外科手術學一、基本概念：⒈外科手術學（operativesurgery）是外科學的重要組成部分，是研究外科手術技巧、方法的一門課程。⒉手術基本功包括無菌術、手術器械使用和手術基本操作。⒊手術是在無菌、無痛條件下在人體組織或臟器上進行人為機械操作，達到診治疾病的手段。手術的目的是通過切除病變、修補器官、解除梗阻、恢復解剖關系、植入組織、器官或醫療物、暢通引流，達到解除患者的痛苦并治愈疾病。有時手術也可作為一種疾病的診斷手段。⒋在手術操作過程中，必須遵循無痛、無菌（無瘤）和愛傷原則，盡可能避免術中患者疼痛、污染，腫瘤的播散及不必要的組織損傷，以利病人術后恢復，提高手術治療效果。⒌圍手術期（perioperativeperiod）是指以手術治療為中心，從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止的治療周期，通常包括手術前、手術中及手術后三個階段。二、器械介紹：㈠手術刀（Scalpel）⒈手術刀用于切割組織手術刀有圓、尖、彎刃及大、小和長短之分。只要型號相配，一把刀柄可安裝不同形狀的手術刀片。刀柄可用于鈍性分離手術刀片和刀柄應分開存放和消毒，使用時安裝在一起。拆裝刀片宜用持針器或血管鉗夾持，以免傷手。⒉手術刀使用方式：①執弓式：最常用，動作范圍廣而靈活，用于各種腹部皮膚切口等。②執筆式：用于切割短小的切口，用刀輕柔而操作精細，如解剖血管、神經、作腹部小切口等。③握持式：用于切割范圍較廣、用力較大的切口。④反挑式：用于向上挑開，以免損傷深部組織。⒊高頻電刀（highfrequencyelectrocauteryandelectrotomeknife）使用時應注意：①事先檢查電器元件有無故障；②注意不要弄濕負極板，防止燒傷；③安置好病人身體的負極板，應盡量靠近手術部位，以便使電流通過最短的途徑安全地返回電凝器；④電凝器的功率不應超過250W，電灼前用紗布吸去創面的積血；⑤作一般切割分離時不要使用單純電凝；電器元件未與組織完全接觸前不能通電；⑥通電時電刀頭和導電的血管鉗不應接觸出血點以外的其他組織或其他金屬器械，盡量減少組織燒傷；⑦隨時剔除電刀頭末端的血癡、焦癡，使之導電不受障礙；⑧重要組織器官的附近慎用或禁用電刀。㈡手術剪（SurgicalScissors）⒈手術剪用于剪斷、分離軟組織和剪線及敷料等。其有直、彎、長、短、尖頭及圓頭（鈍頭）等不同類型。使用時以大拇指和無名指分別深入下部的圓孔，以食指固定在剪刀兩半的交叉點上，可使動作準確、穩定和可靠。使用剪刀時，刀葉不宜張開過大，以免刺傷周圍組織。㈢止血鉗（Hemostaticforceps）⒈用以分離組織、夾住出血的血管，提起皮膚、打結和手術縫合時持針等。可分為直頭、彎頭、無齒、有齒及各種長短。⒉常用的有以下幾種：①直止血鉗(straightclamp)：有長短兩種，用以夾住淺層血管出血點以止血。有時也用于分離組織、牽引縫線等。必要時也可用于協助拔針。②彎止血鉗(curvedclamp)：也有長短兩種，用以夾住深部組織或內臟的血管出血點以止血。③有齒止血鉗(kocherforceps)：也有直、彎兩種。用以夾住較厚組織及易滑脫組織內的血管出血點以止血，如腸系膜、大網膜等，前端的齒可防止滑脫，但不能用于皮下止血。④蚊式止血鉗（mosquitoarteryforceps):直、彎兩種，用于臟器、頭面部及整形外科小手術止血。⒊執止血鉗的姿勢與執剪刀姿勢相同。止血鉗鉗夾組織，對組織有嚴重挫傷，止血時應盡量少夾血管周圍組織。因止血鉗鉗端咬合力大，故不可用止血鉗夾皮膚，以免造成壞死，影響切口愈合。㈣常用鉗類器械⒈組織鉗或鼠齒鉗（Tissueforcepsorallisforceps）對組織的壓榨較血管鉗輕，故一般用以夾持軟組織，不易滑脫。如夾持牽引被切除的病變部位，以利于手術進行，鉗夾紗布墊與切口邊緣的皮下組織，避免切口內組織被污染。⒉海綿鉗(卵園鉗)（Ringforceps）也叫持物鉗。分為有齒紋、無齒紋兩種：①有齒紋的主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針、敷料、引流管等。也用于鉗夾蘸有消毒液的紗布，以消毒手術野的皮膚，或用于手術野深處拭血。②無齒紋的用于夾持臟器，協助暴露。③換藥室及手術室通常將無菌持物鉗置于消毒的大口量杯或大口瓶內，內盛刀剪藥液。用其取物時需注意：⑴不可將其頭端(即浸入消毒液內的一端)朝上，這樣將消毒液流到柄端的有菌區域，放回時將污染頭端。正常持法頭端應始終朝下。⑵專供夾取無菌物品，不能用于換藥。⑶取出或放回時應將頭端閉合，勿碰容器口，也不能接觸器械臺。⑷放持物鉗的容器口應用塑料套遮蓋。⒊布巾鉗（Towelclip）：用于固定鋪蓋手術切口周圍的手術巾。⒋腸鉗（腸吻合鉗）（Intestinalclamp）：用于夾持腸管，齒槽薄，彈性好，對組織損傷小，使用時可外套乳膠管，以減少對腸壁的損傷。⒌胃鉗（小胃鉗，Payr’sclamp,大胃鉗，Stomachclamp）：用于鉗夾胃以利于胃腸吻合，軸為多關節，力量大，壓榨力強，齒槽為直紋且較深，組織不易滑脫。㈤手術鑷（Forceps）⒈主要用于夾住或提起組織，以便于剝離、剪斷或縫合，有時也可用于分離結締組織。手術鑷分有齒和無齒兩種，并且長短不一。有齒鑷（teethforceps):用于夾持較堅韌的組織，如皮膚、筋膜、肌腱等。無齒鑷(smoothforceps):用于夾持較脆弱的組織，如血管、神經、粘膜等。另有一種較小的眼科鑷，也分有齒、無齒、指頭和彎頭。⒉一般常用左手持鑷。正確的執鑷方法為采用食、中二指夾持鑷柄，不宜于握在掌心中。㈥持針鉗（Needleforceps）⒈持針鉗也叫持針器(needleholder)。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時也用于器械打結。用持針器的尖夾住縫針的中、后1/3交界處為宜，多數情況下夾持的針尖應向左，特殊情況可向右，縫線應重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于鉗嘴內，以利于操作。若將針夾在持針器中間，則容易將針折斷。⒉常執持針鉗方法有：

①掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針鉗如圖。鉗環緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，后三指并攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節處。此法縫合穩健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。②指套法，為傳統執法。用拇指、無名指套入鉗環內，以手指活動力量來控制持針鉗的開閉，并控制其張開與合擾時的動作范圍。③掌指法：拇指套入鉗環內，食指壓在鉗的前半部做支撐引導，余三指壓鉗環固定于掌中。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。㈦縫合針（Sutureneedle）⒈縫針是用于各種組織縫合的器械，它由三個基本部分組成，即針尖，針體和針眼。針尖按形狀分為園頭、三角頭及鏟頭三種；針體有近園形、三角形及鏟形三種。針眼是可供引線的孔。⒉圓針（roundneedle/curved）根據弧度不同分為1/2，3/8弧度等，弧度大者多用于深部組織。三角針（triangularneedle/curved,straight）前半部為三棱形，較鋒利，用于縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅韌組織，損傷性較大。⒊縫針與縫合的關系：①弧度與縫合深度有關；②弦長與縫合寬度有關；③針徑與縫合組織和部位有關；④針尖與縫合組織及阻力有關；⒋無論用圓針或三角針，原則上應選用針徑較細者，損傷較少，但有時組織韌性較大，針徑過細易于折斷，故應合理選用。此外，在使用彎針縫合時，應順彎針弧度從組織拔出，否則易折斷。⒌針線一體的縫合針(無針眼)，這種針線對組織所造成的損傷小(針和線的粗細一致)，同時可防止縫線在縫合時脫針與免去引線的麻煩。無損傷縫針屬于針線一體類，可用于血管神經的吻合等。㈧縫線suture分為可吸收縫線及不吸收縫線兩大類。⒈可吸收縫線類（Absorbablesuture）：主要為羊腸線（Catgutsuture）和合成纖維線（Syntheticalsuture）。腸線為羊的小腸粘膜下層制成。有普通與鉻制兩種。普通腸線吸收時間較短(4-5天)，多用于結扎及皮膚縫合。鉻制腸線（chromiccatgut,經鉻液處理）吸收時間長(14-21)天，用于縫合深部組織。腸線屬異體蛋白質，在吸收過程中，組織反應較重。因此，使用過多，過粗的腸線時，創口炎性反應明顯。其優點是可被吸收，不存異物。⒉目前腸線主要用于內臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層的縫合，一般用1-0至3-0的鉻制腸線。此外，較粗的(0-2)號鉻制腸線則常用于縫合深部組織或炎癥的腹膜。在感染的創口中使用腸線，可減少由于其它不能吸收的縫線所造成的難以愈合的竇道。使用腸線時，應注意以下問題：①腸線質地較硬，使用前應用鹽水浸泡，待變軟后再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時間過長，以免腸線腫脹、易折、影響質量。②不能用持針鉗或血管鉗夾腸線，也不可將腸線扭曲，以至扯裂易斷。③腸線一般較硬、較粗、光滑，結扎時需要三疊結。剪斷線時線頭應留較長（約5mm)，否則線結易松脫。一般多用連續縫合，以免線結太多，或術后異物反應。④胰腺手術時，不用腸線結扎或縫合，因腸線可被胰液消化吸收，進而繼發出血或吻合口破裂。⑤盡量選用細腸線。⑥腸線價格較絲線稍貴。⒊合成纖維線，品種較多，如Dexon(PGA、聚羥基乙酸)、Maxon(聚甘醇碳酸)、Vicryl(Polyglactin910、聚乳酸羥基乙酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧雜環已酮)和PVA(聚乙酸維尼綸)。它們的優點有：①組織反應較輕。②吸收時間延長。③有抗菌作用。其中以Dexon為主要代表，外觀呈綠白相間、多股緊密編織而成的針線一體線。抗張力強度高，不易拉斷。柔軟平順，容易外科打結，操作手感好。水解后產生的羥基乙酸有抑菌作用。60-90天間完全吸收。⒋不吸收縫線類（Non-absorbablesuture）：

有絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、麻線等數十種。最常用的是絲線，其優點是柔韌性高，操作方便、對組織反應較小，能耐高溫消毒。價錢低，來源易。缺點是在組織內為永久性的異物，傷口感染后易形成竇道，長時間后線頭排出，延遲愈合。膽道、泌尿道縫合可導致結石形成。板線線長60cm或70cm。金屬合金線習慣稱“不銹鋼絲”。用來縫合骨、肌腱、筋膜、減張縫合或口腔內牙齒固定。不同的金屬線在組織中不應互相接觸，以免發生電離而腐蝕。尼龍線，組織反應少，張力持久，抗張強度大于絲線，表面光滑，且可以制成很細的線，多用于小血管縫合及整形手術。用于小血管縫合時，常制成無損傷縫合線。它的缺點是線結易于松脫（三迭結，保留長線頭，約5-10mm），且結扎過緊時易在線結處折斷，因此不適于有張力的深部組織的縫合。⒌目前已研制出許多種代替縫針、縫線的切口粘合材料，使用時方便、速度快，切口愈合后瘢痕小。①外科拉鏈，主要用于皮膚的關閉，最大優點是切口內無異物。②醫用粘合劑，可分為化學性粘合劑和生物性粘合劑，前者有環氧樹脂、丙烯酸樹脂，聚苯乙烯和氰基丙烯酸脂類等，后者有明膠；貽貝膠和人纖維蛋白粘合劑等，主要用于皮膚切口，植皮和消化道漏口的粘合。使用時將膠直接涂擦在切口創緣，加壓拉攏切口即可。生物膠毒性作用小，吸收較快，應用前途較好；③金屬釘直接釘合㈨其他常用外科器械：⒈探針（probe）:探查竇道、瘺管的方向與深淺，或探查膽道和尿道等。⒉吸引器（suction）:用于吸除手術野中出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內容物，使手術野清楚，減少污染機會。單管吸引頭用以吸除手術野的血液及胸腹內液體等。套管吸引頭主要用于吸除腹腔內的液體，其外套管有多個側孔及進氣孔，可避免大網膜、腸壁等被吸住、堵塞吸引頭。⒊刮匙（curette）:用于刮除壞死組織或肉芽組織。牽引鉤也叫拉鉤或牽開器，是顯露手術野必須的器械。常用幾種拉鉤：

⒋皮膚拉鉤（Skinretractor）：為耙狀牽開器，用于淺部手術的皮膚拉開。

⒌甲狀腺拉鉤(Thyroidretractor），為平鉤狀，常用于甲狀腺部位的牽拉暴露，也常用于腹部手術作腹壁切開時的皮膚、肌肉牽拉。

⒍闌尾拉鉤（Appendixretractor）：亦為鉤狀牽開器，用于闌尾、疝等手術，用于腹壁牽拉。

⒎腹腔平頭拉鉤（Abdominalretractor）：為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術。⒏S狀拉鉤（Deepretractor）：是一種如“S”狀腹腔深部拉鉤。使用拉鉤時，應以紗墊將拉鉤與組織隔開，拉力應均勻，不應突然用力或用力過大，以免損傷組織，正確持拉鉤的方法是掌心向上。⒐自動拉鉤（Self-retainingretractor）：為自行固定牽開器，腹腔、盆腔、胸腔手術均可應用。使用拉鉤時，應以濕紗布墊置于拉鉤與組織之間，以免滑動和防止對組織損傷；牽拉時，切口兩側應互相配合，不宜用力過大；牽拉時間較長，應短時間放松，調整，以免使組織因長時間受壓而缺血，還應注意不要壓傷重要神經或臟器。㈩器械傳遞：傳遞手術刀時，傳遞者應握住刀柄與刀片銜接處的背部，將刀柄尾端送至術者的手里，不可將刀刃指著術者傳遞以免造成損傷血管鉗的傳遞：術者掌心向上，拇指外展，其余四指并攏伸直，傳遞者握血管鉗前端，以柄環端輕敲術者手掌，傳遞至術者手中傳遞者握住持針鉗中部，將柄端遞給術者。在持針器的傳遞和使用過程中避免刺傷手術人員三、臨床基礎操作：⒈打結是外科手術操作中十分重要的技術，是最基本的操作之一，它貫穿在外科基本操作的全程。因此必須正確，熟練地掌握外科打結技術。結扎是否牢固可靠，與打結的方法正確與否有關，牢固可靠的結扎有賴于熟練、正確打結技術。打結的速度與質量不僅與手術時間的長短有關，也會影響整個手術質量及病人的預后，甚至危急病人的生命安全。質量不高的結或不正確的結，可粗暴的牽拉組織，尤其是精細手術及涉及血管外科時，可導致結扎不穩妥不可靠，術后線結滑脫和松結引起出血、繼發感染及消化液瀉漏等。⒉結的種類①單結②方結③三疊結④外科結⑤假結⑥滑結①HalfHitch②SquareKnot③KxtraHalfHitchReefKnot④Surgeon’sKnot⑤GrannyKnot⑥SlipKnot⒊用血管鉗或持針器打結，簡單易學，適用于深部、狹小手術野的結扎或縫線過短用手打結有困難時。優點是可節省縫線，節約穿線時間及不妨礙視線。其缺點是，當有張力縫合時，第一結易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的辦法是改變結的方向或者助手給予輔助。線管的握持線管的握持一般以左手握持線管，線頭由近掌側引出，牽拉線頭時，線管始終張貼掌心轉動，不會脫手，無后顧之憂。⒋深部打結①深部打結，需手指壓線，較淺部位用中指，深部用食指。

②三點一線原則。推結時保持適度拉力，壓線及推線點均須離線結1-2厘米，不可直接推壓線結。

③不要提拉打結，注意無張力原則。④除非極深部位，第一結最好能看到結扎部位，避免打結手妨礙視線。⒌打結注意事項：①無論用何種方法打結，第一及第二結的方向不能相同，如果做結的方向錯誤，即使是很正確的方結也同樣可能變成滑結，或者割線導致線折斷。相同方向的單結也易形成假結。要打成一方結，兩道打結方向就必須相反。②兩手力均勻在打結的過程中，兩手的用力一定要均勻一致，這一點對結的質量及安全性至關重要。否則，可能導致兩種可能：滑結、對結扎組織牽拉，由此可釀成撕裂、撕拖等。③打結線后收緊時要求三點（即兩手用力點與結扎點）成一直線，兩手的反方向力量相等，每一結均應放平后再拉緊。如果未放平，可線尾交換位置，忌使之成銳角，否則稍一用力即被折斷，不能成角向上提拉，否則易使結扎點撕裂或線結松脫.④結扎時，兩手的距離不宜離線結處太遠，特別是深部打結時，最好用一手指按線結近處，徐徐拉緊，用力緩慢、均勻。用力過猛或突然用力，均易將線扯斷或未扎緊而滑脫。⑤打第二結扣時，注意第一結扣不要松馳，必要時可用一把止血鉗壓住第一結扣處，待收緊第二結扣時，再移去止血鉗，或第一結扣打完后，雙手稍帶力牽引結扎線不松開也可。⑥打結應在直視下進行。以便根據具體的結扎部位及所結扎的組織，掌握結扎的松緊度，又可以使術者或其他手術人員了解打結及結扎的確切情況。即使對某些較深部位的結扎，也應盡量暴露于直視下操作。但有時深部打結看不清，就要憑手的感覺打結，但這需要相當良好的功底。⑦皮上組織盡量少結扎，利用血管鉗最前端來夾血管的斷裂口。最好與血管方向垂直夾住斷端，鉗夾組織要少，切不可作大塊鉗夾。因大塊結扎后將使組織壞死過多，術后全身和局部反應較大。埋在組織內的結扎線頭，在不引起松脫的原則下剪得越短越好。絲線、棉線一般留1-2mm，但如果為較大血管的結扎，保留線頭應稍長；腸線保留3-4mm；不銹鋼絲保留5-6mm，并應將“線頭”扭轉，埋入組織中；皮膚縫合后的結扎線的線頭留1cm，以便拆線。⑧打結時，要選擇質量好的粗細合適的線。結扎前將線用鹽水浸濕，因線濕后能增加線間的摩擦力，增加拉力。干線易斷。⒍將切開或外傷裂開的組織予以對合，從而促進傷口愈合的手段稱為縫合（Suture)。組織縫合的基本要求：①操作要嚴格無菌，創內必須清凈、止血；②各層組織應按層次有深至淺進行嚴密而正確的對合縫合同層組織要準確對合、密閉，創內不留死腔；③創緣要對齊、平整，進針和出針點距創緣要相等；④合理應用縫針、縫線，正確地選用縫合方法；⑤縫線打結松緊要適宜，間距要合適；⑥較大的創傷要在下部留下引流孔。縫合的基本步驟（以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟）：①進針縫合時左手執有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執持針鉗，用腕臂力由外旋進，順針的弧度剌入皮膚，經皮下從對側切口皮緣穿出。②拔針可用有齒鑷順針前端的弧度外拔(或夾持），同時持針器從針后部順勢前推；③持針器迅速移位再夾針體（后1／3弧處最佳），將針完全拔出，由第一助手打結，第二助手剪線，完成縫合步驟。④將縫合或結扎后殘留的縫線剪除，一般由助手操作完成。Ⅰ正確剪線方法:手術者結扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術者的左側，助手應在直視下將剪刀尖端稍張開，沿拉緊的縫線滑到結扎處，剪刀頭稍向上傾斜，然后剪線。剪刀傾斜角度一般為25-45度，但取決于留下線頭的長短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長。為了防止結扣松開，須在結扣外留一段線頭，絲線留1－2mm，腸線及尼龍線留3－4mm，細線可留短些，粗線留長些，淺部留短些，深部留長些，結扣次數多的可留短，次數少可留長些，重要部位應留長。剪線應在明視下進行，可單手或雙手完成剪線動作。Ⅱ拆線是指皮膚切口縫線的剪除，一切皮膚縫線均為異物，不論愈合傷口或感染傷口均需拆線。一般手術，于術后5—7天拆線；下腹部、會陰部手術的拆線時間適當延長；上腹、胸、背及臀部術后7—9天拆線；四肢術后10—12天拆線，關節及其附近的手術，于術后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術，應于術后12—14天拆線。ⅢⅢ拆線的步驟如下：

按一般換藥方法進行創口清潔消毒后，用鑷子夾起線頭輕輕提起，用剪刀插進線結下空隙，緊貼針眼，從由皮內拉出的部分將線剪斷。向拆線的側將縫線拉出，動作要輕巧，如向對側硬拉可能使創口拉開，且病人有疼痛感，再次清洗傷口后覆蓋創面。⒎縫合的方法很多，目前尚無統一的分類方法

按組織的對合關系分為單純縫合、外翻縫合、內翻縫合三類；每一類中又按縫合時縫線的連續與否分為間斷和連續縫合兩種；按縫線與縫合時組織間的位置關系分為水平縫合、垂直縫合；有時則將上述幾種情況結合取名。按縫合時的形態分為荷包縫合、半荷包縫合、U字縫合、8字縫合、T字縫合、Y形縫合等。另外還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內縫合、縫合止血等。①單純間斷縫合（interruptedsuture）：操作簡單，應用最多，每縫一針單獨打結，不影響創緣的血液供應，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創口縫合。縫合皮膚，一般邊距約0.5-1cm,針距1-2cm。②連續縫合法(continoussuture)：在第一針縫合后打結，繼而用該縫線縫合整個創口，結束前的一針，將重線尾拉出留在對側，形成雙線與重線尾打結。此法優點是節省打結時間，減少組織內存留線頭，創緣對合較嚴密，受力均勻。常用于縫合腹膜、胃腸道和血管等。缺點是容易收線過緊，影響邊緣血供，一處斷裂，整線松脫，故不宜縫合張力較大組織。③連續鎖邊縫合法(locksuture)：操作省時，止血效果好，縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關閉，皮膚移植時的縫合。④8字縫合：此法縫線斜行交叉，縫線交叉可在組織深面或前面（內8字或外8字），縫扎牢固省時，對創緣血供影響小，可耐受較大張力。常用于肌腱、筋膜的縫合。⑤減張縫合法（RetensionSuture）：對于縫合處組織張力大，全身情況較差時，為防止切口裂開可采用此法，主要用于腹壁切口的減張。縫合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創緣2－2.5cm處進針，經過腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內向皮外出針，以保層次的準確性，亦可避免損傷臟器。縫合間距離3－4cm，所縫合的腹直肌鞘或筋膜應較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力，結扎前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結扎時切勿過緊，以免影響血運。⑥內翻縫合（invertingsuturepattern）：使創緣部分組織內翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。Ⅰ間斷垂直褥式內翻縫合法：又稱倫孛特(Lembert)縫合法，縫線有漿膜面穿入，通過肌層轉向外，不進入胃腸腔。常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。其針距約0.5cm，邊距約0.3cm。Ⅱ連續漿肌層水平褥式內翻縫合法：又稱庫興氏（Cushing）縫合法，與lembert縫合不同在于：縫合方向與切口平行，其二為連續縫合。如胃腸道斷端的漿肌層縫合。Ⅲ連續全層水平褥式內翻縫合法：又稱康乃爾（Connells）縫合法，縫線穿過胃腸道全層，用于胃腸道前層縫合，邊距0.2-0.3cm，針距約0.3-0.5cm。Ⅳ荷包縫合法：在組織表面以環形連續縫合一周，結扎時將中心內翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內翻等。⑦外翻縫合（invertingsuturepattern）：使創緣外翻,被縫合或吻合的空腔之內面保持光滑，如血管、腹膜的縫合。間斷垂直褥式外翻縫合法：如松馳皮膚，如腋窩、陰囊等的縫合。間斷水平褥式外翻縫合法（halsted,何爾斯得）：如皮膚縫合。連續水平褥式外翻縫合法：多用于血管壁吻合。⒏皮內縫合法：可分為皮內間斷及皮內連續縫合兩種，皮內縫合應用眼科小三角針、小持針鉗及0號絲線。縫合要領：從切口的一端進針，然后交替經過兩側切口邊緣的皮內穿過，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊，兩端可作蝴蝶結或紗布小球墊。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對合有關。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應采用此法。此法縫合的優點是對合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀。⒏一般準備①參加手術的人員進入手術室前應換穿手術室準備的洗手衣褲鞋帽，戴好口罩，勿使頭發和鼻孔外露。②衣袖要卷至上臂的上1/3處，并剪短指甲，剔除污物。應避免將衣領、衣袖外露。洗手衣下襟應放在褲內，③患有上呼吸道感染或手臂皮膚破損、感染者，不得參加手術。戴眼鏡者可用少量肥皂涂擦鏡片內面，以防鏡片霧化模糊。④穿戴手術室著裝者，不得離開手術室。外出時，必須更換外出衣及室外鞋。四、刷手操作：⒈手臂消毒法:在皮膚皺紋內和皮膚深層如毛囊、皮脂腺等處都藏有細菌。手臂消毒法僅能清除皮膚表面的細菌，并不能消滅藏在皮膚深處的細菌。在手術過程中，這些深藏的細菌可逐漸移到皮膚表面。所以在手臂消毒后，還要戴上消毒橡膠手套和穿無菌手術衣，以防止這些細菌污染手術傷口。據研究，先用肥皂水洗凈手，再按刷手法用肥皂水刷洗1分鐘，可以除去97％皮膚暫存細菌，連續2～4分鐘可以除盡，可見這種刷洗清潔法頗有意義。但肥皂水刷洗法對皮膚常存細菌的清除，則是按一定的對數比例遞減，6分鐘刷洗可減少l／2，10分鐘刷洗可減少2／3。因而，此法必須繼以酒精等消毒，使皮膚常存細菌在較短時間內消滅。⒉肥皂水刷手法①手術者先用肥皂作一般的洗手，再用無菌毛刷蘸濃肥皂水刷洗手和臂，從指尖到肘上10cm處，兩手臂交替刷洗。特別要注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖去手臂上的肥皂水。每刷一次3分鐘左右。②用流水沖凈肥皂液(水龍頭開關應為長柄以便洗手者用頭部自行控制，或設腳踏開關或電感應開關控制水流)。將雙手抬高，手指朝上肘朝下，沖洗時從手開始使水自手部流向肘部。注意肘部的水不可逆流至手部，并勿在肘后部皮膚上遺留肥皂泡沫。再取第二把無菌刷刷洗，方法如同第一把無菌刷，如此反復刷洗3遍共約l0分鐘。③取無菌毛巾擦干手及臂。用無菌毛巾一塊擦干雙手后對折成三角形，放置于腕部并使三角形的底邊朝近端，另一手抓住下垂兩角拉緊、旋轉、逐漸向近端移動至肘上10cm，再將小毛巾翻折，用同樣的方法擦干另一手臂。擦干的目的是避免將水帶入泡手桶中使酒精濃度稀釋而降低消毒效果。擦過肘部的毛巾不可再擦手部。④雙手伸入盛有70％酒精的泡手桶中浸泡5分鐘。浸泡時要淹沒肘上6cm，手指分開，用泡手桶內的紗布(或小毛巾)揉擦雙手及前臂，使藥液充分發揮作用。浸泡畢，舉起雙手臂，使手上酒精沿肘流入泡手桶中(注意伸入和離開桶時，手或手指不要碰到桶邊)，浸泡后的手臂應待其自干，或用酒精桶內的紗布(或小毛巾)輕輕蘸干。⑤洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢。雙手遠離胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于劍突，手臂不能下垂。入手術間時用背部推開門或用感應門，手臂不可觸及未消毒物品，否則需重新浸泡消毒。⒊洗必泰制劑手臂消毒法該法是國內新興的一種方法，其制劑有滅菌王、術必泰等，內含1．5％、1．8％不等的洗必泰(雙氯苯雙胍已烷)。本品適用于過敏性皮膚的清洗消毒，禁忌與肥皂、甲醛、紅汞硝酸銀合用。具體步驟如下：①清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無菌刷蘸滅菌王3～5m1刷手到肘上10cm范圍，約3分鐘，只需刷1遍，流水沖凈。(刷法同肥皂刷洗法)②取無菌紗布(或小毛巾)擦干手及前臂，再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成滅菌屏障，然后穿手術衣、戴手套。⒋絡合碘手臂消毒法本法應用很普遍，并用于手術區皮膚消毒。絡合碘又稱PVP-碘(聚乙烯吡咯酮-碘)，是聚乙烯吡咯酮與碘的復合物，它能克服碘酊對皮膚的強烈刺激而又具有碘的強烈殺菌作用，是一種廣譜殺菌力強的抗微生物制劑。其制劑因生產廠家而不同，商品名目前在國內很多，有絡合碘、碘伏、碘附、碘優、碘絡酮，威力碘、強力碘、強力消毒碘等等。由于它的殺菌是游離碘起作用，所以不管商品名和原液如何，使用前必須了解其有效濃度。文獻報道有效濃度為0．1～0．5％，PVP-碘的濃度越高，碘與PVP-的結合越緊密，游離碘的含量與抗菌活性反而下降。具體步驟如下：

①用肥皂液刷洗雙手、前臂至肘上10cm約3分鐘，流水沖凈。

②用無菌巾擦干后，取浸透0.5％PVP-碘的紗布，涂擦手臂，稍干后穿手術衣、戴手套。注意：一般認為PVP-碘優于洗必泰類，因為目前國內市場出售的滅菌王、術必泰等所含雙氯苯雙胍已烷的含量，作為清潔劑刷手濃度偏低，有的甚至沒有標明有效期；另外洗必泰是陽離子表面活性劑，與堿類、肥皂、碘酊、酒精等許多物質接觸后失效，因而應用不當易出現問題。⒌連臺手術洗手法

①如果無菌性手術完畢，需連續施行另一臺手術時，若手套未破，可不用重新刷手，僅需70％酒精浸泡5分鐘，或取消毒劑3～5ml涂擦雙手及前臂，即可穿無菌手術衣，戴無菌手套。

②如雙手已被污染，或前一次手術為污染手術，則按洗手法重新洗手、消毒手臂。⒍急診手術洗手法①戴雙層手套法：用肥皂清洗手臂，不需刷手或泡手。戴干手套將干手套上端翻轉部展開，蓋于腕部（等同刷手），然后穿手術衣將衣袖留在手套腕部外面，再戴一雙干手套。②消毒液涂擦法：用3％～4％碘酊涂擦手及前臂后，稍干，再用70％酒精紗布涂擦脫碘后即穿手術衣、戴手套。亦可用1％聚乙烯吡咯酮—碘，涂抹雙手及前臂共5分鐘，代替刷手。此方法非危急情況下以不用為宜，注意手套必須完整。五、換藥：⒈換藥目的①觀察傷口：了解傷口的情況和變化。②保護傷口：包扎固定，避免再損傷和感染。③改善傷口環境：清潔傷口，取除壞死組織及異物，保持引流通暢。④縮短療程：預防及控制傷口感染，促進傷口愈合，減少瘢痕形成。⒉換藥指征①縫合傷口需要拆線者。②傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液濕透敷料者。③傷口放置引流需要松動或拔出者。④敷料污染嚴重和敷料移位者。⑤需要觀察和檢查傷口情況者。⒊嚴格執行無菌操作規程。包括：①換藥者要戴帽子、口罩，換藥前后清洗雙手。②設專一的換藥室進行一般傷口換藥。換藥室要求光線充足、空氣新鮮、溫度適宜、定期消毒。換藥室要求專人管理，嚴格無菌操作，所有器械物品均應無菌；按時清洗，定期消毒；保證物品供應充足。③先換清潔傷口，其次污染傷口，后換感染傷口，最后換需要消毒隔離的傷口。如：高度傳染性的傷口——破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應嚴格執行隔離制度，傷口換藥用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料應隔離焚毀，工作人員換藥后要徹底清洗雙手并浸泡消毒。④換藥的基本要求：除不能離床的患者外，一般應在換藥室進行；換藥操作要輕巧和快捷，避免增加病人疼痛和過久暴露，加重傷口損傷。⑤換藥間隔時間：根據傷口情況，合理選擇用藥。過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織。⒋換藥次數①術后無菌傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；②感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；③新鮮肉芽創面，隔1～2天換藥1次；④嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據引流量的多少決定換藥的次數；必要時，可隨時更換。⑤煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除；⑥橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。⒌換藥前準備①病人準備：首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發生的不適反應，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；條件允許送病人到換藥室交換敷料；讓病人保持適當體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；盡力尊重病人隱私權。②晨間護理之前為宜，不在進餐、入睡或親屬探視時進行。換藥前半小時內不要掃地，避免室內塵土飛揚；③了解病人的傷口情況；④穿工作服，戴好帽子、口罩，修剪指甲、洗手。⑤物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤１個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。(先用后取，后用先取）⑥換藥盤及無菌敷料包：將無菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗）上。包內放鑷子兩把，按需放適量消毒脫脂紗布、鹽水棉球、酒精棉球應分格放置于消毒盤內。避免互相滲透以及相應引流物。另一消毒盤（碗）準備盛放以用過的敷料。⒍外科換藥的操作規程①鋪好橡膠單、治療巾，暴露傷口部位。②去除敷料固定物，用手揭去外層敷料，將污面向上置于彎盤中或扔至污物桶內。③沿傷口縱軸方向用鑷子揭去內層敷料。如有分泌物干結粘著可用鹽水濕潤后再揭下。④用手執鑷法，左手持鑷（有齒）自換藥碗中取消毒棉球，遞至右手鑷子中，兩把鑷子不可碰撞。⑤右手鑷子持清消毒棉球由內向外消毒傷口周圍皮膚兩次（碘酒消毒后，用酒精棉球脫碘），用鹽水棉球拭去傷口內的分泌物。⑥可根據傷口情況，敷以藥物紗條或適當安放引流物。⑦在上藥的敷料上，加蓋無菌紗布。⑧用膠布或繃帶固定敷料。⑨整理用物進行處理，安置好病人體位。⑩污染敷料的處理：放置至污染區；換藥后洗手⒎引流物選擇：①油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創面，以利促進上皮生長。②鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創面。③橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。④卷煙引流：既可發揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內II、III類切口的引流。⑤管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關節腔等）一端，可供持續引流（包括負壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流管，必須妥善固定，嚴防脫落，一旦脫落必須即時處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。⒏常用物品和敷料選擇①酒精：是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%—50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。消毒原理：能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達到殺滅細菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，使細菌表面蛋白質首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細菌內部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細菌的滲透壓相近，可以在細菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內部滲入，使細菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌用酒精），一般選用碘伏。經典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發，因此，消毒酒精配好后，應立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發而降低濃度，影響殺菌效果。②碘酒/碘伏：③0.9％生理鹽水：主要用于：創口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創口或者合并并不平整的創口，沖洗能夠去處一些雜質和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環境也是細菌生長的溫床，細菌在6～8小時就會進入對數增殖期，故對于感染嚴重的創面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創面同時加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產生。④高滲鹽水：主要用于：創面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經常用于沒有一期閉合的創口，或是感染創口清創徹底后應用。⑤高滲葡萄糖：脫水劑，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創面,造成高滲環境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續侵入感染,能改善局部血液循環,改善創面周圍營養,促進創面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創面疼痛,利于創口愈合；對于感染性創口局部營養差、創口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。⑥凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環境有利于創面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創面還可以止血；對于感染嚴重的創面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。⑦3％雙氧水：清洗創傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。⑧0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創面。⑨0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。⑩其他：氧化鋅明膠：經久不愈的小腿潰瘍。胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創口。2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。魚肝油：局部涂敷，用于促進創面的上皮形成。0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染的創面。0.05％洗必太：創面、傷口沖洗。利凡諾：收縮創口效果最好（直接濕覆）。50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。六、手術相關：手術器械和物品的滅菌和消毒是外科無菌術最重要的環節。凡用物理方法及化學滅菌劑徹底消滅與傷口或手術區接觸的物品上所附著的細菌，以防止手術感染的方法，稱滅菌法。滅菌法能殺滅—切活的微生物(包括細菌芽胞等)。用化學消毒劑消滅微生物的方法，包括器械消毒、手術室消毒、手術人員的手臂消毒及病人的皮膚消毒，稱為消毒法，消毒法只能殺滅病原菌與其他有害微生物，但不能殺死細菌芽胞。⒈滅菌法滅菌法分為物理方法和化學滅菌劑法，以物理方法為主。常用的物理滅菌法有高溫、紫外線、電離輻射等，其中以高溫滅菌法最為普遍，主要用于殺滅手術器械、布單、敷料和容器等物品上的細菌。高溫滅菌法包括高壓蒸氣滅菌法、煮沸滅菌法以及火燒滅菌法，后者易使器械損壞，且效果不太可靠，除緊急情況下，不宜采用。紫外線滅菌法主要用于手術室、換藥室內的空氣滅菌，但紫外線對眼睛和皮膚有一定的刺激，應注意防護，以免引起結膜炎和皮炎。電離輻射主要用于藥物、塑料注射器和縫線等的滅菌，但對紡織物品無效。①下排式高壓蒸氣滅菌器由一個具有2層壁的耐高壓的鍋爐構成。清毒室內、蒸氣產生高壓高溫而發揮滅菌作用。滅菌器壓力104-137.3kPa。溫度達121-126℃。維持30′。能殺滅包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞在內的一切微生物。②預真空式蒸氣：-170kPa。132℃。4-6分鐘達到滅菌效果。先抽吸滅菌器內的空氣使其呈真空狀態，然后由真空供氣室將蒸氣直接輸入。注意事項：①包裹大小適中。包扎不宜過緊，體積上限0.04m3,特別是厚度不要超過20cm.②包裹排列不宜過密③預置包內、包外滅菌指示紙帶粉末溶化為達到標準。④易燃、易爆物品如碘仿、苯類禁用⑤瓶裝液體滅菌，用紗布包扎瓶口。如同橡皮塞，應插針頭排氣⑥已滅菌物品要標明日期，與未滅菌物品分開放置⑦高壓滅菌器由專人負責⒉消毒法消毒法一般包括清洗和消毒兩方面，清洗是用肥皂水或化學溶液，洗掉物品和皮膚上的污垢和附著的細菌，以利消毒劑和細菌的接觸，能提高殺菌效果。消毒是用化學消毒劑浸泡或涂擦來殺死細菌，常用的化學消毒劑有碘酊、酒精、碘伏、戊二醛等，此外，甲醛薰蒸法可消毒縫線、內窺鏡及塑料導管等。消毒注意事項：①消毒物品應全部浸泡在消毒液中，有管腔的物品應將管腔中空氣排除。②揮發性較大的消毒液應嚴封加蓋，應定期測其濃度并及時更換，浸泡物品應清洗干凈，擦干，軸節要打開。③中途若加入物品，先前浸泡的消毒器械需重新計算浸泡時間。④消毒過的物品使用前應用生理鹽水沖洗，以除去消毒液，避免刺激組織。⒊手術的分類①根據手術無菌程度，分為清潔手術、污染手術、感染手術三類：Ⅰ清潔手術：亦稱無菌手術。施行手術部位，其組織和病變部位沒有感染，手術全過程在無菌情況下進行。例如甲狀腺次全切除術，單純疝修補術、腫大淋巴結活檢術以及各種體表良性腫瘤切除術等。Ⅱ污染手術：在手術操作過程中的某一階段，手術區不可避免地帶來手術野被細菌污染的可能，例如胃腸道手術、膽道手術、肺葉切除、腎切除手術等。Ⅲ感染手術：手術部位已有感染或化膿，例如，各種膿腫的切開引流術、胃腸道穿孔并發腹膜炎的剖腹術、化膿性膽管炎總膽管探查引流術等。②根據疾病的嚴重程度、手術緩急大致分為急救手術、急診手術、擇期手術、限期手術四類：Ⅰ急救手術：必須爭分搶秒即刻手術，以挽救病人的生命。為了爭取時間，甚至有時不強調嚴格消毒，就在病室或急診室進行。例如嚴重窒息時氣管切開術、心搏驟停開胸心臟按摩術等。Ⅱ急癥手術：病情發展很快，可威脅病人生命，應在最短的時間內作好手術前準備，迅速手術。例如肝、脾破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性化膿性闌尾炎等。Ⅲ限期手術：應該爭取在短時間內盡可能做好準備，但不宜過長延遲，影響手術效果，再施行手術。例如各種惡性腫瘤(早期)的根治術。Ⅳ擇期手術：施行手術的遲早，不致影響治療效果。應在充分做好術前的準備后，選擇適當的時間進行。例如單純疝修補術、胃、十二指腸潰瘍的胃大部分切除術等。③根據手術本身的性質和遠期效果，可分為根治性和姑息性手術兩大類：Ⅰ根治性手術：具有徹底治療的性質，能完全消除疾病或制止其發展。例如良性腫瘤的切除術、急性闌尾炎的闌尾切除術以及早期惡性腫瘤根治性切除術等。Ⅱ姑息性手術：做手術的目的不是為了徹底治療，而是緩解癥狀，減輕痛苦或延長病人的生命、提高生活質量。而原有病變不可能完全切除甚至繼續存在。例如晚期食道癌施行胃造口術、胃癌晚期幽門梗阻做胃空腸吻合術以解決進食及營養問題等。④根據病變的性質：手術的嚴重性以及病人對手術耐受能力的不同，手術可分期進行。整個手術治療可以一次完成，也可分為兩次或多次來完成。故有一期，二期以及多期手術之分。例如、結腸癌并發急性腸梗阻時，通常在梗阻部位的近側作橫結腸造口術(第一期手術)；解除梗阻、緩解癥狀、營養支持、術后經抗炎、病情穩定后，在腸道充分準備的條件下，再行根治切除、吻合術(第二期手術)。⒋創口愈合過程可分為三階段：①炎癥反應期，創緣內毛細血管及小血管破裂出血，創口周圍毛細血管擴張，血液中纖維蛋白原及以白細胞為主的血細胞滲出，纖維蛋白原迅速形成凝血塊．白細胞和巨噬細胞消化和吞噬無活力組織；②修復期，此期約需4日左右，幼稚成纖維細胞進入凝血塊變成成纖維細胞，并形成結締組織。結締組織中膠原纖維連接兩側創緣。上皮細胞分化增生，覆蓋創面；③愈合期，此期約需2－3日，特點是結締組織中細胞成分減少，膠原纖維束增加，形成瘢痕。基于以上情況，一般創口4天以內主要靠縫線維持張力。6～7天形成較牢固的愈合即可拆線。⒌傷口的愈合：不論清潔傷口、污染傷口和感染傷口經過治療后，有兩種結局：①一期愈合：經過縫合的傷口，邊緣對合良好，組織破壞輕微，愈合較快，傷處疤痕組織很少，沒有感染的發生，稱一期愈合，又稱初期愈合，常見于外科無菌切口或清創縫合的傷口。這樣愈合的傷口，一般很少影響功能。②二期愈合：傷口的組織缺損較多，創緣間的距離較寬而難以縫合;或嚴重污染，甚至已感染的傷口不能縫合者。這些傷口的愈合要經過肉芽組織生長，傷口上皮細胞不斷向傷口中心生長覆蓋才能完成的愈合，稱二期愈合，又稱疤痕愈合。所需時間較長，疤痕組織較多，有時能影響關節功能，甚至出現畸形。⒍切口的分類：切口分為三類。①無菌手術切口：用“I”字代表。②污染手術切口：用“Ⅱ”字代表。③感染手術切口：用“Ⅲ”字代表。在個別病例中切口分類有困難時，一般可推下一類，即不便確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計；不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計。⒎愈合的分級：①甲級：愈合優良，沒有不良反應的初期愈合，用“甲”字代表。②乙級：愈合欠佳。即愈合有缺點但切口未化膿．用“乙”字代表。為了統計缺點的性質，可以在“乙”字后加括弧注明具體情況。例如切口處有紅腫、硬結、血腫、積液、皮緣壞死、切口裂開和其他。③丙級：切口化膿。并因化膿需要分開切口及組織或切開引流、經二期愈合者。用“丙”字代表。⒏記錄及統計的方法：按上述分類、分級的方法。臨床醫生應于術后嚴密觀察切口愈合的情況并予記錄。例如單純疝修補術切口愈合優良，則記錄為Ⅰ/甲；胃大部分切除術切口發生血腫，則為Ⅱ／乙（血腫）;甲狀腺次全切除術切口化膿，則為Ⅰ/丙；胃腸穿孔并發腹膜炎腹部切口愈合優良，則為Ⅲ/甲。對于使用引流的切口，一般于24小時內取出引流物者。即按一般切口分類原則分類；引流物存留48小時以上的切口，其愈合情況可不在統計之內。⒐手術間可劃分成以下5類：(1)I類手術間：即無菌凈化手術間，主要接受顱腦、心臟、臟器移植等手術。(2)Ⅱ類手術間：即無菌手術間，主要接受脾切除手術、閉合性骨折切開復位術、眼內手術、甲狀腺切除術等無菌手術。(3)Ⅲ類手術間：既有菌手術間，接受胃、膽囊、肝、闌尾、腎、肺等部位的手術。(4)Ⅳ類手術間：即感染手術間，主要接受闌尾穿孔腹膜炎手術、結核性膿腫、膿腫切開引流等手術。(5)V類手術間：即特殊感染手術間，主要接受綠膿桿菌、氣性壞疽桿菌、破傷風桿菌等感染的手術。⒑手術人員位置及分工：手術者一般站在手術臺的右邊，第一助手在手術者的對面(手術臺的左邊)，器械士在手術者的斜對面(第一助手的左邊)。①手術者：對手術負全部責任，安排手術進行程序，并擔負主要操作，手術結束后，負責檢查手術野無遺留異物后才能關閉切口。確定術后醫囑、書寫手術記錄。若手術者對該項手術尚無一定的經驗時，應在上級醫師指導下進行。②第一助手：查對患者的病歷，X線片，手術體位，做好切口標志，指導安置患者體位，審核手術器械，負責消毒手術區皮膚，鋪無菌巾；協助手術者顯露手術野、保護組織、止血、結扎、縫合等。手術完畢后負責包扎傷口。在術者委托下書寫術后醫囑、手術記錄。遇有特殊情況，手術者因故離去，負責完成手術。③第二助手：協助第一助手進行術前準備，協助顯露手術野、擦血、清潔手術區、剪線；術后協助包扎傷口、護送患者。書寫病理檢查單、化驗單等。④第三助手：主要職責與第二助手相同。必要時傳遞器械，應以器械柄對準手術者手掌輕擊，同時應交叉遞送，暫不用器械要立即送還器械士。⑤器械士：負責布置器械臺，供給手術過程中所需的器械及敷料，術中送回器械要及時擦干凈備用；手術開始前應清點器械、紗布、針線等，手術結束時應核對數目，準確無誤后方可關閉切口，最后完成器械、敷料整理及清潔工作。⑥麻醉醫師：維持手術所需要的麻醉深度，隨時觀察與記錄患者一般情況，如呼吸、血壓、脈搏、瞳孔等，兼管輸血、輸液。如有變化，應隨時報告手術者，并采取必要措施，術畢待病人清醒后護送患者回病房，并向主管醫護人員交待病情及注意事項。⑦巡回護士：負責檢查、供應手術用品，安置患者體位，協助穿、脫手術衣，補充手術所需器械及換鹽水，協助輸血、輸液及聯系工作與搶救工作，與器械士共同清點器械、紗布、針線等。⑾鋪無菌臺的步驟

①將手術包放于器械臺上，用手打開包布第一層，只接觸包布的外面，由里向外展開。

②用持物鉗打開內層包布，然后打開中單，先開對側，后開近側，桌面上的無菌巾共厚6層，無菌中單應下垂30cm，四周距離要均勻。

③鋪無菌臺時身體與其保持10cm的距離，未穿戴無菌手術衣及手套時，手臂不可跨越無菌區。

④洗手護士穿好無菌手術衣及戴無菌手套后，將器械按使用先后次序分類排列在無菌桌上。

⑤若為備用無菌臺應用無菌中單覆蓋。使用無菌臺注意事項

①無菌臺應為手術日晨準備，備用的無菌臺超過4小時不能再使用。

②手術人員雙手不能扶持無菌臺的邊緣，臺緣下應視為有菌區。

③凡墜落臺緣平面以下的物品均視為有菌，必須重新消毒或更換。

④術中污染的器械、用物不能放回原處。應置于彎盤等容器內，勿與其它器械接觸。

⑤臺面如被水或血液浸濕時應視為被污染，應及時加蓋無菌巾以保持無菌效果。

⑥手術開始后，該無菌臺僅對此手術病人是無菌的，而對其它病人使用無菌物品，則屬于污染的。

⑦洗手護士應及時清理無菌臺上器械及用物，以保持無菌桌清潔、整齊、有序，并及時供應手術人員所需的器械及物品。在整個手術過程中，應嚴格遵循以下無菌操作原則：①手術人員一經“洗手”，手和前臂即不準再接觸未經消毒的物品。穿無菌手術衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應認為是有菌地帶，不能接觸，手術臺以下的床單也不能接觸。②不可在手術人員背后傳遞器械及手術用品，手術人員不要伸手自取，應由器械護士傳遞，墜落到無菌巾或手術臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。③手術過程中，同側手術人員如需調換位置時，應背靠背進行交換，出汗較多或顏面被血液污染，應將頭偏向一側，由他人代為擦拭，以免落入手術區內。④手術中如手套破損或接觸到有菌地方，應更換無菌手套，前臂或肘部觸碰到有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。如果無菌布單已被濕透，其無菌隔離作用不再可靠，應加蓋干的無菌單。⑤手術開始前要清點器械、敷料，手術結束后，檢查胸、腹等體腔，認真核對器械、敷料(尤其是紗布塊)無誤后，方能關閉切口，以免異物遺留體內，產生嚴重后果。⑥切口邊緣應用大紗布塊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。切皮膚用的刀、鑷等器械不能再用于體腔內，應重新更換。作皮膚切口以及縫合皮膚之前，應用消毒液再次涂擦消毒皮膚一次。⑦切開空腔器官之前，要先用紗布墊保護好周圍組織，以防止或減少污染。⑧手術如需額外添加器械，應由巡回護士用無菌鉗夾送，并記錄增加物品種類及數目，以便術后核對，手術人員嚴禁自行取物。⑨參觀手術人員不可太靠近手術人員或站得太高，盡量減少在手術室內走動，有條件的醫院可設專門的隔離看臺，或現場錄像轉播。⑩施行連臺手術，若手套未破，可由巡回護士將手術衣背部向前反折脫去，手套的腕部隨之翻轉于手上，脫手套時注意手套外面不能接觸皮膚，此時術者勿需重新刷手，僅需用消毒劑重新消毒即可，但前一手術為污染手術，則需重新刷手。⒓穿手術衣：①取出無菌手術衣，站在較寬敞的地方。②認清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手術衣的衣襟(開口)對前方，袖筒口對自己，提住衣領，向兩邊分開，輕輕抖開手術衣。③將手術衣輕輕向前上方拋起，兩手臂順勢伸入袖內，手向前伸。④請巡回護士從身后抓住兩側的衣領角向后拉，雙手前伸出袖口。⑤稍彎腰使腰帶懸空(避免手接觸手術衣正面)，兩手交叉提起腰帶中段向后傳遞(腰帶不交叉，手不能超過腋中線)，請巡回護士將腰帶系好.⒔戴無菌手套：沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。①干手套法：取出手套夾內無菌滑石粉包，輕輕敷擦雙手，使之干燥光滑。戴好后，用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。

②戴濕手套法：手套內要先盛放適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術衣。⒕切口消毒，一般由第一助手在洗手后完成。①常用消毒劑：有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘(含有效碘為1％)、碘復原液、或1%新潔爾滅等。使用碘酊消毒時必須用70％酒精脫碘。對于粘膜、嬰兒皮膚、面部皮膚、肛門、外生殖器一般用，5％活力碘、1%新潔爾滅酊或洗必泰溶液擦洗兩遍。②消毒方式：從中心向外環形旋轉展開或從上至下平行形或疊瓦形涂擦，從切口中心向兩側展開。重復一遍。③消毒原則：由清潔區開始到相對不潔區，如一般的手術是由手術區中心(切口區)開始向四周（由內向外)，切忌返回中心。會陰、肛門及感染傷口等區域的手術則應由外周向感染傷口或會陰、肛門處涂擦(由外向內)。腹部消毒時，可先將消毒液滴入臍部，待皮膚涂擦完畢后，再將臍部消毒液蘸凈。④消毒范圍（選擇）：至少包括手術切口周圍，10-15cm的區域。（1）頭部手術皮膚消毒范圍：頭及前額。

（2）口、唇部手術皮膚消毒范圍：面唇、頸及上胸部。

（3）頸部手術皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方肌前緣。（4）鎖骨部手術皮膚消毒范圍：上至頸部上緣，下至上臂上1／3處和乳頭上緣，兩側過腋中線。

（5）胸部手術皮膚消毒范圍：(側臥位)前后過中線，上至鎖骨及上臂1／3處，下過肋緣。

（6）乳腺根治手術皮膚消毒范圍：前至對側鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。

（7）上腹部手術皮膚消毒范圍：上至乳頭、下至恥骨聯合，兩側至腋中線。

（8）下腹部手術皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1／3，兩側至腋中線。（9）腹股溝及陰囊部手術皮膚消毒范圍：上至肚臍線，下至大腿上1／3，兩側至腋中線。

（10）頸椎手術皮膚消毒范圍：上至顱頂，下至兩腋窩連線。

（11）胸椎手術皮膚消毒范圍：上至肩，下至髂嵴連線，兩側至腋中線。

（12）腰椎手術皮膚消毒范圍：上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側至腋中線。

（13）腎臟手術皮膚消毒范圍：前后過中線，上至腋窩，下至腹股溝。

（14）會陰部手術皮膚消毒范圍：恥骨聯合、肛門周圍及臀，大腿上1／3內側。

（15）四肢手術皮膚消毒范圍：周圈消毒，上下各超過一個關節。⒖手術區無菌巾的放置①除顯露手術切口所必須的皮膚以外，其它部位均用無菌巾遮蓋，以避免和盡量減少手術中的污染。以腹部手術為例。②鋪巾原則：中等以上手術特別是涉及深部組織的手術，切口周圍至少要有4—6層，術野周邊要有2層無菌巾遮蓋。③鋪巾范圍：頭側要鋪蓋過患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過患者足部，兩側部位應下垂過手術床邊30cm以下。④鋪巾方法：手術區域消毒后，一般先鋪手術巾(皮膚巾)再鋪中單，最后鋪剖腹單。鋪皮膚巾順序為：由器械士將皮膚巾遞給助手，傳遞時注意皮膚巾折邊方向。先鋪相對不潔區(如會陰部、下腹部)然后鋪上方，再鋪對側，最后鋪靠近操作者的一側。還有一種方法是先鋪對側、下方、上方、最后鋪操作的一側。如果操作者已穿好手術衣，則應先鋪近操作者一側，再按順序依次鋪巾。鋪好皮膚巾后，用布巾鉗固定皮膚巾交角處。在上、下方各加蓋一條中單。取剖腹單，其開口對準切口部位，先展開上端(一般上端短，下端較長)遮住麻醉架。再展開下端，遮住患者足端。鋪單注意事項：①鋪巾時，助手未帶手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。②鋪巾前，應先確定手術切口的部位，鋪巾外露切口部份的范圍不可過大，也不可太窄小，行探查性手術時需留有延長切口余地。已經鋪好的手術巾不得隨意移位，如果必須移動少許，只能夠從切口部位向外移動，不能向切口部位內移，否則更換手術巾，重新鋪巾。③鋪切口周圍小手術巾時，應將其折疊1／4，使近切口部位有二層布。④鋪中、大單時，手不得低于手術臺平面，也不可接觸未消毒的物品以免污染。第一助手消毒鋪巾后，手、手臂應再次消毒后才能穿手術衣、戴手套繼續手術。七、剖腹探查術：⒈剖腹探查術是普外科醫師用來尋找病因或確定病變程度并進而采取相應手術的一種檢查和(或)治療方法。適應癥為：①有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內容，或X線檢查有氣腹者。②失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。③胃腸道有出血或胃管內抽出血液者。④腹壁損傷在清創時，發現損傷已深及腹腔者。⑤腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內容或膽汁流出者。⒉體位：平臥位。⒊切口選擇：一般切口應選擇在最靠近病變的部位。①腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經腹直肌切口，便于需要時向上下延伸，或向兩側橫行擴大。①急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長度以能容手進入腹腔為適宜，然后再根據需要作適當延長。③急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時作橫形擴大切口或胸腹聯合切口。④腹部腫塊的探查切口應根據包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時，還應準備作胸腹聯合切口。⑤腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。⑥對胸腹聯合傷，如胸腹部均需手術，以盡可能不作胸腹聯合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創口作切口，以免術后切口感染或裂開。⒋切開腹膜時的觀察①腹腔內出血常可透過腹膜呈現藍色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。②切開腹膜時，應注意有無氣體逸出，腹腔內有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數量及性質。③如有血液流出，說明有實質性臟器或血管破裂，在女性病人還應考慮有子宮外孕破裂可能；④如有氣體或胃腸道內容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結腸或闌尾；⑤如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結核；⑥如腹腔內有血性漿腋性液體溢出，則可能有內臟血液循環障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉等）。此外，應搜集部分液體作涂片及培養，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。⒌一般腹腔探查次序肝臟：用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結石。食管裂孔：對上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內臟器經食管裂孔進入胸腔，注意有無腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無腫塊及轉移癌病灶。脾區：腹部外傷病人，應常規檢查脾區。脾包膜下破裂，不一定呈現腹腔積血，只有在觸診脾臟時，才發現有包膜下積血。此外，還須檢查結腸脾曲有無腫瘤等病變。胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前壁，大小彎，網膜及淋巴結。然后在小網膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結腸韌帶，對胃后壁及胃床本身進行探查。十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液。膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內有無結石等。然后，用左手示指伸入網膜孔（Winslow孔）內，觸診膽總管的粗細，有無結石，周圍有無腫大的淋巴結、粘連或腫塊壓迫。胰：提起橫結腸，于橫結腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結節及腫塊。于切開的胃結腸韌帶口探查胰體部。必要時可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部。小腸：將橫結腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時，檢查相應的腸系膜有無血液循環障礙等情況。檢查時，應及時將檢查過的腸段送回腹腔。闌尾和升結腸：急性腹膜炎時要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結腸，并注意右腎和右輸尿管有無病變。橫結腸和大網膜：提起大網膜和橫結腸向上翻起，檢查大網膜有無壞死或轉移癌灶，有時大網膜與其他臟器發生粘連，還需檢查可能引起的內疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結腸有無腫瘤、狹窄或梗阻。降結腸、乙腸結腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時探查左腎和輸尿管。膀胱、子宮及附屬器：術者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時，必須檢查附件。八、清創術：清創術是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變為感染傷口。頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按污染傷口行清創術。清創術是一種外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態的恢復起決定性作用，應予以重視。8小時以內的開放性傷口應行清創術，8小時以上而無明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應行清創術。如傷口已有明顯感染，則不作清創，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。九、胸膜腔閉式引流術：⒈適應癥①氣胸經多次胸腔穿刺抽氣無效者。②急性膿胸經多次胸腔穿刺抽膿無效者。③行某些胸腔比較大的手術者④慢性膿胸的病人，身體情況較差，暫不能耐受較大的手術，而膿胸又需引流以減輕病員的中毒癥狀。十、氣管切開術：⒈適應癥①喉部嚴重外傷、急性炎癥、血管神經性水腫、異物、腫瘤壓迫及聲帶麻痹等引起的喉阻塞。②顱腦損傷伴昏迷、重型破傷風。頸椎骨折,脫位,高位截癱及胸外傷等影響呼吸困難及分泌物堵塞者。③頜面、口、咽及頸部的大手術前，作預防性氣管切開。④神經系統疾病如脊髓灰質炎,腦血管意外,昏迷或神經麻痹。⑤各種中毒引起的昏迷或神經麻痹。⒉ASA分級標準第一級：病人心、肺、