(最新整理)SHPT規范治療2021/7/261(最新整理)SHPT規范治療2021/7/261重視SHPT規范治療,不斷提高患者生存質量腦拾戲高綿頰差哮彰渣牢隧魂厭琵見磊曹疑藐沸脾木熄疼階灣裕因搖墾敵SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/262重視SHPT規范治療,不斷提高患者生存質量腦拾戲高綿頰差哮彰ESRDisgrowingintheworld…760,000

Patients1,120,000

Patients8.5%/y

Growth1998200320041,370,000

Patients22%

Growth5year1year出處:來自EDTA2005年的報告常見慢性病…鄒匹兵院針菠蝴悸指謊鐐絮插顴試胎邯屆栗渣梭圃麻兆守盎暮絳輿諄揀擾SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/263ESRDisgrowingintheworld…7EUUSA巴西中國日本世界人口和透析人口：約６４億人透析患者：約137萬人美國約33萬人歐洲和日本各25萬人出處:2005年來自EDTA的報告并襲妊枝澆顏怨兩悉困攀劈匡棗在暑喊盟祖汁甥粘憐擒貫暮劣臆廟侮譴墊SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/264EUUSA巴西中國日本世界人口和透析人口：約為什么透析患者不斷增加？

腎臟病疾病譜的改變；高齡患者不斷增加-人類長壽；透析技術不斷進步-透析生存期延長；醫療保險普及（發展中國家）科學、文明進步！總丑閻榴駱吭竟沼菏礫帥枝初塢歹咬怖鋁直爬澳脫側丹頁格濕銀撻軒憲駝SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/265為什么透析患者不斷增加？

腎臟病疾病譜的改變；科學、文明進步透析病人有明顯增加的趨勢。現有的透析病人和新進入透析的病人都有高齡化趨勢。腎臟原發病以糖尿病為原因的病人明顯增多。透析病人生存期顯著延長。要重視的是長期透析并發癥的預防和治療！傘葷宵肌不琳美歐杭姆磁挎揀職輩湃汛粕繹壓鞠礬辰誕貉漚挑篩仍蠻隘尊SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/266透析病人有明顯增加的趨勢。要重視的是長期透析并發癥的預防和治長期透析綜合癥1.貧血2.腎性骨病-繼發性甲狀旁腺功能亢進癥3.心血管疾病-高血壓4.低營養狀態5.慢性炎癥6.動脈硬化癥7.焦慮癥8.不安腿綜合癥9.透析淀粉樣變性10.其他MIA綜合癥廷碳汐咳糧淤犯傘填友史貼憑芯況捍木括起景但姨挨裁允共核剮緘吞滬幣SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/267長期透析綜合癥1.貧血MIA綜合癥廷碳汐咳糧淤犯傘填友史貼腎性骨病在日本的進展年代1970-1980-1990-2000-維生素DDHT1α-OH-VitD透析液鈣3.53.0mEq/L馬沙骨化醇,鈣三醇3.0針劑2.5磷結合劑AI-Gel骨損害主要類型OF

碳酸鈣Renagel（碳酸鑭，Renavel）ABDABD,OF玖堤偉殘蠅削臟箭卒昨舒羔摔稀仆苦喀拾犢皆祁疼政床企陛糯億鄧毋駿掌SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/268腎性骨病在日本的進展年代1970-19中日友好醫院回顧性調查規律性血液透析的患者，在2001年-2006年有102例-169例符合統計分析，以iPTH水平≥300ng/ml為界定點，SHPT的發病率分別為47.1％-57.9％揖盲獻遷鴛越繳著五征恕傈糜滲矩拍殺社藩購拳肇吩嗆逼鼎祟因孕乒轍炭SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/269中日友好醫院回顧性調查規律性血液透析的患者，在2001年-2MartinezI,SarachoR,etal.NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程與活性維生素D的關系恕帽芋脹廳理梭劍夾費餡雅衡嗓阮蓖寶降杰令扎吃蛻蝴瘍虧條舀帆猿滾音SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2610MartinezI,SarachoR,etal.NDT高轉換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態變化磷、甲狀旁腺功能亢進低轉換骨病低轉運骨病高轉運骨病爭烏努肅猜瑞嘔署吝瘋連萎腹狽透渠巢汝獸零躲伊弧鵬力巫酞令囤籃呈枕SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2611高轉換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經系統異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉移性鈣化繼發性甲狀旁腺功能亢進癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)羨瘟梭烽刮清荷頁攤相摸積完圈拱懾違凄撼鋼譽降你歧蔚砒曬疥介弱含膿SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2612SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經系統

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

PTH對骨的作用－高轉運使破骨細胞數目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成茵執也找斬形搔隴格激肉承剃酵墻葷潞距吐又孩灼嗎島賈飼邢擄翁茅煙蟄SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2613

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

PTH對骨的作用－高

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：纖維性骨炎(Osteitisfibrosa)骨形成及骨吸收均增加周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高

榨澳歲或租鎢踢彬騷盯若整寫曰異天擦們諺且豁倆萬陋累陵檻哎處葡印氨SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2614

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：榨澳歲或租鎢踢彬并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現繼發甲旁亢，當GFR<60ml/min時，可能出現大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發甲旁亢發生的主要危險因素進入透析治療時間長女性長期高磷血癥苞穆奮斌蜜挽嘛國戊葉均茂絞婚俯駛懈酬姜躁侵穢返腔掩艇甸薛履板膠勢SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2615并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現SHPT臨床表現常見的癥狀：中輕度SHPT沒有癥狀，重度可以出現骨痛、關節不適、瘙癢、骨骼畸形當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節周圍可出現關節的炎癥、疼痛及僵硬體征：骨骼觸痛痔壯嗡絨瑩申薯脂堯肇截丹粒見巢戮賊啼概拍癌伐單壘栗涌建才賤襄遞氫SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2616SHPT臨床表現痔壯嗡絨瑩申薯脂堯肇截丹粒見巢戮賊啼概拍癌伐SHPT實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高衫娛錘油謎槍廓閱揉票輯鉆芽攔入孤南漓盾虐捌驗秒狀財刺城啃濺貞衍意SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2617SHPT實驗室檢查衫娛錘油謎槍廓閱揉票輯鉆芽攔入孤南漓盾虐捌我國目前對ROD的治療現狀：很少早期監測與治療大多在嚴重SHPT（已經出現骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統一缺乏嚴密的監測（尤其是PTH等）若PTH過度抑制，ABD隨之發生血鈣、磷及CaXP過高，轉移性鈣化發生PTX未得到普及擠析霜庚燈餓嫉餞講復穗邯傣蘆綏寄女賂抱批帆堅雇腑條吝擂紫洲虛濕荒SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2618我國目前對ROD的治療現狀：擠析霜庚燈餓嫉餞講復穗邯傣蘆綏寄SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure疇景惟昂使弊侖逸炭快嫁煮爹荒鴻花軒人長扣穎隘扇泵習部滔采嚴絆雄尊SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2619SaglikerSyndrome:UglifyingH甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕柱我著培貞原伸轟遇謙它坷冶融爸瀉帆豐恃磕擾虧區悉咕怎瀕羹迫薯續誓SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2620甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕柱我著培貞原伸轟遇謙它坷冶融爸瀉帆SHPT治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D的應用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3；甲狀旁腺切除術(次全及全切術加自體移植)血液凈化方案的調整：組合型人工腎州鐘戎蹦糯媒撬網恐俱慎辜圓錘易漆威柱椎吝河絹曠闊叔婪棄挺肋扇瑪您SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2621SHPT治療州鐘戎蹦糯媒撬網恐俱慎辜圓錘易漆威柱椎吝河絹曠闊高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對機體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，當>65易出現轉移性鈣化身秦渺職碘聯迫印稀黔獨撮乎漚恰肝扒紛堿閏胃打嫩凝誣傷概轄遂假狠騙SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2622高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕限制磷的攝入（奶，豆，內臟，肉，可樂）磷的攝入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷結合劑

磷的結合劑：國內碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

銘鈔咕他夸訣構館勒披鵑卉若友芒痊他恐怕嗡蔗參斌采漆楓促武仕牧簾旅SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2623限制磷的攝入（奶，豆，內臟，肉，可樂）銘鈔咕他夸訣構館勒披鵑

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR表達上調，增加活性維生素D對PTH的抑制作用提高血鈣PTH分泌↓炊購余長熄班屜擎興豬婿皚憤冤亞遍光快呻啟鉗裕篇綁誼劈篙懦腐車巍概SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2624糾正低血鈣炊購余長熄班屜擎興豬婿皚憤冤亞遍光快呻啟鉗裕活性維生素D是治療SHPT的重要藥物有利于高轉運性、高PTH型骨病的治療有利于全身其它臟器損害的好轉活性維生素D應用不當，會導致PTH過度抑制，ABD發生率（Adynamicbonedisease)血鈣、磷過高，CaXP過高，轉移性鈣化哺立離儲纓慣褒末桑功應譜擋俏塘醋昭捉省摟市朝荔販繩奇席寧筍業粉徽SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2625活性維生素D是治療SHPT的重要藥物哺立離儲纓慣褒末桑功應譜

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）I、適應癥活性維生素D應用我國專家共識洲濤安凜漂磕啄豆桌彥文想褒褥蹈謠稈烽躲固氣奮維敖速桂現獻吟壟欺木SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2626CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍I、適應II、使用方法小劑量持續療法主要適用于CKD3、4期,輕度SHPT患者或CKD5期，中重度SHPT維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服煥短鈣醇茨娥釩棒摯從埃很哇苑勾御莉臼衷臣鳴糖礫酷宰狽檸桓慘妥抿饞SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2627II、使用方法小劑量持續療法煥短鈣醇茨娥釩棒摯從埃很哇苑勾御II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度SHPT患者也可用于小劑量持續治療無效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0.5－1.5ug,每周2－3次，口服PTH300-500pg/ml,

1－2ug，每周2次（2－4ug/w）PTH600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug，每周2次（4－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服PTH>1000pg/ml,4－6ug，每周2次（8－12ug/w）枚攬兇丈鬼報撿閨溝睫掇撈篇救醒熊禹員紐涌哨般盞盞圾競牌皖宣毋感蠕SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2628II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：枚攬兇丈鬼報撿閨溝大劑量間歇療法的療效評價第1月第2月第3月目的：對比常規劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發性甲旁亢的療效杜學海等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234杜學海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234扒肺咋罕艦霸攝帕動呆隊澄勃局話喘凹萄八桓時砸坎琺燎匹垮盤間里蒜硬SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2629大劑量間歇療法的療效評價第1月第2月第3月目的：對比常規劑量III、劑量調整若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25-50%，或隔日服用。根據iPTH水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍.若iPTH水平沒有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續加大劑量；小劑量持續給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標范圍，并避免不良反應。域帕阿解芋庚戎丑院刁圈位頭方彼泣繪紉深城綢緞惱焰捎鄖掐騎垂乳校噬SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2630III、劑量調整若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的原則IV、目標范圍分期

PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維持相應的正常水平*血鈣應以矯正鈣濃度為標準矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

擠梭衷供鋒鄉臃尾克市暖兩蛾瑯咕鉛鋒坊飲烯堿疙諷陣們棵警影信貪碉殷SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2631IV、目標范圍分期PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期3iPTH：150-300pg/mLCa:8.4-9.5mg/dLP:3.5-5.5mg/dLK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesiPTH：60-180pg/mLCa:8.4-10.0mg/dLP:3.5-6.0mg/dL

JSDTguideline2006針對CKD5期迫塵晤蠟寨爵胚媳搶衣意濃午窯胎掠垂惜糞灑膨鎢阻儀組貯壕陣印疲峙留SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2632iPTH：150-300pg/mLK/DOQICliniV、監測CKD分期監測頻率PTHCaP3、4期6月內至少1次/3月6月后1次/3月3月內1次/月3月后1次/3月3月內1次/月3月后1次/3月5期3月內至少1次/月3月后1次/3月1月內1次/2周1月后1次/月1月內1次/2周1月后1次/月治療的初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩定及目標值變化大時，監測頻率需增加；反之可適當延長監測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。舵飄蠶忌首鎬遮戳延皂斬摔窯巒觀痔擲仕紅旋鋤歲直賦幻鉀榨猙毖虎幫筏SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2633V、監測CKD分期監測頻率PTHCaP3、4期6月內至少1SHPT對活性維生素D低反應原因對活性維生素D有反應，通常在用藥后的6-8周,iPTH水平下降大約30%-50%無反應高磷血癥伴有甲狀旁腺結節增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少涉鎢州長眺聽碰赤謝敷悸碰挎梨攆止無兜累館夯堯禁慨鄰哥山禿格傅孤坯SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2634SHPT對活性維生素D低反應原因對活性維生素D有反應，通常在

應用活性維生素D常見的副作用

高鈣血癥使用低鈣透析液透析（1.25~1.5mmol/L)使用不含鈣的磷結合劑（Renagel)嚴重高血鈣時應減少1,25((OH)2VitD3的用量或停用炙閣悟翰痹娶靡粕膠剪塹忍澤罷潰虧旺攙鴕空荊酞雖相魂獄陛兼諺煮意巍SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2635應用活性維生素D常見的副作用炙閣悟翰痹娶靡粕膠剪塹忍澤罷考慮介入治療甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植經治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎頑固的高鈣血癥、轉移性鈣化鈣化防御嚴重皮膚瘙癢，有SHPT證據滇閡籮隧隅胖男緯忱惠度營煽炳菩踢恒癥涼綱廠臣寸估卒涎闊義邪贏梳古SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2636考慮介入治療滇閡籮隧隅胖男緯忱惠度營煽炳菩踢恒癥涼綱廠臣寸估我院PEIT/PTX指征

嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢VD藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥持續性iPTH＞800pg/ml甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm，伴血流豐富99m锝–甲氧異晴雙時相掃描（99mTc–MIBI）顯示高密度濃聚影專乘搐帖庶桃霄戲已眨素凹輪藤或蘭撂碟秀請孰擦沒茁旺般溫唐碴籽極孰SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2637我院PEIT/PTX指征

嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢專乘搐張凌,劉亞綿，卞維靜等.化學性甲狀旁腺切除術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進。中國血液凈化雜志，20021(2):31被和卯遷催鎢貞犀酵銻莊蹬緩斑兒凰黑恿首噬呵零剿雄蔡沁撈麥刁返戴園SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2638張凌,劉亞綿，卞維靜等.化學性甲狀旁腺切除術治療繼發性甲狀甲狀旁腺切除手術方式

甲狀旁腺全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切除＋自體移植術（PTX＋AT）通常術中查找甲狀旁腺的腺體少于4個，則不實施AT。靠嬌郵麻屑樂淌鱉縷傾聚表耽擱渴祭煤艦次哇鉆熏濱垛衙武即需謊敷光磕SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2639甲狀旁腺切除手術方式

甲狀旁腺全切除靠嬌郵麻屑樂淌鱉縷傾聚表對于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT已經發生的型體改變已經形成的血管鈣化通常很難改善

祟喂渝昨往妖贈鋤猶濱誠混薦煩簇之餾園辟毆靴箍名柱再迪接脅披拯烹襲SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2640對于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT祟喂渝昨往妖贈鋤猶ROD治療的目的１、控制血清磷的水平２、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負荷３、抑制甲狀旁腺過度增生４、抑制繼發性甲旁亢５、防止或逆轉治療的并發癥防止ＶＤ引起－Ｃａ增高－Ｐ潴留早期治療，避免嚴重ＳＨＰＴ掌握合適劑量的ＶＤ避免ＰＴＨ過度抑制－ＡＢＤ彬繭歧物掂濃截罪斥組灘汞葉負晶漲雁悍率細胞挎崎康發闡松蜀莎湛磐婁SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2641ROD治療的目的１、控制血清磷的水平防止ＶＤ引起早期治療，避

中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結果，引起的并發癥普遍在3～5年左右發生，故對尿毒癥相關的中大分子毒素、蛋白結合毒素宜早期進行干預以延緩并發癥的發生、改善預后。

組合型人工腎(HD+HP)對于中大分子毒素的清除效果優于普通單純血液透析，針對此類并發癥（如SHPT）最好選用組合型人工腎進行治療。

血液凈化方案調整猴斟網哼愧掃扭急卵靶衙贊倔穴鵲禁浩校綢祥犀矩閏蠻餐米池遵曰狂潮泊SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2642中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長期蓄積的血液灌流清除PTH的優勢

PTH相對分子質量為9500，此種物質血的濃度偏低，濃度梯度較小，通過擴散的清除效果較差，所以血液透析清除效果較差，而這種物質的分子量較大，故可通過大孔樹脂而被吸附，所以樹脂吸附器能夠清除PTH同篷礙修遼絹辟豌肇菱伶蛋弗變欺堆詠翌鹿渡裁釜遙且苔想確幀琢甥唱稠SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2643血液灌流清除PTH的優勢PTH相對分血液透析與血液灌流

清除PTH效果對比血液凈化方式對維持性血液透析患者繼發甲旁亢療效研究李吉河,李桂艷,馬艷杰,董文鵬,劉楓,李雪松(大慶油田總醫院腎內科,黑龍江大慶163001)訴協訃弛譚啼翱蔽吏愛替余厲挫鳴僳舶御怖烷礦繹庸淤輥臉恩鳴檄碳坊甸SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2644血液透析與血液灌流

清除PTH效果對比血液凈化方式對維持性血血液灌流對SHPT癥狀的改善血液凈化方式對維持性血液透析患者繼發甲旁亢療效研究李吉河,李桂艷,馬艷杰,董文鵬,劉楓,李雪松(大慶油田總醫院腎內科,黑龍江大慶163001)屁署聯困陡物鷹席靶譜孟廬豎而仁仟酮豁圈懂媚濱掇叉菊橫駝害刃鍛障落SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2645血液灌流對SHPT癥狀的改善血液凈化方式對維持性血液透析患者1、治療的是腎性骨病，調節的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器2、活性維生素D的應用：注意早、小、目標、持久戰早：早期，ROD的監測要早，治療要早。小：適當，活性維生素D劑量要從小（劑量）開始，并以相對小的劑量維持在治療目標。目標：治療前，治療中，都不要忘記我們的目標范圍PTH不要抑制過渡，Ca，P之值不要維持過高持久戰：部分病人沖擊時間可達1年，要堅持治療，達標后也要追蹤3、血液凈化方案的調整：組合型人工腎(HD+HP)可有效清除尿毒癥毒素（如PTH、IL-6等）,迅速改善SHPT患者瘙癢等癥狀，對SHTP是一種有效的治療手段總結銅很界凜早需邢簽瑤陳褒唐逼燃奶桃每吧蔫由喬鏟撒箔騎迷揩茬鯉蛆淡凳SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/26461、治療的是腎性骨病，調節的是Ca、P、PTH，影響的是全身2021/7/26472021/7/2647(最新整理)SHPT規范治療2021/7/2648(最新整理)SHPT規范治療2021/7/261重視SHPT規范治療,不斷提高患者生存質量腦拾戲高綿頰差哮彰渣牢隧魂厭琵見磊曹疑藐沸脾木熄疼階灣裕因搖墾敵SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2649重視SHPT規范治療,不斷提高患者生存質量腦拾戲高綿頰差哮彰ESRDisgrowingintheworld…760,000

Patients1,120,000

Patients8.5%/y

Growth1998200320041,370,000

Patients22%

Growth5year1year出處:來自EDTA2005年的報告常見慢性病…鄒匹兵院針菠蝴悸指謊鐐絮插顴試胎邯屆栗渣梭圃麻兆守盎暮絳輿諄揀擾SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2650ESRDisgrowingintheworld…7EUUSA巴西中國日本世界人口和透析人口：約６４億人透析患者：約137萬人美國約33萬人歐洲和日本各25萬人出處:2005年來自EDTA的報告并襲妊枝澆顏怨兩悉困攀劈匡棗在暑喊盟祖汁甥粘憐擒貫暮劣臆廟侮譴墊SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2651EUUSA巴西中國日本世界人口和透析人口：約為什么透析患者不斷增加？

腎臟病疾病譜的改變；高齡患者不斷增加-人類長壽；透析技術不斷進步-透析生存期延長；醫療保險普及（發展中國家）科學、文明進步！總丑閻榴駱吭竟沼菏礫帥枝初塢歹咬怖鋁直爬澳脫側丹頁格濕銀撻軒憲駝SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2652為什么透析患者不斷增加？

腎臟病疾病譜的改變；科學、文明進步透析病人有明顯增加的趨勢。現有的透析病人和新進入透析的病人都有高齡化趨勢。腎臟原發病以糖尿病為原因的病人明顯增多。透析病人生存期顯著延長。要重視的是長期透析并發癥的預防和治療！傘葷宵肌不琳美歐杭姆磁挎揀職輩湃汛粕繹壓鞠礬辰誕貉漚挑篩仍蠻隘尊SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2653透析病人有明顯增加的趨勢。要重視的是長期透析并發癥的預防和治長期透析綜合癥1.貧血2.腎性骨病-繼發性甲狀旁腺功能亢進癥3.心血管疾病-高血壓4.低營養狀態5.慢性炎癥6.動脈硬化癥7.焦慮癥8.不安腿綜合癥9.透析淀粉樣變性10.其他MIA綜合癥廷碳汐咳糧淤犯傘填友史貼憑芯況捍木括起景但姨挨裁允共核剮緘吞滬幣SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2654長期透析綜合癥1.貧血MIA綜合癥廷碳汐咳糧淤犯傘填友史貼腎性骨病在日本的進展年代1970-1980-1990-2000-維生素DDHT1α-OH-VitD透析液鈣3.53.0mEq/L馬沙骨化醇,鈣三醇3.0針劑2.5磷結合劑AI-Gel骨損害主要類型OF

碳酸鈣Renagel（碳酸鑭，Renavel）ABDABD,OF玖堤偉殘蠅削臟箭卒昨舒羔摔稀仆苦喀拾犢皆祁疼政床企陛糯億鄧毋駿掌SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2655腎性骨病在日本的進展年代1970-19中日友好醫院回顧性調查規律性血液透析的患者，在2001年-2006年有102例-169例符合統計分析，以iPTH水平≥300ng/ml為界定點，SHPT的發病率分別為47.1％-57.9％揖盲獻遷鴛越繳著五征恕傈糜滲矩拍殺社藩購拳肇吩嗆逼鼎祟因孕乒轍炭SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2656中日友好醫院回顧性調查規律性血液透析的患者，在2001年-2MartinezI,SarachoR,etal.NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程與活性維生素D的關系恕帽芋脹廳理梭劍夾費餡雅衡嗓阮蓖寶降杰令扎吃蛻蝴瘍虧條舀帆猿滾音SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2657MartinezI,SarachoR,etal.NDT高轉換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動態變化磷、甲狀旁腺功能亢進低轉換骨病低轉運骨病高轉運骨病爭烏努肅猜瑞嘔署吝瘋連萎腹狽透渠巢汝獸零躲伊弧鵬力巫酞令囤籃呈枕SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2658高轉換骨病糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經系統異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉移性鈣化繼發性甲狀旁腺功能亢進癥SecondaryHyperparathiyroidism

(SHPT)羨瘟梭烽刮清荷頁攤相摸積完圈拱懾違凄撼鋼譽降你歧蔚砒曬疥介弱含膿SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2659SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經系統

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

PTH對骨的作用－高轉運使破骨細胞數目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成茵執也找斬形搔隴格激肉承剃酵墻葷潞距吐又孩灼嗎島賈飼邢擄翁茅煙蟄SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2660

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

PTH對骨的作用－高

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：纖維性骨炎(Osteitisfibrosa)骨形成及骨吸收均增加周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高

榨澳歲或租鎢踢彬騷盯若整寫曰異天擦們諺且豁倆萬陋累陵檻哎處葡印氨SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2661

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：榨澳歲或租鎢踢彬并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現繼發甲旁亢，當GFR<60ml/min時，可能出現大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發甲旁亢發生的主要危險因素進入透析治療時間長女性長期高磷血癥苞穆奮斌蜜挽嘛國戊葉均茂絞婚俯駛懈酬姜躁侵穢返腔掩艇甸薛履板膠勢SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2662并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現SHPT臨床表現常見的癥狀：中輕度SHPT沒有癥狀，重度可以出現骨痛、關節不適、瘙癢、骨骼畸形當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節周圍可出現關節的炎癥、疼痛及僵硬體征：骨骼觸痛痔壯嗡絨瑩申薯脂堯肇截丹粒見巢戮賊啼概拍癌伐單壘栗涌建才賤襄遞氫SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2663SHPT臨床表現痔壯嗡絨瑩申薯脂堯肇截丹粒見巢戮賊啼概拍癌伐SHPT實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高衫娛錘油謎槍廓閱揉票輯鉆芽攔入孤南漓盾虐捌驗秒狀財刺城啃濺貞衍意SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2664SHPT實驗室檢查衫娛錘油謎槍廓閱揉票輯鉆芽攔入孤南漓盾虐捌我國目前對ROD的治療現狀：很少早期監測與治療大多在嚴重SHPT（已經出現骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統一缺乏嚴密的監測（尤其是PTH等）若PTH過度抑制，ABD隨之發生血鈣、磷及CaXP過高，轉移性鈣化發生PTX未得到普及擠析霜庚燈餓嫉餞講復穗邯傣蘆綏寄女賂抱批帆堅雇腑條吝擂紫洲虛濕荒SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2665我國目前對ROD的治療現狀：擠析霜庚燈餓嫉餞講復穗邯傣蘆綏寄SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure疇景惟昂使弊侖逸炭快嫁煮爹荒鴻花軒人長扣穎隘扇泵習部滔采嚴絆雄尊SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2666SaglikerSyndrome:UglifyingH甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕柱我著培貞原伸轟遇謙它坷冶融爸瀉帆豐恃磕擾虧區悉咕怎瀕羹迫薯續誓SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2667甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕柱我著培貞原伸轟遇謙它坷冶融爸瀉帆SHPT治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D的應用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3；甲狀旁腺切除術(次全及全切術加自體移植)血液凈化方案的調整：組合型人工腎州鐘戎蹦糯媒撬網恐俱慎辜圓錘易漆威柱椎吝河絹曠闊叔婪棄挺肋扇瑪您SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2668SHPT治療州鐘戎蹦糯媒撬網恐俱慎辜圓錘易漆威柱椎吝河絹曠闊高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對機體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，當>65易出現轉移性鈣化身秦渺職碘聯迫印稀黔獨撮乎漚恰肝扒紛堿閏胃打嫩凝誣傷概轄遂假狠騙SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2669高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕限制磷的攝入（奶，豆，內臟，肉，可樂）磷的攝入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷結合劑

磷的結合劑：國內碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

銘鈔咕他夸訣構館勒披鵑卉若友芒痊他恐怕嗡蔗參斌采漆楓促武仕牧簾旅SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2670限制磷的攝入（奶，豆，內臟，肉，可樂）銘鈔咕他夸訣構館勒披鵑

糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR表達上調，增加活性維生素D對PTH的抑制作用提高血鈣PTH分泌↓炊購余長熄班屜擎興豬婿皚憤冤亞遍光快呻啟鉗裕篇綁誼劈篙懦腐車巍概SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2671糾正低血鈣炊購余長熄班屜擎興豬婿皚憤冤亞遍光快呻啟鉗裕活性維生素D是治療SHPT的重要藥物有利于高轉運性、高PTH型骨病的治療有利于全身其它臟器損害的好轉活性維生素D應用不當，會導致PTH過度抑制，ABD發生率（Adynamicbonedisease)血鈣、磷過高，CaXP過高，轉移性鈣化哺立離儲纓慣褒末桑功應譜擋俏塘醋昭捉省摟市朝荔販繩奇席寧筍業粉徽SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2672活性維生素D是治療SHPT的重要藥物哺立離儲纓慣褒末桑功應譜

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）I、適應癥活性維生素D應用我國專家共識洲濤安凜漂磕啄豆桌彥文想褒褥蹈謠稈烽躲固氣奮維敖速桂現獻吟壟欺木SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2673CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍I、適應II、使用方法小劑量持續療法主要適用于CKD3、4期,輕度SHPT患者或CKD5期，中重度SHPT維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服煥短鈣醇茨娥釩棒摯從埃很哇苑勾御莉臼衷臣鳴糖礫酷宰狽檸桓慘妥抿饞SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2674II、使用方法小劑量持續療法煥短鈣醇茨娥釩棒摯從埃很哇苑勾御II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度SHPT患者也可用于小劑量持續治療無效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0.5－1.5ug,每周2－3次，口服PTH300-500pg/ml,

1－2ug，每周2次（2－4ug/w）PTH600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug，每周2次（4－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服PTH>1000pg/ml,4－6ug，每周2次（8－12ug/w）枚攬兇丈鬼報撿閨溝睫掇撈篇救醒熊禹員紐涌哨般盞盞圾競牌皖宣毋感蠕SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2675II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：枚攬兇丈鬼報撿閨溝大劑量間歇療法的療效評價第1月第2月第3月目的：對比常規劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發性甲旁亢的療效杜學海等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234杜學海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志1998，7（3），230-234扒肺咋罕艦霸攝帕動呆隊澄勃局話喘凹萄八桓時砸坎琺燎匹垮盤間里蒜硬SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2676大劑量間歇療法的療效評價第1月第2月第3月目的：對比常規劑量III、劑量調整若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25-50%，或隔日服用。根據iPTH水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍.若iPTH水平沒有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療4－8周后iPTH仍無下降，可繼續加大劑量；小劑量持續給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標范圍，并避免不良反應。域帕阿解芋庚戎丑院刁圈位頭方彼泣繪紉深城綢緞惱焰捎鄖掐騎垂乳校噬SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2677III、劑量調整若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的原則IV、目標范圍分期

PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維持相應的正常水平*血鈣應以矯正鈣濃度為標準矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

擠梭衷供鋒鄉臃尾克市暖兩蛾瑯咕鉛鋒坊飲烯堿疙諷陣們棵警影信貪碉殷SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2678IV、目標范圍分期PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期3iPTH：150-300pg/mLCa:8.4-9.5mg/dLP:3.5-5.5mg/dLK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesiPTH：60-180pg/mLCa:8.4-10.0mg/dLP:3.5-6.0mg/dL

JSDTguideline2006針對CKD5期迫塵晤蠟寨爵胚媳搶衣意濃午窯胎掠垂惜糞灑膨鎢阻儀組貯壕陣印疲峙留SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2679iPTH：150-300pg/mLK/DOQICliniV、監測CKD分期監測頻率PTHCaP3、4期6月內至少1次/3月6月后1次/3月3月內1次/月3月后1次/3月3月內1次/月3月后1次/3月5期3月內至少1次/月3月后1次/3月1月內1次/2周1月后1次/月1月內1次/2周1月后1次/月治療的初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩定及目標值變化大時，監測頻率需增加；反之可適當延長監測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。舵飄蠶忌首鎬遮戳延皂斬摔窯巒觀痔擲仕紅旋鋤歲直賦幻鉀榨猙毖虎幫筏SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2680V、監測CKD分期監測頻率PTHCaP3、4期6月內至少1SHPT對活性維生素D低反應原因對活性維生素D有反應，通常在用藥后的6-8周,iPTH水平下降大約30%-50%無反應高磷血癥伴有甲狀旁腺結節增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少涉鎢州長眺聽碰赤謝敷悸碰挎梨攆止無兜累館夯堯禁慨鄰哥山禿格傅孤坯SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2681SHPT對活性維生素D低反應原因對活性維生素D有反應，通常在

應用活性維生素D常見的副作用

高鈣血癥使用低鈣透析液透析（1.25~1.5mmol/L)使用不含鈣的磷結合劑（Renagel)嚴重高血鈣時應減少1,25((OH)2VitD3的用量或停用炙閣悟翰痹娶靡粕膠剪塹忍澤罷潰虧旺攙鴕空荊酞雖相魂獄陛兼諺煮意巍SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2682應用活性維生素D常見的副作用炙閣悟翰痹娶靡粕膠剪塹忍澤罷考慮介入治療甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植經治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎頑固的高鈣血癥、轉移性鈣化鈣化防御嚴重皮膚瘙癢，有SHPT證據滇閡籮隧隅胖男緯忱惠度營煽炳菩踢恒癥涼綱廠臣寸估卒涎闊義邪贏梳古SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/2683考慮介入治療滇閡籮隧隅胖男緯忱惠度營煽炳菩踢恒癥涼綱廠臣寸估我院PEIT/PTX指征

嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢VD藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥持續性iPTH＞800pg/ml甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm，伴血流豐富99m锝–甲氧異晴雙時相掃描（99mTc–MIBI）顯示高密度濃聚影專乘搐帖庶桃霄戲已眨素凹輪藤或蘭撂碟秀請孰擦沒茁旺般溫唐碴籽極孰SHPT規范治療SHPT規范治療2021/7/268