10.4補充醫療保險

10.4.2公務員醫療補助國家公務員醫療補助的管理和監督管理層次：《補助意見》規定，省級以下(含省級)機關公務員醫療補助的管理層次由各省、自治區、直轄市人民政府確定。針對特殊人群的政策：省級以下(含省級)機關公務員醫療補助和離休人員、老紅軍的醫療保障以及醫療照顧人員的醫療補助等具體實施辦法，由人力資源和社會保障部門及財政部門根據國家有關規定會同有關部門制定，報省級人民政府批準后執行，具體管理工作由人力資源和社會保障部門負責。相關部門職責：經辦機構負責醫療補助經辦工作，應嚴格執行有關規章制度，并建立健全各項內部管理制度和審計制度。人力資源和社會保障部門要加強對經辦機構的考核與監督管理，財政部門要制定醫療補助經費的財務和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監督檢查補助經費的分配和使用。審計部門要加強醫療補助經費的審計。與基本醫療保險相銜接：公務員醫療補助必須在政策和管理上與基本醫療保險相銜接。作為一種補充性醫療保障，公務員醫療補助是多層次醫療保障體系中的一部分。因此，公務員醫療補助應與基本醫療保險統一管理。

10.4補充醫療保險

10.4.3企業補充醫療保險建立原則（1）企業或單位根據自身實際情況，決定是否實行補充醫療保險計劃，國家給予政策上的鼓勵和扶持。（2）一般情況下，只有參加了基本醫療保險的企業才能辦理企業補充醫療保險。（3）企業補充醫療保險是對基本醫