熱射病規范化診斷與治療專家共識

(2015)

重癥醫學科胡凌熱射病規范化診斷與治療專家共識

(2015)1熱射病的定義1.熱射病流行病學特點2.臨床表現3.實驗室檢查4.

熱射病的診斷

5.主要內容熱射病的治療

6.熱射病的定義1.熱射病流行病學特點2.臨床表現3.實驗室檢查2熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統損傷的嚴重臨床綜合征。熱射病的定義熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露3勞力型熱射病(exertionalheatstroke，EHS)是由于在高溫高濕環境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50％以上。常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的官兵和運動員。一旦懷疑參訓官兵發生EHS，即應轉送至后方醫院治療。。勞力型熱射病(exertionalheatstroke，4訓練強度熱射病流行病學特點

熱射病發病與環境因素密切相關

高溫（最常見）高濕無風環境1

易感因素個體因素環境因素組織因素23訓練強度熱射病流行病學特點15高溫、高濕、無風環境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對濕度＞73%。當氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時中暑人數急劇增加。熱指數：是應用溫度和濕度運算得出的數值，和熱射病的發病率呈正相關性。當熱指數>41，熱射病發病率增高；當熱指數>54，極易發生熱射病(圖1)。熱射病發病的環境因素高溫、高濕、無風環境。熱射病發病的環境因素6熱指數表（與溫度、濕度相關）熱指數表（與溫度、濕度相關）7易感因素個體因素：①發熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習服訓練；⑤肥胖；⑥低血鉀。環境因素：訓練場地熱負荷過重，強烈的太陽直射。組織因素：與體能不相適應的訓練計劃，不適當的訓練和休息周期，補水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴重程度，并與預后相關。易感因素個體因素：①發熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；8訓練強度未進行過熱習服的官兵在炎熱夏季實施5公里越野訓練，是發生勞力型熱射病的最主要原因。訓練強度未進行過熱習服的官兵在炎熱夏季實施5公里越野訓練，是9根據臨床表現，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經典型熱射病)。熱射病臨床表現根據臨床表現，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重10臨床表現先兆中暑：在高溫環境下，出現頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發酸、注意力不集中、動作不協調等，體溫正常或略有升高。如及時轉移到陰涼通風處，降溫，補充水和鹽分，短時間內即可恢復。輕癥中暑：除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現。如及時轉移到陰涼通風處，平躺解衣，降溫，補充水和鹽分，可于數小時內恢復。臨床表現先兆中暑：在高溫環境下，出現頭痛、頭暈、口渴、多汗、11重癥中暑-分類熱痙攣：是一種短暫、間歇發作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關。熱痙攣常發生于初次進入高溫環境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水者。臨床表現：于訓練中或訓練后出現短暫性、間歇發作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現手足痙攣和四肢末端及口周麻木。

救治原則：迅速轉移到陰涼通風處平臥，補充鹽水或飲用電解質溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補液鹽，脫水者應靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液)，并做好積極轉運準備。重癥中暑-分類熱痙攣：是一種短暫、間歇發作的肌肉痙攣，可能與12重癥中暑-分類熱衰竭：指熱應激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴重熱應激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質紊亂，但無明顯中樞神經系統損害表現。臨床表現：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時可表現出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經系統損傷表現。熱衰竭如得不到及時診治，可發展為熱射病。故應立即送往醫院救治。重癥中暑-分類熱衰竭：指熱應激后以血容量不足為特征的一組臨床13重癥中暑-分類實驗室檢查：紅細胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。

救治原則：①迅速降溫；②當血容量嚴重減少、電解質紊亂時需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應繼續補充生理鹽水直到血流動力學穩定。其余失液量可在48h內緩慢補充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導致意識障礙或癲癇發作。重癥中暑-分類實驗室檢查：紅細胞比積增高14重癥中暑-分類勞力型熱射病（EHS）:在熱射病基礎上伴有嚴重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現早，在發病后十幾小時甚至幾小時即可出現，病情惡化快，病死率極高，其特點為發病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50％以上。重癥中暑-分類勞力型熱射病（EHS）:在熱射病基礎上伴有嚴15勞力型熱射病器官功能受損的表現(1)中樞神經系統受損：早期即可出現嚴重神經系統功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現其他神經學異常表現，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙：臨床表現為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內出血等。合并DIC提示預后不良。勞力型熱射病器官功能受損的表現(1)中樞神經系統受損：早期即16勞力型熱射病器官功能受損的表現(3)肝功能損害：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發病后迅速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發病后24～72h開始升高。(4)腎功能能損害：多與橫紋肌溶解有關。表現為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經典型熱射病患者出現急性少尿型腎衰竭。勞力型熱射病器官功能受損的表現(3)肝功能損害：重度肝損害是17勞力型熱射病器官功能受損的表現(5)呼吸功能不全：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發病后迅速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發病后24～72h開始升高。(6)急性胃腸功能損害：腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。勞力型熱射病器官功能受損的表現(5)呼吸功能不全：重度肝損害18勞力型熱射病器官功能受損的表現(7)心血管功能不全：低血容量性休克，表現為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解：表現為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現肌腫脹、骨筋膜室綜合征。勞力型熱射病器官功能受損的表現(7)心血管功能不全：低血容量19熱射病規范化診斷與治療專家共識課件201.血常規：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發病初期正常，繼而迅速下降，尤以發病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。2.感染指標：白細胞(WBC)、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關，合并感染者明顯升高，可伴有C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。實驗室檢查1.血常規：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)升213.血液生化：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發病初期正常，繼而迅速下降，尤以發病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。

電解質：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸均出現不能程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升高，最高可達300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。實驗室檢查3.血液生化：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)22

橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高達300000～400000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK＞16000U/L提示與急性腎衰竭相關。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達70000～80000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復，尿Mb高于血Mb。實驗室檢查實驗室檢查234.凝血功能障礙：凝血功能障礙可在發病第1天出現，但更常見于第2天和第3天。①PLT＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產物(FDP)＞20mg/L，或3P試驗陽性；④凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發病早期應每4～6h復查凝血功能。實驗室檢查4.凝血功能障礙：凝血功能障礙可在發病第1天出現，但更常見于245.動脈血氣：常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。6.尿常規及尿生化：尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞。Mb增高。7.糞便常規：大便潛血可陽性。8.心電圖：多表現為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。實驗室檢查5.動脈血氣：常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、259.頭顱CT檢查：發病初期CT多無陽性發現，3~5d后可出現腦實質彌漫性水腫，凝血功能差者可出現蛛網膜下腔出血。。10.頭顱MRI檢查：熱射病后期MRI表現為基底節、蒼白球、雙側內囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側小腦、尾狀核、皮質下白質異常和海馬區均勻增強。嚴重者會出現小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。實驗室檢查9.頭顱CT檢查：發病初期CT多無陽性發現，3~5d后可出現26熱射病的診斷高溫環境嚴重中樞神經系統功能障礙表現(如昏迷、抽搐、精神錯亂)1核心溫度高于40℃

23皮膚溫度升高和(或)持續出汗5血小板明顯下降，并很快出現DIC高強度運動高濕環境6肌無力、肌痛、茶色尿4肝轉氨酶明顯升高7CK大于5倍正常值熱射病的診斷高溫環境嚴重中樞神經系統功能障礙表1核心溫度高于27早期有效治療是決定預后的關鍵。有效治療的關鍵點：一是迅速降低核心溫度血液凈化防治DIC。熱射病的治療早期有效治療是決定預后的關鍵。熱射病的治療28具體措施---“九早一禁”早降溫

早血液凈化

早擴容

早鎮靜

早氣管插管

早糾正凝血功能紊亂

早抗感染

早腸內營養

早免疫調理凝血功能紊亂期禁止手術具體措施---“九早一禁”早降溫早血液凈化早擴容29快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續時間密切相關。

降溫目標：使核心體溫在10~40min內迅速降

至39℃以下，2h降至38.5℃以下。1.降溫快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高1.降溫30A.現場降溫:

①迅速脫離高溫高濕環境，轉移至通風陰

涼處，將患者平臥并去除全身衣物；

②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；

③扇風，加快蒸發、對流散熱；④持續監測體溫。A.現場降溫:31B.送往醫院途中降溫:

①打開救護車內空調或開窗；

②用涼水擦拭全身；

③輸液；④持續監測體溫。B.送往醫院途中降溫:32C.病房內降溫:

①室溫調節在20~24℃；

②快速靜脈輸液；

③降溫毯；④持續監測體溫冰塊置于散熱

較快的區域(雙側頸部、腹股溝和腋下)；⑤用4℃生理鹽水200～500ml進行胃灌洗

或(和)直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯合使用冬眠合劑等；⑧有條件可用血管內降溫儀或將患者浸入

冷水浴中(水溫為15~20℃)。C.病房內降溫:33循環監測：連續監測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監測中心靜脈壓(CVP)。液體復蘇：

①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、

林格液，輸液速度控制在使尿量保持在

200~300ml/h；2.循環監測與液體復蘇循環監測：連續監測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧34②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液

總量可達6~10L左右，動態監測血壓、

脈搏和尿量，調整輸液速度；

③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不

達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之

后可根據尿量追加劑量。同時注意監測

電解質，及時補鉀；

④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。熱射病規范化診斷與治療專家共識課件35具備以下一條可考慮行持續床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續高于40℃

大于2h；

②血鉀＞6.5mmol/L；

③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；

④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；3.血液凈化具備以下一條可考慮行持續床旁血濾(CRRT)，如有以下36

⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；

⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂；

⑦血流動力學不穩定；

⑧嚴重感染、膿毒血癥；

⑨合并多臟器損傷或出現多器官功能不全綜合征(MODS)。熱射病規范化診斷與治療專家共識課件37

停用CRRT指征：①生命體征和病情穩定；②CK＜1000U/L；③水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。熱射病規范化診斷與治療專家共識課件384.鎮靜鎮痛4.鎮靜鎮痛39C.中心醫院處置:(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發生。C.中心醫院處置:40

指征：(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮靜狀態；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有

進行性惡化趨勢；(6)血流動力學不穩定，對液體復蘇及血管活性藥物反應欠佳。5.氣管插管指征：5.氣管插管41包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面：補充凝血因子：應盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再根據監測的凝血指標追加200~400ml，將PT、APTT恢復至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。6.糾正凝血功能紊亂包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面：6.糾正凝血功能紊亂42補充血小板：血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復查血小板計數，評價療效。抗凝：抗凝時機D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。

常用抗凝藥物及用量：(1)低分子肝素：每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。6.糾正凝血功能紊亂補充血小板：血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的43(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5~3.0mg/kg。如有活動性出血(如顱內出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細胞才能維持患者Hb)時停用或暫緩抗凝。(3)停藥時機：治療療程一直持續到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監測凝血功能變化，持續2~3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。6.糾正凝血功能紊亂(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1447.抗感染7.抗感染458.腸內營養使用原則：

①不能經口進食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內營養支持途徑；

②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭部需抬高30°~45°，以減少吸入性肺炎的發生。8.腸內營養使用原則：468.腸內營養輸注方式：為確保腸內營養制劑的安全輸入，應根據病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內營養的輸注方式。腸內營養輸注應遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進的原則，溫度宜保持在37~40℃。腸內營養用鼻飼泵連續輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。8.腸內營養輸注方式：478.腸內營養腸內營養制劑的選擇：根據患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內營養制劑。可分為短肽制劑和整蛋白型勻漿膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內營養制劑時需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時，允許性低熱卡攝入，20~25kcal/(kg.d)。8.腸內營養腸內營養制劑的選擇：488.腸內營養注意事項：鼻飼腸內營養應注意定期回抽胃內容物，評價有無胃潴留，以便及時調整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應。如果患者出現腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時，要停止腸內營養。8.腸內營養注意事項：499.抗炎及免疫調節烏司他丁：具有顯著的抗炎及免疫調節作用，能夠減輕全身炎癥反應，保護器官功能。推薦劑量為40~80萬U，2次/d，療程7~10d。9.抗炎及免疫調節烏司他丁：509.抗炎及免疫調節糖皮質激素：

(1)符合下列之一者考慮應用糖皮質激素：

①持續高熱≥39℃，同時肺部影像學出現多發或大片實變和(或)陰影，短期內進展

迅速；

②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標

準。9.抗炎及免疫調節糖皮質激素：519.抗炎及免疫調節糖皮質激素：

(2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，

或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80~120mg/d，靜脈滴注，可根據病情

及個體差異調整。(3)應同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑；監測

及控制血糖在8~10mmol/L；預防二重感染。9.抗炎及免疫調節糖皮質激素：529.抗炎及免疫調節胸腺肽及丙種球蛋白：根據病情應用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7~10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7~10d。9.抗炎及免疫調節胸腺肽及丙種球蛋白：5310.禁止早期行手術及其他不必要的有創操作

由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發生DIC，行手術及其他有創操作往往會加重出血，甚至危及生命。因此除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應盡可能減少手術操作(如氣管切開、筋膜腔切開減壓術等)。10.禁止早期行手術及其他不必要的有創操作54影響預后的因素包括：①高熱持續時間；②降溫速度；③機體損傷程度：包括嚴重凝血功能紊亂、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、CK升高＞10000U/L、肝酶升高>3000U/L。兼具上述2個或2個以上因素者病死率明顯增加。

④中樞神經系統：出現昏迷及昏迷持續時間。盡管給予快速降溫治療，仍有個別熱射病痊愈患者留有永久性的神經精神后遺癥。預后影響預后的因素包括：預后55熱射病規范化診斷與治療專家共識

(2015)

重癥醫學科胡凌熱射病規范化診斷與治療專家共識

(2015)56熱射病的定義1.熱射病流行病學特點2.臨床表現3.實驗室檢查4.

熱射病的診斷

5.主要內容熱射病的治療

6.熱射病的定義1.熱射病流行病學特點2.臨床表現3.實驗室檢查57熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統損傷的嚴重臨床綜合征。熱射病的定義熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露58勞力型熱射病(exertionalheatstroke，EHS)是由于在高溫高濕環境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50％以上。常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的官兵和運動員。一旦懷疑參訓官兵發生EHS，即應轉送至后方醫院治療。。勞力型熱射病(exertionalheatstroke，59訓練強度熱射病流行病學特點

熱射病發病與環境因素密切相關

高溫（最常見）高濕無風環境1

易感因素個體因素環境因素組織因素23訓練強度熱射病流行病學特點160高溫、高濕、無風環境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對濕度＞73%。當氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時中暑人數急劇增加。熱指數：是應用溫度和濕度運算得出的數值，和熱射病的發病率呈正相關性。當熱指數>41，熱射病發病率增高；當熱指數>54，極易發生熱射病(圖1)。熱射病發病的環境因素高溫、高濕、無風環境。熱射病發病的環境因素61熱指數表（與溫度、濕度相關）熱指數表（與溫度、濕度相關）62易感因素個體因素：①發熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習服訓練；⑤肥胖；⑥低血鉀。環境因素：訓練場地熱負荷過重，強烈的太陽直射。組織因素：與體能不相適應的訓練計劃，不適當的訓練和休息周期，補水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴重程度，并與預后相關。易感因素個體因素：①發熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；63訓練強度未進行過熱習服的官兵在炎熱夏季實施5公里越野訓練，是發生勞力型熱射病的最主要原因。訓練強度未進行過熱習服的官兵在炎熱夏季實施5公里越野訓練，是64根據臨床表現，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經典型熱射病)。熱射病臨床表現根據臨床表現，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重65臨床表現先兆中暑：在高溫環境下，出現頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發酸、注意力不集中、動作不協調等，體溫正常或略有升高。如及時轉移到陰涼通風處，降溫，補充水和鹽分，短時間內即可恢復。輕癥中暑：除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現。如及時轉移到陰涼通風處，平躺解衣，降溫，補充水和鹽分，可于數小時內恢復。臨床表現先兆中暑：在高溫環境下，出現頭痛、頭暈、口渴、多汗、66重癥中暑-分類熱痙攣：是一種短暫、間歇發作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關。熱痙攣常發生于初次進入高溫環境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水者。臨床表現：于訓練中或訓練后出現短暫性、間歇發作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現手足痙攣和四肢末端及口周麻木。

救治原則：迅速轉移到陰涼通風處平臥，補充鹽水或飲用電解質溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補液鹽，脫水者應靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液)，并做好積極轉運準備。重癥中暑-分類熱痙攣：是一種短暫、間歇發作的肌肉痙攣，可能與67重癥中暑-分類熱衰竭：指熱應激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴重熱應激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質紊亂，但無明顯中樞神經系統損害表現。臨床表現：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時可表現出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經系統損傷表現。熱衰竭如得不到及時診治，可發展為熱射病。故應立即送往醫院救治。重癥中暑-分類熱衰竭：指熱應激后以血容量不足為特征的一組臨床68重癥中暑-分類實驗室檢查：紅細胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。

救治原則：①迅速降溫；②當血容量嚴重減少、電解質紊亂時需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應繼續補充生理鹽水直到血流動力學穩定。其余失液量可在48h內緩慢補充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導致意識障礙或癲癇發作。重癥中暑-分類實驗室檢查：紅細胞比積增高69重癥中暑-分類勞力型熱射病（EHS）:在熱射病基礎上伴有嚴重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現早，在發病后十幾小時甚至幾小時即可出現，病情惡化快，病死率極高，其特點為發病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50％以上。重癥中暑-分類勞力型熱射病（EHS）:在熱射病基礎上伴有嚴70勞力型熱射病器官功能受損的表現(1)中樞神經系統受損：早期即可出現嚴重神經系統功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現其他神經學異常表現，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙：臨床表現為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內出血等。合并DIC提示預后不良。勞力型熱射病器官功能受損的表現(1)中樞神經系統受損：早期即71勞力型熱射病器官功能受損的表現(3)肝功能損害：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發病后迅速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發病后24～72h開始升高。(4)腎功能能損害：多與橫紋肌溶解有關。表現為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經典型熱射病患者出現急性少尿型腎衰竭。勞力型熱射病器官功能受損的表現(3)肝功能損害：重度肝損害是72勞力型熱射病器官功能受損的表現(5)呼吸功能不全：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發病后迅速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發病后24～72h開始升高。(6)急性胃腸功能損害：腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。勞力型熱射病器官功能受損的表現(5)呼吸功能不全：重度肝損害73勞力型熱射病器官功能受損的表現(7)心血管功能不全：低血容量性休克，表現為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解：表現為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現肌腫脹、骨筋膜室綜合征。勞力型熱射病器官功能受損的表現(7)心血管功能不全：低血容量74熱射病規范化診斷與治療專家共識課件751.血常規：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發病初期正常，繼而迅速下降，尤以發病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。2.感染指標：白細胞(WBC)、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關，合并感染者明顯升高，可伴有C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。實驗室檢查1.血常規：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)升763.血液生化：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發病初期正常，繼而迅速下降，尤以發病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。

電解質：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸均出現不能程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升高，最高可達300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。實驗室檢查3.血液生化：發病早期因脫水致血液濃縮可出現血紅蛋白(Hb)77

橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高達300000～400000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK＞16000U/L提示與急性腎衰竭相關。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達70000～80000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復，尿Mb高于血Mb。實驗室檢查實驗室檢查784.凝血功能障礙：凝血功能障礙可在發病第1天出現，但更常見于第2天和第3天。①PLT＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產物(FDP)＞20mg/L，或3P試驗陽性；④凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發病早期應每4～6h復查凝血功能。實驗室檢查4.凝血功能障礙：凝血功能障礙可在發病第1天出現，但更常見于795.動脈血氣：常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。6.尿常規及尿生化：尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞。Mb增高。7.糞便常規：大便潛血可陽性。8.心電圖：多表現為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。實驗室檢查5.動脈血氣：常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、809.頭顱CT檢查：發病初期CT多無陽性發現，3~5d后可出現腦實質彌漫性水腫，凝血功能差者可出現蛛網膜下腔出血。。10.頭顱MRI檢查：熱射病后期MRI表現為基底節、蒼白球、雙側內囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側小腦、尾狀核、皮質下白質異常和海馬區均勻增強。嚴重者會出現小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。實驗室檢查9.頭顱CT檢查：發病初期CT多無陽性發現，3~5d后可出現81熱射病的診斷高溫環境嚴重中樞神經系統功能障礙表現(如昏迷、抽搐、精神錯亂)1核心溫度高于40℃

23皮膚溫度升高和(或)持續出汗5血小板明顯下降，并很快出現DIC高強度運動高濕環境6肌無力、肌痛、茶色尿4肝轉氨酶明顯升高7CK大于5倍正常值熱射病的診斷高溫環境嚴重中樞神經系統功能障礙表1核心溫度高于82早期有效治療是決定預后的關鍵。有效治療的關鍵點：一是迅速降低核心溫度血液凈化防治DIC。熱射病的治療早期有效治療是決定預后的關鍵。熱射病的治療83具體措施---“九早一禁”早降溫

早血液凈化

早擴容

早鎮靜

早氣管插管

早糾正凝血功能紊亂

早抗感染

早腸內營養

早免疫調理凝血功能紊亂期禁止手術具體措施---“九早一禁”早降溫早血液凈化早擴容84快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續時間密切相關。

降溫目標：使核心體溫在10~40min內迅速降

至39℃以下，2h降至38.5℃以下。1.降溫快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高1.降溫85A.現場降溫:

①迅速脫離高溫高濕環境，轉移至通風陰

涼處，將患者平臥并去除全身衣物；

②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；

③扇風，加快蒸發、對流散熱；④持續監測體溫。A.現場降溫:86B.送往醫院途中降溫:

①打開救護車內空調或開窗；

②用涼水擦拭全身；

③輸液；④持續監測體溫。B.送往醫院途中降溫:87C.病房內降溫:

①室溫調節在20~24℃；

②快速靜脈輸液；

③降溫毯；④持續監測體溫冰塊置于散熱

較快的區域(雙側頸部、腹股溝和腋下)；⑤用4℃生理鹽水200～500ml進行胃灌洗

或(和)直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯合使用冬眠合劑等；⑧有條件可用血管內降溫儀或將患者浸入

冷水浴中(水溫為15~20℃)。C.病房內降溫:88循環監測：連續監測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監測中心靜脈壓(CVP)。液體復蘇：

①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、

林格液，輸液速度控制在使尿量保持在

200~300ml/h；2.循環監測與液體復蘇循環監測：連續監測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧89②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液

總量可達6~10L左右，動態監測血壓、

脈搏和尿量，調整輸液速度；

③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不

達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之

后可根據尿量追加劑量。同時注意監測

電解質，及時補鉀；

④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。熱射病規范化診斷與治療專家共識課件90具備以下一條可考慮行持續床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續高于40℃

大于2h；

②血鉀＞6.5mmol/L；

③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；

④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；3.血液凈化具備以下一條可考慮行持續床旁血濾(CRRT)，如有以下91

⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；

⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂；

⑦血流動力學不穩定；

⑧嚴重感染、膿毒血癥；

⑨合并多臟器損傷或出現多器官功能不全綜合征(MODS)。熱射病規范化診斷與治療專家共識課件92

停用CRRT指征：①生命體征和病情穩定；②CK＜1000U/L；③水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。熱射病規范化診斷與治療專家共識課件934.鎮靜鎮痛4.鎮靜鎮痛94C.中心醫院處置:(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發生。C.中心醫院處置:95

指征：(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮靜狀態；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有

進行性惡化趨勢；(6)血流動力學不穩定，對液體復蘇及血管活性藥物反應欠佳。5.氣管插管指征：5.氣管插管96包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面：補充凝血因子：應盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再根據監測的凝血指標追加200~400ml，將PT、APTT恢復至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。6.糾正凝血功能紊亂包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面：6.糾正凝血功能紊亂97補充血小板：血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復查血小板計數，評價療效。抗凝：抗凝時機D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。

常用抗凝藥物及用量：(1)低分子肝素：