案例

林某，男性，51歲，因“上腹部痛1周，加重2小時”11月22日12：15收入院。輔助檢查有：WBC16.2*109/L，NE83.9%，血淀粉酶352U/L，脂肪酶256U/L，心電圖：左前分支阻滯，ST-T異常，腹平片：膽囊區高密度灶，上腹CT：肝臟尾狀葉占位性病變。診斷腹痛查因：1、急性膽源性胰腺炎2、肝占位性病變。23日12：30病情變化，HR35次/分，BP：75/40mmHg，SPO270%，搶救，轉入ICU。入ICU，心電呈一直線，給予按壓、插管等搶救，13：26自主心跳恢復，昏迷，血壓低，使用血管活性藥物升壓。診斷：1、冠心病，急性下壁心梗，心跳呼吸驟停，心源性休克；2、急性重癥胰腺炎，感染性休克；3、急性膽囊炎；4、急性腎功能不全；5、電解質紊亂；6、重度代謝性酸中毒。第1頁/共19頁BP：60－80/30－40mmHgHR：130－150bpmCVP：5－10cmH2O

經強心、擴容、升壓藥使用，休克始終沒有改善。去甲、強心藥用量已經很大，考慮IABP。第2頁/共19頁影響因素目前支持點進一步檢查休克無法糾正，原因？CVP稍低心梗明確PICCO循環血量心功能心輸出量血管外周阻力感染心彩超補液試驗被動抬腿試驗第3頁/共19頁

PiCCO是一種技術，是一種簡便、微創、高效，對重癥病人的主要血流動力學參數進行監測的工具。是采用“熱稀釋”法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積來獲得連續監測CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心臟前后負荷和血管阻力變化的各種參數。使危重病人的血流動力學監測的準確性得到更進一步提高。第4頁/共19頁1根中心靜脈導管?頸內靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈?動脈導管(監測動脈壓、動脈血氣分析…)連接1根動脈熱稀釋導管股動脈導管腋動脈導管?中心靜脈導管第5頁/共19頁第6頁/共19頁PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜第7頁/共19頁基本原理熱稀釋法：病人置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管

溫度指示劑（冰鹽水）中心靜脈分布在胸腔各腔室股動脈溫度衰減曲線各腔室容量分布測量開始，溫度指示劑（冰鹽水）上腔V右A右V肺A血管外肺水肺V左A左V升主A腹主A股APICCO導管接收端計算機將整個“熱稀釋”過程畫出“熱稀釋”曲線,并自動對該曲線波形進行分析,得出一基本參數,然后結合PICCO導管測得的股動脈壓力波形,得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數,每搏心輸出量、心臟指數、動脈壓、血管外肺水、水指數。

Tb

xdtTbInjectiont=COTDaTbInjection(Tb-Ti)xVix

KDCOTDaTbInjection第8頁/共19頁PCCO=cal.HR.

(P(t)/SVR+C(p).dP/dt)dtsystolePatient-specificcalibrationfactor(determinedwiththermodilution)complianceshapeofpressurecurveareaofpressurecurveP(mmHg)t(s)第9頁/共19頁適應征

PULSIONPiCCO系統適用于需要監測心血管和循環容量的病人。ICU常見適應癥

感染性休克心源性休克燒傷外傷/低血容量休克ARDS重癥胰腺炎第10頁/共19頁溫度測量電纜注射液的溫度感受器第11頁/共19頁11/23/201113:26搶救成功15:30CI3.14GEF12%GEDI800ITBI1000SVRI950ELWI9PVPI1.7分析：心功能稍差，與心梗后有關，血壓低主要與感染性休克引起的外周管張力低相關處理：加大去甲，暫不擴容。21:10CI3.28GEF13%GEDI770ITBI975SVRI1800ELWI8BP：100-110/55-65

分析：外周血管張力改善11/23/201109:10CI3.43GEF13%GEDI637ITBI800SVRI1500ELWI7

分析：Lac高，肺水不多處理：適當擴容，逐漸減少血管活性藥物使用11/28/201109:00CI5.07GEF20%GEDI950ITBI1150SVRI1100ELWI7PVPI1BP：100-110/55-65

分析：心功能逐漸恢復，循環趨于穩定12/02/2011轉出第12頁/共19頁13護理病情觀察密切觀察病人的生命體征、意識變化,補液過程中嚴密觀察中心靜脈壓(CVP和PICCO的測量結果,以便及時調整補液速度、量和性質。嚴格記錄24h出入量，隨時掌握病情變化。根據觀察和檢測結果指導進出量,調整血管活性藥物的使用,予病人最佳治療方案。第13頁/共19頁14PICCO導管護理1、保證監測的準確性

PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法,一般為8h1次。應注意:①每次PICCO定標至少3次以上;②定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12℃)10mL～15mL;③4s內勻速注入;④定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。2、保持導管通暢

保證PICCO導管的連接通暢,避免打折、彎曲,并予妥善固定,導管內無血液反流,保證持續壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上,并予肝素鹽水(生理鹽水500mL+肝素液0.5mL),30min～60min沖洗1次,如導管內有凝血而發生部分堵塞而導致波形異常時,應及時抽出血塊加以疏通。沖洗管道時嚴防空氣進入防止動脈栓塞。第14頁/共19頁153、防止感染嚴格遵守無菌操作,病人動脈導管置入處每日用安爾碘消毒,更換敷貼,三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好,8h更換1次。觀察穿刺處有無紅腫、滲血,遵醫囑予抗生素抗感染。一般PICCO導管留置時間可達10d,若病人出現寒戰、高熱,應立即拔除導管,并留導管尖端做細菌培養。4、并發癥觀察和護理密切觀察病人術肢足背動脈搏動,皮膚溫度及血液供應情況,測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻,以盡早發現下肢有無缺血情況。一旦發現病人術肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側者,可立即采取保溫、被動活動肢體等措施。

第15頁/共19頁165、拔管護理

病人病情穩定,血流動力學各項指標正常,可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15min～30min加壓包扎,予1.0kg～1.5kg砂袋壓迫6h～8h,同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。基礎護理

保持病室整潔,溫度、濕度適宜,定時通風、消毒。做好生活護理,保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導管置入側肢體制動,保持伸直,嚴禁彎曲,必要時予約束帶保護性應用。限制翻身,翻身時應保持置入側下肢與身體成一直線,且翻身不宜超過40。予營養支持,適當按摩肢體,進行被動活動,應用氣墊床以預防壓瘡。第16頁/共19頁17心理護理

病人在監護室中,由于角色的轉換與社會生活脫離時間較長,病人迫切希望盡早康復,加之重癥監護室一般限制家屬探視及陪護,陌生的環境、疾病的痛苦,生活不能自理,病人極易產生焦慮、憤怒情緒,不配合治療。這一方面需要護理人員以嫻熟的技術、高度的責任心、耐心的服務增強病人的安全感、歸屬感;另一方面,做好與病人家屬的溝通,進行必要的病情介紹,進而影響病人的情緒,使病人以良好的心態對待疾病,積極配合各項治療和護理。第17頁/共19頁18小結PICCO是一種損傷小、低危險、精準,連續監測心排血