術中持續性低血壓病例報告

豐縣人民醫院麻醉科耿川主治醫師第1頁病史回憶：患者江秀芳，女性，74歲，體重約55KG，于202023年1月6號以“胸悶一月余，加重一周”入住我院胸外科。入院后查:右側胸腔積液，局麻下行右側胸腔閉式引流術。腹部彩超顯示：子宮后方探及10X9X6旳低回聲團，境界尚清晰。盆腔CT顯示盆腔內占位性病變，有少量積液。心電圖顯示為竇性心律，T波變化。心臟彩超顯示：EF68%，左室壁運動不協調，積極脈瓣鈣化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左心室舒張功能減退。血常規基本正常，生化顯示白蛋白稍低（34g/L）,甘油三酯稍高（3.51），電解質正常。免疫檢測：癌胚抗原監測顯示：CA125:1546U/mL（正常35），CA153:100（正常25）。1月14號復查胸部CT顯示：兩肺少量炎癥，右肺胸腔引流術后，少量積液。術前訪視聽診右肺中下部呼吸音不清，叩診濁音，移動性濁音陽性。屏氣實驗15S。16日復查胸片，右肺少量胸腔積液，右肺下部圓弧形影。病人擬于1-17號全麻下行開腹病灶切除＋迅速病理。如為惡性腫瘤，再行根治術。第2頁麻醉過程回憶：9：00病人入室監測，行心電、血壓、脈氧監測，心電圖竇性心律，HR：87bpm，BP：146/78mmHg，SpO2：94%（吸空氣），吸氧后SpO2：99~100%，開放靜脈。9：20行動脈穿刺，查血氣，麻醉誘導。誘導用藥：咪達唑倫2mg，地米10mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚120mg，順曲12mg。誘導后血壓稍有減少，120/70mmHg左右。置入加強型氣管導管7#，插管順利，插管后血壓130~75左右。9：30追加舒芬太尼15ug，手術開始，術中七氟烷吸入+瑞芬太尼（0.7~1.0mg/h）維持，七氟烷濃度1.5%~2%，氧流量2L/min。血壓維持在120~140/70~80mmHg之間，HR：70~80bpm。打開腹腔后吸引積液約500ml。第3頁麻醉過程回憶：

10：20輸液LR500ml，轉化糖電解質250ml，琥珀明膠約300ml。血壓驟降，130/86降至80/42，予以麻黃素9mg，血壓一度升高至120/60mmHg左右，維持約5分鐘左右，再度下降至80/40左右。隨后，加快輸液速度，查血氣（成果附圖）。微泵米力農2.5mg（10min泵注），期間血壓維持90/50左右。減少吸入濃度為1%，瑞芬降為0.5mg/h。腫物切除后急送迅速病理。提取紅細胞400ml，血漿375ml。聽診雙肺呼吸音少量濕羅音。第4頁麻醉過程回憶：10：40迅速病理報告為低分化腺癌。至此期間，血壓維持90~100/50~55mmHg（MAP＞60mmHg），HR：80bpm左右。輸血400ml+血漿375ml。10：50停用因此藥物，僅以七氟烷維持1%，等待腫瘤外科會診醫生（切除闌尾+大網膜）。泵注去甲腎6ug/kg.h，約5min后血壓升至120/62mmHg，HR：70~80bpm，改去甲腎4ug/kg.h。第5頁麻醉過程回憶：11：10會診醫生上臺，追加舒芬太尼20ug，打開瑞芬0.8mg/h，七氟烷2%。去甲腎降為2ug/kg.h。探查腹腔臟器，血壓一度升高至180/95mmHg，HR：87bpm，停去甲腎，靜脈追加丙泊酚50mg，順曲10mg。增長吸入七氟烷濃度為4%，約5min，血壓降至140/67mmHg，HR：82bpm，改吸入濃度為2.5%。再次提取RBC400ml，血漿400ml。期間出血約600ml，小便300ml。11:30速尿20mg，血壓逐漸下降，吸入由2.5%—1.5%—0.6%，血壓逐漸降為90/50mmHg，HR:94bpm，再次泵注去甲腎6ug/kg.h，約10min左右，血壓恢復至120/60mmHg。再次復查血氣（附圖）。減去甲腎至3ug/kg.h，吸入濃度升至1.5%，瑞芬增至0.6mg/h。之后30min，血壓維持在100~120/50~60之間。加輸RBC：400ml。第6頁第7頁麻醉過程回憶：

11:50自麻醉開始至此，輸液：晶體1000ml，膠體500ml，RBC600ml，血漿375ml。血壓自110/66mmHg降至60/42mmHg，再次予以麻黃素6mg，去甲腎由3ug/kg.h加大至10ug/kg.h，七氟烷由1.5%降至1%。11：58予以去氧腎10ug，停去甲腎，七氟烷由1%降至0.8%，瑞芬由0.6mg/h降至0.5mg/h，血壓由80/50mmHg升至100/55mmHg，追加順曲7mg。血壓維持至90~100/50~55mmHg之間。第8頁麻醉過程回憶：12：15血壓略有下降，再次予以去氧腎12ug，血壓逐漸回升至110/62mmHg，HR：90bpm。再次泵入去甲腎6ug/kg.h。12：25血壓125/66mmHg，HR：96降至86bpm。去甲腎由6ug/kg.h降為4ug/kg.h。予以氫考100mg。12：30復查血氣。此時HR：83bpm，BP：96/53mmHg。七氟烷濃度1%，瑞芬0.5mg/h，去甲腎4ug/kg.h。12：45血壓維持100~110/50~60mmHg之間，HR：75~85bpm之間。停瑞芬，吸入加至1.5%。12：50手術結束，停所有藥物，加順曲10毫克后帶管送入ICU。入ICU后，測BP:140/86mmHg，HR:102bpm，小便量約800ml。第9頁麻醉總結：第一：病人術前右側胸腔積液量仍較多，呼吸功能受限，如若手術，必是全麻，全麻后呼吸功能克制明顯，術后病人能否順利拔管，未可知。以目前旳CT報告來看，似乎胸腔積液吸取良好，但是肺功能代償較差，屏氣實驗只有15S左右，心肺功能Ⅲ級。聽診后右肺呼吸音明顯削弱甚至下肺聽不到呼吸音，因此全麻條件尚不成熟。第二：此病人入院入住胸外科，檢查發現心臟功能不甚健全，心電圖和心超顯示均有明顯器質性病變，心內科會診意見予以有關藥物治療，現如今治療期限太短，沒有達到預期旳治療效果，因此，個人覺得稍緩幾日手術，對病人再進行系統治療幾天，能很大限度上減少麻醉旳風險。第10頁思考與討論1、此患者，術前心肺功能較差，與否