痛經盧老師痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第1頁。1.掌握痛經的定義、各型的辨證要點及治法方藥。2.熟悉痛經的病因病機、診斷、急癥處理。3.了解痛經的預防與調攝。【學習目標】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第2頁。婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰甑，甚至劇痛暈厥者，稱為“痛經”，亦稱“經行腹痛”。若月經偶爾伴隨輕微的腰酸腹墜，不影響生活者，不作病論。西醫學的原發性痛經和子宮內膜異位癥、子宮腺肌病及盆腔炎性疾病等引起的繼發性痛經可參照本病辨證治療。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第3頁。【病因病機】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第4頁。經期及經期前后，沖任二脈氣血變化較平時急驟，血海由滿盈到瀉溢，瀉后暫虛，故易受致病因素干擾或體質因素的影響。若邪氣內伏而使胞宮氣血運行不暢，則不通則痛；若精血素虧沖任、胞脈失于濡養，則不榮則痛。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第5頁。素性抑郁，復傷情志，肝氣郁結，氣滯血瘀；或經期產后，余血內留，感受外邪，邪與血搏，瘀滯沖任，胞脈血滯，不通則痛。1.氣滯血瘀痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第6頁。多因經期產后冒雨涉水、貪涼露宿，或久居濕地，或過食寒涼生冷，感受寒邪，寒濕客于沖任，與血相搏，血為寒凝，瘀阻沖任；或素體陽虛，沖任虛寒，不通則痛。2.寒凝胞中痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第7頁。素有濕熱內蘊，或經期、產后感受濕熱之邪，濕熱之邪與血相搏結，稽留于胞宮、胞脈，氣血運行不暢，不通則痛。3.濕熱蘊結痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第8頁。先天稟賦不足，或多產房勞，或久病虛損，傷及肝腎，以致精虧血少，胞宮胞脈失于濡養，不榮則痛。4.肝腎虧損痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第9頁。素體虛弱，氣血不足，或大病久病，耗傷氣血，或脾胃虛弱，化源不足，以致氣虛血少，胞宮、胞脈失于濡養，不榮則痛。氣虛無力推動血行，血行遲滯亦可發為痛經。5.氣血虛弱痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第10頁。【診斷要點】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第11頁。有經量異常、不孕、放置宮內節育器、盆腔炎等病史。1.病史痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第12頁。每遇經期或經行前后有小腹疼痛，隨月經周期性發作，甚者疼痛難忍，可痛及全腹、腰甑部，或有外陰、肛門墜痛，或伴有嘔吐、汗出、面色蒼白、手足肢冷，甚至暈厥，經將凈時疼痛漸緩。也有部分患者在經血將凈或經凈后的1?2天，始覺小腹隱痛。2.癥狀痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第13頁。(1)婦科檢查：原發性痛經患者，婦科檢查多無明顯器質性病變，部分患者可見子宮體極度屈曲、宮頸口狹窄等。繼發性痛經患者，多有明顯的陽性體征：如子宮內膜異位癥多有痛性結節、子宮粘連、活動受限，或伴有卵巢囊腫；子宮腺肌病患者的子宮體多呈均勻性增大，局部壓痛明顯；慢性盆腔炎性疾病的子宮常呈后傾后屈，活動受限或粘連、固定等炎癥征象。(2)其他檢查：盆腔B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢査有助于明確診斷。3.檢查痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第14頁。【鑒別診斷】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第15頁。1.異位妊娠異位妊娠疼痛不呈周期性，尿妊娠試驗及B超可協助診斷。2.胎動不安胎動不安在陰道少量流血和輕微小腹疼痛的同時，妊娠試驗陽性；B超可見宮腔內有孕囊和胚芽，或見胎心搏動。痛經還應與發生在經期的其他外科急腹癥，如急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉、結腸炎、膀胱炎等相鑒別。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第16頁。【辨證論治】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第17頁。痛經以經期腹痛為主癥，臨床可根據腹痛的時間、部位、性質和程度，再結合經期、經量、經色、經質的變化及全身伴隨癥狀、體質、舌象、脈象等辨其虛實寒熱。一般痛在經前或經行之初多屬實或虛中夾實，痛在經后多屬虛；痛在少腹一側或兩側病多在肝，痛連腰甑病多在腎；絞痛、掣痛、灼痛、刺痛、拒按多屬實，隱痛、墜痛、喜揉喜按多屬虛；得熱痛增多屬熱，得熱痛減多屬寒；脹甚于痛、時痛時止多屬氣滯，痛甚于脹、持續作痛多屬血瘀。本病以實證居多，虛證較少。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第18頁。痛經的治療原則，以調理沖任氣血為主。經前、經期沖任二脈氣實血盛，易生阻滯，治宜理氣活血以行滯；經后血海暫虛，治宜益氣養血以補虛。平時辨證求因以治本，經期兼以止痛以治標，實證當于經前一周開始服藥，虛證重在平時治療，一般需連續治療2?5個月經周期。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第19頁。1.氣滯血瘀證痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第20頁。主要證候：經前或經期小腹脹痛、拒按；經行不暢，經行量少，色暗有塊，塊下痛減；伴有胸脅、乳房脹痛，舌紫暗或有瘀點，脈弦或弦澀有力。證候分析：肝郁氣滯，瘀滯沖任，氣血運行不暢，經前、經時氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，故經行小腹脹痛、拒按；沖任氣滯血瘀，故經行量少、經色紫暗有塊；血塊排出后，胞宮氣血運行稍暢，故腹痛減輕；肝氣郁滯，經脈不利，故乳房、胸脅脹痛；舌紫暗或有瘀點、脈弦或脈澀有力均為氣滯血瘀之征。治法：行氣活血，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯(《醫林改錯》)。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第21頁。當歸川菖赤芍桃仁紅花延胡索五靈脂枳殼香附烏藥牡丹皮甘草方中桃仁、紅花、川菖、赤芍活血化瘀；延胡索、五靈脂化瘀止痛；當歸養血活血；香附、烏藥、枳売理氣行滯；牡丹皮涼血活血；甘草調和諸藥。全方共奏理氣活血，祛瘀止痛之功。疼痛劇烈伴見惡心嘔吐者，酌加吳茱萸、生姜、半夏、陳皮和胃降逆；若小腹脹墜或痛連肛門，酌加姜黃、川楝子、柴胡、升麻以行氣升陽；若小腹冷痛，酌加艾葉、小茴香以溫經止痛；若兼經期延長，經色紫暗，質黏稠，口苦咽干，舌紅苔黃，為肝郁化熱之象，酌加梔子、連翹、黃柏、夏枯草以泄肝經郁熱；若肝郁克脾，癥見胸悶、食少，酌加雞內金、茯苓、陳皮以健脾。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第22頁。2.寒凝胞中證痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第23頁。(1)寒濕凝滯證痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第24頁。主要證候：經前或經期，小腹冷痛或絞痛、拒按，得熱痛減；經行量少，色暗有塊；畏寒肢冷，面色青白，帶下淋漓；舌暗，苔白或白滑，脈沉緊。證候分析：寒濕客于胞宮、沖任，氣血運行不暢，故經前或經期小腹冷痛或絞痛、拒按；血為寒凝，故經行量少，色暗有塊；得熱則寒凝稍通，故腹痛減輕；寒濕傷陽，陽氣不能敷布，故畏寒肢冷、面色青白；寒濕下注，任帶損傷，故帶下淋漓；舌暗，苔白或白滑，脈沉緊，為寒濕凝滯之征。治法：溫經散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)加蒼術、茯苓。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第25頁。肉桂干姜小茴香延胡索沒藥五靈脂蒲黃當歸川菖赤芍方中肉桂、干姜、小茴香溫經散寒；延胡索、蒲黃、五靈脂、沒藥化瘀止痛；當歸、川菖、赤芍養血活血行瘀，加茯苓健脾滲濕，蒼術燥濕化濁。全方共奏溫經散寒，除濕止痛之功。若小腹脹甚于痛，或兼見胸脅脹滿者，酌加烏藥、香附、郁金以理氣止痛；若因寒盛，癥見小腹絞痛、手足不溫或冷汗淋漓、面色青白者，酌加附子、艾葉、細辛以辛溫散寒；腰痛甚者，酌加杜仲、狗脊、川斷以強腰壯腎；若經血如黑豆汁，伴肢體酸重、苔白膩，或久居潮濕之地者，可酌加慧茵仁、羌活、蒼術、茯苓以增強散寒除濕之功。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第26頁。(2)陽虛內寒證痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第27頁。主要證候：經期或經后小腹冷痛，喜溫喜按；月經量少，色暗淡；腰酸腿軟，大便澹軟，小便清長，舌淡胖、苔白潤，脈沉。證候分析：腎陽虛弱，虛寒內生，沖任、胞宮失去溫煦，氣血運行不暢，故經期或經后小腹冷痛、經量少、色暗淡；寒得熱化，故得溫則舒；腎陽不足，故腰膝酸軟、小便清長；腎虛不能溫暖脾土，則大便澹軟；舌淡胖，苔白潤，脈沉為陽虛內寒之象。治法：扶陽暖宮，溫經止痛。方藥：溫經湯（《金匱要略》）加艾葉、附子、小茴香。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第28頁。吳茱萸桂枝當歸芍藥川菖人參生姜麥冬半夏牡丹皮阿膠甘草方中吳茱萸、桂枝溫經散寒止痛；當歸、川菖養血活血調經；人參、半夏、生姜益氣溫中和胃；芍藥、甘草緩急止痛；阿膠、麥冬補血益陰；牡丹皮化瘀行血；加艾葉、附子、小茴香以增強溫腎扶陽，散寒止痛之力。全方共奏溫經暖宮止痛之功。若手足不溫，大便澹軟者，去阿膠、麥冬，加白術以健脾益氣；若腰痛者，加杜仲、續斷、菟絲子以補腎強腰。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第29頁。3.濕熱蘊結證痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第30頁。主要證候：經前或經期小腹脹痛、拒按，痛連腰甑，或平時小腹痛，至經前、經期加重；經行量多或經期延長，經色紫紅，質稠有塊；平素帶下量多、黃稠、臭穢，小便黃赤；舌紅苔黃膩，脈滑數或濡數。證候分析：濕熱蘊結沖任，氣血運行不暢，經前、經行之際氣血下注沖任、胞脈，濕熱與血互結更加壅滯不通，故經行小腹脹痛、拒按；胞脈者系于腎，濕熱蘊結胞脈，故腹痛連腰甑；熱迫血行，故經期延長或經行量多；血為熱灼，故經色紫紅，質稠或有血塊；濕熱下注，故帶下量多、黃稠、臭穢；小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數或濡數為濕熱內蘊之征。治法：清熱除濕，化瘀止痛。方藥：清熱調血湯（《古今醫鑒》）加紅藤、敗醬草、慧茵仁。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第31頁。牡丹皮黃連生地黃當歸白芍川菖紅花桃仁延胡索莪術香附方中黃連、慧茵仁清熱燥濕；紅藤、敗醬草清熱除濕化瘀；當歸、川菖、桃仁、紅花、牡丹皮活血祛瘀通經；香附、莪術、延胡索行氣化瘀止痛；生地黃、白芍清熱涼血，緩急止痛。若月經過多或經期延長，可酌加地榆、槐花、馬齒菟以清熱涼血止血；若帶下量多，可酌加黃柏、土茯苓以清熱除濕止帶；若痛連腰甑，酌加續斷、狗脊、秦蘢以強腰健腎，除濕止痛。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第32頁。4.肝腎虧損證痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第33頁。主要證候：經期或經后小腹隱隱作痛、喜按，月經量少、色暗淡、質清稀；常伴頭暈耳鳴，或有潮熱，腰甑酸痛，舌淡苔薄白或薄黃，脈沉細。證候分析：肝腎虧損，精血不足，經期或經后精血更虛，胞宮、胞脈失于濡養，故小腹隱痛、喜按；肝腎虧損，精血俱虛，故月經量少、色暗淡質稀；精血不足，不能上養清竅，故頭暈耳鳴；陰精虧虛，虛熱內生，可見潮熱；腎虛則外府，故腰甑酸痛不適；舌淡苔薄白或薄黃，脈細弱為肝腎虧損之征。治法：補腎益精，調肝止痛。方藥：調肝湯（《傅青主女科》）。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第34頁。當歸白芍山茱萸巴戟天阿膠山藥甘草方中巴戟天、山茱萸填腎精，補腎氣；當歸、白芍養血柔肝，緩急止痛；阿膠滋陰益血；山藥、甘草補脾腎，生精血。若經行量少，酌加鹿角膠、熟地黃、枸杞子以填精益血；腰甑酸痛者，酌加桑寄生、杜仲、川續斷以強腰壯腎；伴有潮熱、心煩者，酌加地骨皮、鱉甲以滋陰清熱；若伴少腹或兩脅脹痛，酌加川楝子、柴胡、小茴香、郁金以理氣止痛；若小便清長，夜尿多，可加補骨脂、益智仁、桑螵蛸以補益腎陽。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第35頁。5.氣血虛弱證痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第36頁。主要證候：經期或經后小腹隱痛喜按，或小腹及陰部空墜疼痛，月經量少、色淡質稀；伴神疲乏力，失眠多夢，頭暈心悸，面色無華，舌淡苔薄，脈細弱。證候分析：平素氣血虧虛，加之經期經血外泄，氣血更虛，胞宮、胞脈失于濡養，故經期或經后小腹隱痛喜按；氣血虧虛，沖任不足，故月經量少、色淡質稀；氣虛中陽不振，項目五痛經故神疲乏力；血虛心神失養，故心悸、失眠多夢；氣血虧虛不能上榮頭面，故頭暈、面色無華；舌淡、脈細弱為氣血虛弱之征。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第37頁。治法：補氣養血，和營止痛。方藥：圣愈湯(《蘭室秘藏》)去生地黃，加白芍、香附、延胡索。人參黃荘熟地黃生地黃當歸川菖方中人參、黃荘補脾益氣；熟地黃、當歸、川菖補血和血，加白芍既能養血又可緩急止痛；加香附、延胡索理氣止痛。全方益氣補血，氣充血沛，沖任、胞宮復其濡養，則疼痛自除。若失眠多夢者，酌加茯神、遠志、五味子養心安神；腰酸肢冷者，酌加杜仲、狗脊以溫腎壯陽。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第38頁。【其他療法】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第39頁。(1)前列腺素合成酶抑制劑：布洛芬200?400mg,每日2?3次，通過抑制前列腺素合成酶的活性，減少前列腺素產生，防止過強的子宮收縮和痙攣，達到止痛目的。(2)田七痛經膠囊、血府逐瘀膠囊：每次3?5粒，每日3次，連服7天，適用于血瘀證。1.急癥處理痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第40頁。(1)體針：選取足三里、三陰交、關元、氣海、中極等穴針刺或針后加灸。(2)耳針：選取子宮、交感、內分泌、腎等穴埋豆治療。3.穴位敷貼用麝香痛經膏外敷穴位，取穴子宮、三陰交、氣海或腹部痛點，痛經發作時敷貼，1?3天更換1次，痛經消失后除去，適用于氣滯血瘀證。2.針灸痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第41頁。【預后與轉歸】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第42頁。功能性痛經只要治療得當，可很快痊愈；器質性痛經病程纏綿，經綜合治療后方可逐漸緩解疼痛，減輕病情。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第43頁。【預防與調攝】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第44頁。1.宣傳月經生理常識，消除恐懼、焦慮心理，以免氣機郁滯。2.經期注意保暖，忌冒雨涉水、游泳，以免受寒。3.經期禁房事，以免發生子宮內膜異位癥及盆腔感染。4.不宜食用生冷、寒涼、油膩之品，以免傷脾礙胃，寒濕內生。痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第45頁。【病案舉例】痛經(中醫婦科學)全文共52頁，當前為第46頁。張某，女，22歲，未婚。2010年3月29日初診。患者13歲月經初潮，既往月經規律，近1年來每于經期出現小腹疼痛難忍，有時需服鎮痛藥。2010年3月28日行月經，小腹絞痛，月經量少色暗，較多紫黑色血塊，塊下痛減，以暖水袋溫暖腹部可緩解疼痛，伴畏寒肢冷、唇青面白