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心臟血管檢查

內(nèi)一科

65946004

劉火林

138708076141心臟血管檢查內(nèi)一科2

教學(xué)目的與要求掌握心臟視、觸、叩、聽(tīng)診檢查的方法、內(nèi)容及臨床意義。熟悉血管檢查方法、內(nèi)容及臨床意義。了解循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征。2教學(xué)目的與要求掌握心臟視、觸、叩、聽(tīng)診檢查的方法、內(nèi)容3

心臟檢查

3心臟檢查4心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分

望、觸、叩、聽(tīng)必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）按順序進(jìn)行檢查注意心血管疾病在全身的表現(xiàn)，全身疾病對(duì)心血管的影響。4心臟物理檢查的意義5

心臟物理檢查的意義

5心臟物理檢查的意義6

檢查所需基本條件

環(huán)境安靜—利于聽(tīng)診光線適當(dāng)—來(lái)自患者左側(cè)便于視診病人臥位，醫(yī)生立于其右（必要時(shí)左側(cè)臥位，坐位前傾等）6檢查所需基本條件7

檢查所需基本條件

聽(tīng)診器選擇：*適耳*鐘型/膜型胸件

鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DM）

膜型：濾過(guò)部分低音調(diào)聲音，適于聽(tīng)高音調(diào)聲音（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）7檢查所需基本條件8檢查注意事項(xiàng)注意視、觸、叩、聽(tīng)依次進(jìn)行，全面了解心臟情況。確定某一體征時(shí)，可同時(shí)交替應(yīng)用兩種《視、觸、叩、聽(tīng)》以上檢查方法加以判斷。8檢查注意事項(xiàng)注意視、觸、叩、聽(tīng)依次進(jìn)行，全面了解心臟情況。9

視診

(Inspection)

一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽(tīng)四個(gè)部分。9視診

(Inspection)10一、心臟望（視）診

檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位《30度》

，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察，必要左側(cè)臥位，左手舉頭。視診內(nèi)容：心前區(qū)（胸廓）心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)10一、心臟望（視）診

檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位《30度》1111121213

心臟望診——（一）心臟☆

心前區(qū)隆起—胸骨左緣與胸骨下段第3-5肋軟骨和肋間隙局部隆起。1，先心：法洛四聯(lián)癥，肺動(dòng)脈狹窄等2，慢性風(fēng)心伴右室大3，大量滲液兒童期心包炎。成人大量心包積液亦見(jiàn)飽滿。胸骨右緣第二肋間—主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈瘤，常見(jiàn)搏動(dòng)☆心前區(qū)扁平—扁平胸常伴胸椎正常弧度消失☆雞胸漏斗胸脊柱畸形注：肺動(dòng)脈口狹窄、心室間隔缺損、主動(dòng)脈右位(騎跨于缺損的心室間隔上)、右心室肥大13心臟望診——（一）心臟14心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生：左室收縮早期等容收縮期左室沿長(zhǎng)軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向《未被遮蓋的那部分》心尖向前沖擊前胸壁-肋間軟組織向外搏動(dòng)

14心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)15心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

正常心尖搏動(dòng)位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：2.0-2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房觀察位置，范圍，強(qiáng)度，節(jié)律，頻率15心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)16心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位：影響因素：生理性/病理性①橫膈位置高低②縱隔是否居中③心臟移位/增大④體位改變16心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)17心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——生理性因素①體位；臥位（膈肌稍高，略上移）、左側(cè)位（左移2~3cm）、右側(cè)位（右移1~2.5cm）；②呼吸：深吸，下移6肋間，深呼，可上移③矮胖小兒妊娠-上外方-4肋間。瘦長(zhǎng)體型→向內(nèi)下向內(nèi)移，可達(dá)第6肋間。17心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——生理性因素18心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（1）心臟因素：

左室增大——向左下移位；右室增大——向左方移位；左、右室增大——向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大；右位心——位于右側(cè)相應(yīng)位置。18心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素19心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（2）心臟以外因素

①縱隔移位：胸部

縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）心臟/心尖搏動(dòng)移向患側(cè)縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）心臟/心尖搏動(dòng)移向健側(cè)

②橫隔移位：腹部，大量腹水、腹腔巨大腫瘤等左上外側(cè)移；嚴(yán)重肺氣腫、心臟垂位內(nèi)下移。19心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)20心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

2.強(qiáng)度/范圍改變（1）增強(qiáng)范圍大

①生理胸壁薄或肋間寬劇烈運(yùn)動(dòng)/情緒激動(dòng)

②病理高熱、貧血、甲亢、左室肥大明顯時(shí)《強(qiáng)有力，指端抬起-抬舉性心尖搏動(dòng)20心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)212.強(qiáng)度/范圍改變（2）減弱范圍小①生理胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間窄②病理

1擴(kuò)張型心肌病AMI（心肌收縮力↓）心包積液/縮窄性心包炎（心臟與前胸壁距離↑）心包炎，心肌病常伴心尖搏動(dòng)彌散，大量心包積液還有與心尖濁音界不一致，位于內(nèi)側(cè)2肺氣腫/左氣胸/胸水減弱甚至消失等心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)212.強(qiáng)度/范圍改變心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)22

心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（inwardimpulse）

定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷

臨床情況：粘連性心包炎/心包與周圍組織粘連重度右室肥大心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室后移22心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)23三心前區(qū)搏動(dòng)《心尖搏動(dòng)外心前區(qū)其其他部位的搏動(dòng)》

1。胸骨左緣第2肋間隙收縮期輕度-正常青年人，明顯-肺動(dòng)脈高壓，左緣2，3明顯搏動(dòng)-肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張

2。胸骨左緣3-4肋間收縮期搏動(dòng)–右心室肥大

3。胸骨右緣第2肋間隙-主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈瘤

4。胸骨上窩搏動(dòng)-主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤

23三心前區(qū)搏動(dòng)《心尖搏動(dòng)外心前區(qū)其24心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)

右心室持久壓力負(fù)荷↑

→

右室肥大多見(jiàn)于先心病24心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)25心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)

①右室收縮期搏動(dòng)——

肺氣腫或右室肥大

②腹主動(dòng)脈搏動(dòng)——

腹主動(dòng)脈瘤

③消瘦者——

正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)25心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)26心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)（收縮期）

（1）胸骨左緣2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）①肺動(dòng)脈擴(kuò)張②肺動(dòng)脈高壓③少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)/情緒激動(dòng)

（2）胸骨右緣2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）①主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤②升主動(dòng)脈擴(kuò)張26心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)27觸診27觸診28二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感28二、心臟觸診29

心臟觸診——方法觸心尖搏動(dòng)先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置心前區(qū)，然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有無(wú)抬舉性。可用單一示指指腹確認(rèn)位置。觸震顫/心包摩擦感手掌按壓胸壁力量適度，小魚(yú)際觸診確定震顫部位和時(shí)相。心包摩擦感——前傾坐位、深呼氣末容易觸及29心臟觸診——方法30

心臟觸診——方法

30心臟觸診——方法

31

心臟觸診——方法

31心臟觸診——方法

32心臟觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

比望診更準(zhǔn)確幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁=心室收縮開(kāi)始，確定收縮期與舒張期。確定心尖/心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值

心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開(kāi)始。心尖搏動(dòng)范圍↑，是左室肥厚的體征。

右室抬舉樣搏動(dòng)：劍突下。劍突下搏動(dòng)：指尖頂端感覺(jué)搏動(dòng)為心臟搏動(dòng)，指腹為腹主動(dòng)脈。32心臟觸診33心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

劍下搏動(dòng)的鑒別

右心室搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

深吸氣搏動(dòng)↑搏動(dòng)↓手指平放從劍下向上壓入前胸壁沖擊手指末端沖擊手指掌面后方33心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)34心臟觸診（二）震顫（thrill）

觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感——貓喘器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——無(wú)功能性（常見(jiàn)于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)閉不全時(shí)少見(jiàn)震顫）

機(jī)制：同雜音血液經(jīng)狹窄口徑或循異常通道流動(dòng)形成-湍流場(chǎng)或旋渦-造成瓣膜/血管壁/心室腔壁振動(dòng)-傳至胸壁。強(qiáng)度相關(guān)：瓣膜狹窄程度，流速度，心臟兩腔的壓力差。34心臟觸診35心臟觸診——震顫

觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感觸診有震顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音35心臟觸診——震顫36心臟觸診——震顫?rùn)z查程序

首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定時(shí)相.三種：收縮期

:與心尖搏動(dòng)向前凸起同時(shí)出現(xiàn)。舒張期：心尖搏動(dòng)凸起后出現(xiàn)。連續(xù)性：收縮期和舒張期均存在。最后分析臨床意義36心臟觸診——震顫37

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）及附近心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）37心前區(qū)震顫38心臟觸診（三）心包摩擦感

心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）無(wú)肺遮蓋且近胸壁收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯

急性心包炎--心包膜纖維滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁，心前區(qū)可觸一種連續(xù)的振動(dòng)感---心包摩擦感。如果滲液增多→臟/壁層分開(kāi)→摩擦感消失。38心臟觸診39

叩診39叩診40

三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)：兩側(cè)心臟相對(duì)濁音界之間的區(qū)域。反映心臟大小與形狀。

相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分

絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小。右室大時(shí)相對(duì)濁音區(qū)無(wú)明顯增大，絕對(duì)濁音區(qū)增大。心包積液時(shí)絕對(duì)、相對(duì)濁音區(qū)相近。40三、心臟叩診414142心臟叩診——（一）方法

左手中指——叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩診部位

受檢者坐位：扳指與肋間垂直

平臥：平靜呼吸，扳指與肋間平行

右手中指——叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，力度適中

聲音：清→濁確定心界42心臟叩診——（一）方法43心臟叩診——（二）順序先左后右

左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開(kāi)始由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至2肋間《心尖搏動(dòng)未見(jiàn)，第6肋間左鎖骨中線外清音區(qū)開(kāi)始》由下而上

右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向內(nèi)，清音變濁音達(dá)胸骨右緣，逐一肋間上叩至2肋間由外向內(nèi)標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸骨中線間垂直距離43心臟叩診——（二）順序44心臟叩診—（三）正常心濁音界

左界2肋間隙與胸骨左緣相合，下方向外漸成外凸弧形直至5肋間。

右界各肋間與胸骨右緣一致僅4肋間稍向右超出正常成人相對(duì)濁音界胸骨中線——心濁音界緣（cm）標(biāo)示前正中線——左鎖骨中線間距44心臟叩診—（三）正常心濁音界45

正常成人心臟相對(duì)濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距前正中線為8~10cm）45正常成人心臟相對(duì)濁音界46

心臟叩診---（四）心濁音界各部組成

左界

(自第2肋間起)

右界

2肋間=肺動(dòng)脈段=升主A/上腔V3肋間=左心耳=右心房（3肋以下）

4、5肋間=左心室

心底部《上》濁音區(qū)：第1，2肋間隙水平的胸骨部分濁音區(qū)

心腰部：向外隆凸的左心室段與半球形突出的主動(dòng)脈結(jié)之間的

肺動(dòng)脈段及左心耳相對(duì)較凹陷46心臟叩診---（四）心濁音界各部組成47

心臟各部在胸壁的投影4748心臟各部在胸壁的投影48心臟各部在胸壁的投影494950

心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義

心濁音界改變

★心臟本身病變

★心外因素心臟移位50心臟叩診----（五）心濁音界改變51心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義1.心濁音界擴(kuò)大——

心臟病變

①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心-主動(dòng)脈型心臟，常見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心。②右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界↑，相對(duì)濁音界無(wú)明顯↑。顯著↑心界向左右側(cè)↑但因順鐘向轉(zhuǎn)位向左大為主，不向下↑單純二尖瓣狹窄，肺心病

51心臟叩診----（五）心濁音界改變及其臨床意義525253左室增大（靴形心）:見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變和高血壓性心臟病53左室增大54左室增大（靴形心）54左室增大（靴形心）55心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義

3》左房增大↑+肺動(dòng)脈段擴(kuò)張

左房顯著↑：胸骨左緣3肋間心濁音界↑心腰更豐滿或膨出，心尖稍向左增大。左房大+肺動(dòng)脈段凸出：梨形心。常見(jiàn)：二尖瓣狹窄-----“二尖瓣型心臟”

55心臟叩診----（五）心濁音界改變565657左房增大或合并Pa段擴(kuò)大(梨形心):常見(jiàn)于二尖瓣狹窄57左房增58二尖瓣狹窄58二尖瓣狹窄59心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義

4》左、右心室大：

向兩側(cè)增大（普大型）左界向左下增大。見(jiàn)于心功能不全，如：擴(kuò)張型心肌病，缺血性心肌病，彌漫性心肌炎等全心擴(kuò)大。

59心臟叩診----（五）心濁音界改變60心臟叩診----（五）

心濁音界改變及臨床意義心包積液：向兩側(cè)大，隨體位變化。坐位

三角形燒瓶狀，臥位-心底部濁音界增寬，為特征性體征。心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)側(cè)＞2cm-Ewart征:大量心包積液時(shí)，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)

⑥升主動(dòng)脈瘤/主動(dòng)脈擴(kuò)張

胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬常伴收縮期搏動(dòng)

60心臟叩診----（五）心濁音界改變61心包積液心濁音界向兩側(cè)增大，隨體位而改變。坐位時(shí)呈三角燒瓶型心。61心包積液62心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界改變——心外因素

大量胸水/氣胸——心界移向健側(cè)

胸膜增厚/肺不張——心界移向患側(cè)

大量腹水/腹腔腫瘤——心臟橫位，心界向左增大

肺氣腫——心濁音界變小或扣不清肺實(shí)變，腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，與心臟濁音界連一起，無(wú)法扣出。62心臟叩診----（五）心濁音界改變63

復(fù)習(xí)思考題1.心尖搏動(dòng)的正常位置和范圍?2.負(fù)性心尖搏動(dòng)、抬舉性心尖搏動(dòng)、靴型心、梨型心、三角燒瓶心分別見(jiàn)于哪些疾病？3.簡(jiǎn)述心前區(qū)震顫的臨床意義?4.請(qǐng)寫(xiě)出成人心臟相對(duì)濁音界的范圍?63復(fù)習(xí)思考題1.心尖搏動(dòng)的正常位置和范圍?64聽(tīng)診64聽(tīng)診65

四、心臟聽(tīng)診心臟物理診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音、心包摩擦音的聽(tīng)診可提供病理解剖診斷（瓣膜病/先天性心臟病）病理生理分析心血管疾病的診斷/鑒別診斷聽(tīng)診器：鐘型胸件—低音調(diào)（二狹）膜型胸件—高音調(diào)（主閉）65四、心臟聽(tīng)診66聽(tīng)診體位平臥位坐位左側(cè)臥位《心尖部二尖瓣狹窄》坐位前傾《主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音》66聽(tīng)診體位平臥位67心臟聽(tīng)診——（一）瓣膜聽(tīng)診區(qū)

定義：心臟各瓣膜開(kāi)放與

關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位；

67心臟聽(tīng)診——（一）瓣膜聽(tīng)診區(qū)68心臟聽(tīng)診——（一）瓣膜聽(tīng)診區(qū)（5個(gè)）①二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間③主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間《主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期雜音最響》④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第三四肋間《主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期雜音最響》⑤三尖瓣區(qū)：胸骨下端近劍突偏左或偏右處（胸骨左，右緣4、5肋間）根據(jù)病變情況移動(dòng)聽(tīng)診部位與范圍68心臟聽(tīng)診——（一）瓣膜聽(tīng)診區(qū)6969707071

心臟聽(tīng)診——（二）順序

二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→

主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)不能漏，心前其他腋下，頸，后背71心臟聽(tīng)診——（二）順序72心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容1心率。60-100次/分，以第一心音為主。1》竇性心動(dòng)過(guò)速。成人》100次，嬰幼兒》150次。生理：勞動(dòng)，興奮等。病理：發(fā)熱，甲亢，心衰，阿托品，腎上腺素等。2》竇性心動(dòng)過(guò)緩：《60，不低于40。生理：運(yùn)動(dòng)員，病理：顱內(nèi)壓高，強(qiáng)心苷，B受體阻滯劑，甲減，高血鉀。72心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容73心率3》陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速》160。4》病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS《40次，可表現(xiàn)：竇房阻滯，竇房靜止和心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征。73心率3》陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速》160。74聽(tīng)診內(nèi)容2.

心律-心臟跳動(dòng)的節(jié)律一》竇性心律不齊：呼吸性-青少年吸氣心率快，呼氣慢，屏住變齊。非呼吸，與呼吸無(wú)關(guān)，屏住不齊，見(jiàn)于強(qiáng)心苷中毒，冠心病早期心衰74聽(tīng)診內(nèi)容2.心律-心臟跳動(dòng)的節(jié)律一》竇性心律不齊：呼吸75心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容二，期前收縮-提早發(fā)生的心臟搏動(dòng)-較長(zhǎng)的代償間隙-S1增強(qiáng)，S2大多減弱或者消失。分：房性，室性，房室交界性。

1，每個(gè)正常心搏后都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)—二聯(lián)律

2，每?jī)蓚€(gè)正常心搏后有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，或者一個(gè)正常心搏后有一成對(duì)早搏---三聯(lián)律。75心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容76期前收縮。期前收縮常見(jiàn)：1，激動(dòng)，過(guò)勞，酗酒，大量吸煙等

2，各種心臟病，心臟手術(shù)。

3，強(qiáng)心苷或奎尼丁的毒性作用

4，電解質(zhì)紊亂-低血鉀。

5，自主神經(jīng)功能失調(diào)。

二聯(lián)律，三聯(lián)律常見(jiàn)：心肌病變或者強(qiáng)心苷中毒等76期前收縮。期前收縮常見(jiàn)：1，激動(dòng)，過(guò)勞，酗酒，大量吸煙等77777878797980心律三，心房顫動(dòng)-由于心房肌內(nèi)異位激動(dòng)產(chǎn)生多折返《4-6關(guān)鍵子波》的隨機(jī)傳播。聽(tīng)診特點(diǎn)：1，心律絕對(duì)不規(guī)則2，S1強(qiáng)弱不等且不規(guī)律3，脈搏短絀，心率快于脈搏。常見(jiàn)：二尖瓣狹窄，冠心病，甲亢等，偶見(jiàn)孤立性房顫。特發(fā)性房顫。80心律三，心房顫動(dòng)-由于心房肌內(nèi)異位激動(dòng)產(chǎn)生多折返《4-681心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容3.心音:共4個(gè)

S1S2S3S4

正常情況S1S2

S3可在青少年聞及

S4一般聽(tīng)不到，多屬病理情況81心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容82心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

（1）S1

：音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長(zhǎng)（0.1s)，心尖部最響，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，QRS波后0。02-0。04秒

出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開(kāi)始）

產(chǎn)生機(jī)制——瓣膜起源學(xué)說(shuō)心室收縮開(kāi)始時(shí)二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉瓣葉緊張產(chǎn)生振動(dòng)82心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容83

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（2）S2

調(diào)高而脆，較S1弱，歷時(shí)較短（0.08s)，心底部最響出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開(kāi)始），

產(chǎn)生機(jī)制——血流在主/肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前——主動(dòng)脈瓣成分A2

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后——肺動(dòng)脈瓣成分P2青少年P(guān)2》A2，中年P(guān)2=A2，老年P(guān)2《A283心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容84S1S2聽(tīng)診84S1S2聽(tīng)診85

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（3）S3:S2后0。12----0。18S，頻率低，強(qiáng)度弱，持續(xù)短(0.05s)，在心尖部及其內(nèi)上方，左側(cè)臥位時(shí)清楚，深呼氣時(shí)。抬高下肢等時(shí)清楚,出現(xiàn)于心室快速充盈期。正常：兒童青少年，病理：40以上的人—心功能不全。

產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈的血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使心室壁，房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)所致。85心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容86心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（4）S4

低調(diào)、沉濁、弱，心尖部及內(nèi)側(cè)較明顯

《病理性》。出現(xiàn)于心室舒張末期（收縮期前）-S1前0。1秒。

產(chǎn)生機(jī)制

—心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置----瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張振動(dòng)-心房音。86心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容87心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

判定S1與S2——心臟聽(tīng)診的基礎(chǔ)確定雜音或額外心音所處心動(dòng)周期時(shí)相

S1—S2=收縮期

S2—S1=舒張期87心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容88

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

S1S2

聲音音強(qiáng)，調(diào)低，時(shí)限長(zhǎng)音弱，調(diào)高，時(shí)限短

最響部位心尖部

心底部心尖搏動(dòng)與頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系

幾乎同時(shí)出現(xiàn)之后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的S1與S2間隔較短S2到下一個(gè)S1的間隔較長(zhǎng)

關(guān)系

《收縮期》舒張期88心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容8989909091心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容4.心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂91心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容92心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

（1）心音強(qiáng)度改變主要影響因素﹡心肌收縮力﹡心室充盈程度﹡瓣膜結(jié)構(gòu)、功能S1，S2改變—心外因素。一個(gè)改變—心臟疾病。同時(shí)增強(qiáng)：胸壁薄，勞動(dòng)，甲亢，發(fā)熱。同時(shí)減弱：肥胖，胸水，心包積液，甲減，心肌炎，心梗，休克等

92心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

（1）心音強(qiáng)度改變93S1改變：心肌收縮力，心室充盈程度，瓣膜的彈性以及關(guān)閉前瓣膜的位置等有關(guān)。S1增強(qiáng)：收縮力強(qiáng)，心室充盈度小，關(guān)閉前瓣膜位置低且彈性好。S1減弱：收縮力弱，心室充盈度多，關(guān)閉前瓣膜位置高且彈性差93S1改變：心肌收縮力，心室充盈程度，瓣膜的彈性以及關(guān)閉前94心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

1）S1強(qiáng)度改變

①S1增強(qiáng)：1，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。機(jī)制：心室充盈減少減慢，心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂，瓣葉游離緣遠(yuǎn)離瓣口，且心室充盈少，心室收縮時(shí)間短，左室內(nèi)壓上升加快，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，較長(zhǎng)的距離合攏，心尖部產(chǎn)生高調(diào)清脆的S1—拍擊性第一心音。94心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容95①S1增強(qiáng)：2，完全性房室傳導(dǎo)阻滯。機(jī)制：房室分離各自保持自己的節(jié)律，若心室收縮緊接心房收縮之后，房室瓣處于較大的開(kāi)放狀態(tài)，產(chǎn)生極響亮的S1----大炮音95①S1增強(qiáng)：2，完全性房室傳導(dǎo)阻滯。96心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

3，S1增強(qiáng)

心動(dòng)過(guò)速/心肌收縮加強(qiáng)高熱、貧血、甲亢，心室肥大。96心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容97

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

1）S1減弱。

1，常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全

機(jī)制：左室舒張期過(guò)度充盈，二尖瓣漂浮，二尖瓣接近瓣口，關(guān)閉時(shí)振動(dòng)小。也見(jiàn)于：PR延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

97心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容98S1減弱2，主動(dòng)脈狹窄等：心室殘留血量多，二尖瓣位置高，關(guān)閉振動(dòng)小。3，心肌收縮力↓。S1減弱，---心肌炎，心肌病，心肌梗死，心衰等。98S1減弱2，主動(dòng)脈狹窄等：心室殘留血量多，二尖瓣位置高，99

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

③S1強(qiáng)弱不等

1，

心房顫動(dòng)和II度房室傳導(dǎo)阻滯RR短—S1↑RR長(zhǎng)—S1↓

2，完全性房室傳導(dǎo)阻滯AVB：AV分離，心室充盈量變化不定，S1經(jīng)常變化。S1↑可聞及：大炮音

3，有早搏時(shí)，提早的S1比正常搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。

99心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容100心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變

2）S2強(qiáng)度改變

影響因素：體或肺循環(huán)阻力--主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈的壓力血壓半月瓣解剖改變100心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容101心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容S2的兩個(gè)主要成分:主動(dòng)脈瓣成分（A2）—主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚肺動(dòng)脈瓣成分（P2）—肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚一般情況下，青少年P(guān)2＞A2

成年人P2=A2

老年人P2＜A2

101心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容102

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

2）S2強(qiáng)度改變

①S2增強(qiáng)

A2↑體循環(huán)阻力增高，血流多，主動(dòng)脈壓力高，主動(dòng)脈關(guān)閉有力，振動(dòng)大，

可呈高調(diào)金屬撞擊音，向心尖及肺動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)。見(jiàn)于：高血壓/主動(dòng)脈粥樣硬化

102心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容103①S2增強(qiáng)P2↑

肺循環(huán)阻力增高，肺動(dòng)脈壓力高，P2增高。多向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣3肋間傳導(dǎo)，不向心尖傳導(dǎo)。

見(jiàn)于：1，原發(fā)肺動(dòng)脈高壓癥

2，左向右分流先心病《室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉》/左心衰竭等

3，肺心病103①S2增強(qiáng)P2↑肺循環(huán)阻力增高，肺動(dòng)脈壓力高，P2104

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容②S2減弱

A2減弱：體循環(huán)阻力降低，血流量小。

1，低血壓

2，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的主動(dòng)脈壓力降低。

P2減弱：肺循環(huán)阻力降低

1，肺動(dòng)脈狹窄或者關(guān)閉不全

104心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容105

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（2）心音性質(zhì)改變

心肌病變嚴(yán)重，S1S2均弱，且極相似，酷似“滴答”聲----鐘擺律。大于120次/分，酷似胎兒心音。（胎心律）：心率↑，收縮期與舒張心率↑，收縮期與舒張期時(shí)限相近，S1、

S2均↓，提示病情嚴(yán)重，如大面積MI、重癥心肌炎等105心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容106心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂，定義：

S1和S2兩個(gè)主要成分不同步，但接近，

S1或S2的兩個(gè)主要成分之間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音的現(xiàn)象。

S1：三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉晚0.02-0.03秒

S2：肺動(dòng)脈瓣較主動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚0.03秒

※

不能被人耳分辨106心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容107

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

1）S1分裂：心尖或胸骨左下緣清楚。左右室收縮明顯不同步，S1兩成分相距>0.03秒

常見(jiàn)：1完全右束支傳導(dǎo)阻滯—心室電活動(dòng)延遲。

2右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形《愛(ài)勃斯坦綜合征》----機(jī)械活動(dòng)延遲右心室收縮的時(shí)間明顯晚于左室，二尖瓣狹窄，關(guān)閉明顯延遲。生理：偶見(jiàn)兒童和青少年，

107心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容108

第一心音分裂108第一心音分裂109

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

2）S2分裂:-主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步》0。035秒所致。

①生理性分裂：深吸氣末分裂清楚，坐，立位呼氣消失。吸氣胸腔負(fù)壓增加，右心回心血增多，排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺毛細(xì)血管，肺靜脈回到左心室的血減少，主動(dòng)脈關(guān)閉提前，S2分裂。青少年常見(jiàn)

109心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容1102）S2分裂②寬分裂：最常見(jiàn)，深吸氣末分裂清

※右室排血時(shí)延長(zhǎng)：肺動(dòng)脈關(guān)閉延遲

1，完全右束支傳導(dǎo)阻滯。

2，肺動(dòng)脈瓣狹窄、

3，二尖瓣狹窄;

※左室排血縮短、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前：

1，二尖瓣關(guān)閉不全、

2，室間隔缺損1102）S2分裂②寬分裂：最常見(jiàn)，深吸氣末分裂清111

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

2）S2分裂:

③固定分裂；S2分裂不受呼吸氣影響；S2分裂

2成分，時(shí)距固定。房間隔缺損：吸氣上下腔靜脈回到右心房的血增多，呼氣肺循環(huán)回左心房的血增多，通過(guò)缺損進(jìn)入右心房，所以固定不變?cè)龆啵蝿?dòng)脈關(guān)閉固定不變延遲。

111心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容112S2分裂④反常分裂（逆分裂）——病理性體征明顯分裂發(fā)生呼氣時(shí)，呼氣反而消失。左心室排血延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣；吸氣時(shí)分，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲分裂不明顯，呼氣時(shí)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉提早分裂明顯。見(jiàn)于：左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓，左心功能不全。112S2分裂④反常分裂（逆分裂）——病理性體征113

第二心音分裂113第二心音分裂1141141155.額外心音

在正常心音之外聽(tīng)到的附加音。1155.額外心音在正常心音之外聽(tīng)到的附加音。116

心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容5.額外心音

定義：正常S1、S2之外聽(tīng)到的病理附加音，可形成三音律、四音律

分類：舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音116心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容117心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

（1）舒張期額外心音奔馬律《早期，晚期及重疊型》：在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與S1，S2組成類似馬奔跑的蹄聲。開(kāi)瓣音(openingsnap)心包叩擊音(pericardialknock)腫瘤撲落音(tumorplop)

117心臟聽(tīng)診——（三）內(nèi)容

（1）舒張期額外心音奔馬律《早1181）奔馬律(galloprhythm)①舒張?jiān)缙诒捡R律:為病理性S3，稱第三心音奔馬律，亦稱室性奔馬律。

心室舒張期負(fù)荷過(guò)重心肌張力減低血液充盈引起室壁振動(dòng)增強(qiáng)產(chǎn)生心肌順應(yīng)性減低特點(diǎn)：在S2之后，三個(gè)音間隔時(shí)間大致相等，多超過(guò)100次/分。音調(diào)低，強(qiáng)度弱。要與生理性S3區(qū)別。1181）奔馬律(galloprhythm)①舒舒張?jiān)缙诒捡R律一，左室的:在心尖部聽(tīng)到，呼氣末最響。見(jiàn)于1，嚴(yán)重心肌損害心室壁張力減弱—心梗，心肌炎等各種心臟病引起的左心衰。2，進(jìn)入心室的血流增多，血流快---二尖瓣關(guān)閉不全，甲亢等。二，右室少見(jiàn)，胸骨左緣3，4肋間聽(tīng)到，吸氣末最響----右室擴(kuò)張，右衰，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈狹窄，肺心。119舒張?jiān)缙诒捡R律119120舒張?jiān)缙诒捡R律聽(tīng)診特點(diǎn)120舒張?jiān)缙诒捡R律聽(tīng)診特點(diǎn)1211）奔馬律(galloprhythm)②舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)

收縮期前奔馬律（為增強(qiáng)的第四心音，又稱第四心音奔馬律），亦稱房性奔馬律。機(jī)制：主要為克服心室的充盈阻力心房加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心音1211）奔馬律(galloprhythm)②舒張晚期奔收縮期前奔馬律

左心病變:左側(cè)心尖部易聽(tīng)到，呼氣末明顯。多見(jiàn)于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、心梗等，右心病變:胸骨左下緣聽(tīng)最清，常見(jiàn)：肺動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺心病特點(diǎn)：S1之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱122收縮期前奔馬律左心病變:左側(cè)心尖部易聽(tīng)到，呼氣末明顯。多見(jiàn)1231）奔馬律

(galloprhythm)③重疊型奔馬律(summationgallop)。舒張?jiān)缙诒捡R律+舒張晚期奔馬律-------重疊型奔馬律1.見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速、P-R間期延長(zhǎng)2.心率減慢時(shí)四音律（四個(gè)心音均可聽(tīng)到）1231）奔馬律(galloprhythm)③重疊型③重疊型奔馬律(3.常見(jiàn)于心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速，風(fēng)濕熱P—R間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)速，偶見(jiàn)正常人。4.同時(shí)存在但不重疊，4個(gè)心音—舒張期四音律，火車頭奔馬律。100-110次/分可以聽(tīng)到，常見(jiàn)：心衰，心肌病等124③重疊型奔馬律(3.常見(jiàn)于心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速，風(fēng)濕熱P1252）開(kāi)瓣音(openingsnap)又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音，S2后0.07s，音調(diào)高、歷時(shí)短、響亮，呈拍擊樣。心尖和胸骨左緣3，4肋間或者兩者之間最清楚，可傳導(dǎo)到心底部，呼氣時(shí)較響。1252）開(kāi)瓣音(openingsnap)又稱二尖瓣開(kāi)2）開(kāi)瓣音

見(jiàn)于:二尖瓣狹窄時(shí)：左心房壓力升高，心室舒張期血液迅速左心房到左心室，有彈性的二尖瓣瓣葉振動(dòng)，迅速開(kāi)放后又突然受阻停止所致的拍擊樣聲音。

注：有此聲音說(shuō)明瓣膜彈性好，作為二尖瓣分離手術(shù)適應(yīng)征。沒(méi)有，提示嚴(yán)重鈣化或伴有二尖瓣關(guān)閉不全，1262）開(kāi)瓣音見(jiàn)于:二尖瓣狹窄時(shí)：左心房壓力升高，心室舒張1273）心包叩擊音

S2后約0.1s，心尖部和胸骨下端左緣易聞及。心包增厚阻礙心室舒張，在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)見(jiàn)于縮窄性心包炎1273）心包叩擊音S2后約0.1s，心尖部和胸骨下端左緣1284）腫瘤撲落音(tumorplop)見(jiàn)于心房粘液瘤S2后0.08~0.12s，類似開(kāi)瓣音，但音調(diào)低。第三心音與幾種額外心音的比較-見(jiàn)表。1284）腫瘤撲落音(tumorplop)見(jiàn)于心房粘液瘤第三心音與幾種額外心音的比較129S3舒張?jiān)缙诒捡R律開(kāi)瓣音心包叩擊音部位心尖部或內(nèi)上方同左同左心尖部或內(nèi)下方體位左側(cè)臥位同左平臥或坐位體位無(wú)影響時(shí)間0.12-0.18S0.15S0.07S0.1S性質(zhì)低調(diào)，音弱低調(diào)，音較響，心率快高調(diào)，清脆，拍擊樣中調(diào)，尖銳響亮呼吸影響呼氣末最響同左呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣末，壓迫肝臟后更響機(jī)制心室快速充盈期，室壁振動(dòng)同左病變二尖瓣突然開(kāi)放受阻產(chǎn)生振動(dòng)心室快速充盈期，突然被迫停止致心室振動(dòng)意義兒童、青年人嚴(yán)重心肌損害、心衰二尖瓣狹窄瓣葉彈性好縮窄性心包炎第三心音與幾種額外心音的比較129S3舒張?jiān)缙诒捡R律開(kāi)瓣音心130(2)收縮期額外心音2）收縮早期噴射音.

又稱收縮早期喀喇音，高頻爆裂樣聲音；高調(diào)、短促、清脆，S1之后，心底部清楚見(jiàn)于：肺動(dòng)脈高壓或主動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張及瓣膜狹窄時(shí)，在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁產(chǎn)生振動(dòng)以及瓣葉開(kāi)啟時(shí)振動(dòng)所致。130(2)收縮期額外心音2）收縮早期噴射音.1311）收縮早期噴射音①肺動(dòng)脈收縮期噴射音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈瓣狹窄。②主動(dòng)脈收縮期噴射音，主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等(2)收縮期額外心音1311）收縮早期噴射音(2)收縮期額外心音132

收縮早期噴射音132收縮早期噴射音133（2）收縮期額外心音2）收縮中、晚期喀喇音。S1后0.08s者為中期，＞0.08s者為晚期。高調(diào)、短促、清脆，像落鎖的Ka-Ta音，見(jiàn)于二尖瓣脫垂，肥厚型心肌病乳頭肌功能不全。可隨體位改變而變化，下蹲位至立位時(shí)，喀喇音提前，下蹲、握拳時(shí)喀喇音延遲出現(xiàn)。可伴有收縮晚期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。133（2）收縮期額外心音2）收縮中、晚期喀喇音。134

二尖瓣脫垂134二尖瓣脫135（3）醫(yī)源性額外音1）人工二尖瓣開(kāi)瓣或關(guān)瓣喀刺音2》人工主動(dòng)脈瓣開(kāi)瓣或關(guān)瓣喀刺音3）人工起搏器發(fā)生在S1之前

※

起搏音

※

膈肌音135（3）醫(yī)源性額外音1）人工二尖瓣開(kāi)瓣或關(guān)瓣喀刺音1366.心臟雜音指心音和額外心音之外，在收縮期和/或舒張期的異常，不同頻率，不同強(qiáng)度，時(shí)間較長(zhǎng)夾雜的聲音為雜音。雜音性質(zhì)的判斷對(duì)于心臟病診斷具有重要的參考價(jià)值。1366.心臟雜音指心音和額外心音之外，在收縮期和/6.心臟雜音（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：正常下血流呈層流，中央流速快，周邊慢，無(wú)聲音。在異常情況下層流變湍流或旋渦沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。1376.心臟雜音（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：正常下血流呈層流，中央流速1386.心臟雜音

(cardiacmurmurs)（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：

1）血流加速-層流變湍流場(chǎng)，心壁和血管壁產(chǎn)生振動(dòng)，出現(xiàn)雜音。見(jiàn)于：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢。2）通道狹窄（瓣口、大血管）經(jīng)過(guò)狹窄部位產(chǎn)生，見(jiàn)于：二尖瓣，主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈狹窄。1386.心臟雜音(cardiacmurmurs)（11）雜音產(chǎn)生機(jī)制：3）瓣膜關(guān)閉不全:血流通過(guò)關(guān)閉不全的瓣膜而反流，產(chǎn)生湍流場(chǎng)導(dǎo)致雜音。見(jiàn)于：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，相對(duì)不全，瓣膜無(wú)問(wèn)題，擴(kuò)心《心室擴(kuò)大使乳頭肌向兩側(cè)推移》，冠心〈二尖瓣脫垂〉，高血壓等4）異常血流通道，心臟，大血管存在異常通道，產(chǎn)生分流，產(chǎn)生湍流。常見(jiàn)：室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺1391）雜音產(chǎn)生機(jī)制：3）瓣膜關(guān)閉不全:血流通過(guò)關(guān)閉不全的瓣膜而1401）雜音產(chǎn)生機(jī)制：5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心內(nèi)膜炎時(shí)的贅生物擾亂血液層流，產(chǎn)生湍流。

6）大血管瘤樣擴(kuò)張：正常血管腔進(jìn)入擴(kuò)大的部分產(chǎn)生湍流。見(jiàn)于：動(dòng)脈瘤。1401）雜音產(chǎn)生機(jī)制：141141142如運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢等心臟檢查142如運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢等心臟檢查143心臟檢查見(jiàn)于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜口相對(duì)狹窄。見(jiàn)于二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。143心臟檢查見(jiàn)于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜口相對(duì)狹窄。144心臟檢查風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心腔擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全144心臟檢查風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心145心臟檢查如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等145心臟檢查如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉感染性心內(nèi)膜炎146雜音的特性：最響部位和傳導(dǎo)方向1》最響部位：各瓣膜病變→各瓣膜聽(tīng)診區(qū)例如：胸骨左緣第3、4肋間響亮的SM→室缺，“雜音的最響部位與產(chǎn)生的部位與血流方向有關(guān)”2》傳導(dǎo)方向，雜音沿產(chǎn)生該雜音的血流方向傳導(dǎo)借周圍組織擴(kuò)散。146雜音的特性：最響部位和傳導(dǎo)方向雜音傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律

1，二狹《心尖，DM》—局限；二閉《心尖，SM》—左腋下，左肩胛下角

2，主狹《主動(dòng)脈瓣SM》—右胸骨上窩，頸部；3，主閉《主2，DM》—胸骨下端、心尖；4，肺閉-胸骨左緣3肋間某區(qū)→另一區(qū)：漸弱，性質(zhì)不變；傳導(dǎo)漸弱后強(qiáng)，性質(zhì)變化—兩瓣膜雜音147雜音傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律147148心臟檢查二閉傳導(dǎo)-左腋下左肩胛下角二狹雜音不傳導(dǎo)148心臟檢查二閉傳導(dǎo)-左腋下左肩胛下角149心臟檢查主閉雜音，胸骨下端、心尖主狹雜音右胸骨上窩頸部149心臟檢查主閉雜音，胸骨下端、心尖主狹雜音150（2）雜音特性與聽(tīng)診要點(diǎn)

2）時(shí)期：

①收縮期雜音

(SM)：S1---S2（早、中、晚、全期）二閉，肺動(dòng)脈狹窄，

②舒張期雜音

(DM)：S2---下一個(gè)心動(dòng)周期S1（早、中、晚、全期）主動(dòng)脈關(guān)閉不全。150（2）雜音特性與聽(tīng)診要點(diǎn)

③連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在SM，DM的雜音，不為S2打斷，

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

④雙期雜音：雙期均有但不連續(xù)。舒張期雜音，連續(xù)性雜音均為病理性，收縮期雜音很多是功能性。151③連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在SM，DM的雜音，不為S1523）性質(zhì)：

①音調(diào)柔和、粗糙；

②音色

吹風(fēng)樣—-心尖部SM，見(jiàn)于二閉。隆隆樣《雷鳴》----心尖部中晚DM，二狹。、

1523）性質(zhì)：機(jī)器樣----胸骨左緣2肋間連續(xù)雜音，

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。樂(lè)音樣《海鷗，鴿子》----

感染性心內(nèi)膜炎，梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全。噴射樣、嘆氣樣。器質(zhì)性粗糙，功能性柔和153153(4）強(qiáng)度與形態(tài)有關(guān)：1，狹窄程度。2，血流速度。3，狹窄口兩側(cè)壓力差。4，胸壁厚薄。154154155

采用Levine6級(jí)分級(jí)法,表示方法：1~6/6級(jí)雜音強(qiáng)度分級(jí)

級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)

震顫1很輕很弱，易被忽略無(wú)2輕度較易聽(tīng)到,初學(xué)、經(jīng)驗(yàn)少能聽(tīng)到無(wú)3中度明顯的雜音無(wú)4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮雜音很響,離開(kāi)胸壁也能聽(tīng)到明顯155采用Levine6級(jí)分級(jí)法,表示方法：1~6/61564）強(qiáng)度與形態(tài)

雜音形態(tài)有5種：

①

遞增型：二狹DM中晚期②遞減型：主閉DM③遞增遞減型：主狹SM④連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。⑤一貫型：二閉SM。1564）強(qiáng)度與形態(tài)1575）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

①體位：

左側(cè)臥位：使二狹DM中晚期隆隆樣雜音增強(qiáng)

前傾位：易于聞及主閉DM潑水樣雜音

仰臥位：使肺動(dòng)脈瓣,二尖瓣,三尖瓣關(guān)閉不全雜音增強(qiáng)

由下蹲位迅速站立；二尖瓣,三尖瓣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等雜音減輕---瞬間回心血量少，而肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，下蹲時(shí)減弱。1575）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響158

5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

②呼吸：深吸氣，靜脈回心血量增加，與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。深呼氣，肺循環(huán)血流多回流左心室，與左心相關(guān)雜音增強(qiáng)。

深吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作----乏氏動(dòng)作：胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減輕。

③運(yùn)動(dòng)：心率快，血流量及流速增加，雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)后二狹DM中晚期雜音增強(qiáng)。1585）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響159(3)雜音的臨床意義根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性病變：1.器質(zhì)性雜音：風(fēng)濕性，退行性心瓣膜病等，吹風(fēng)樣，粗糙，響亮，高調(diào)，3/6以上，遞減型，可傳導(dǎo)。2.功能性雜音：1》相對(duì)性雜音：左心室擴(kuò)大引起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，高心，擴(kuò)心，急性風(fēng)濕熱等。3/6以下柔和SM雜音。2》生理性雜音，運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱，貧血，妊娠等，2/6以下吹風(fēng)樣SM雜音。局限，不傳導(dǎo)。159(3)雜音的臨床意義根據(jù)臨床意義

1.病理性雜音(器質(zhì)性＋相對(duì)性)2.生理性雜音160根據(jù)臨床意義1.病理性雜音(器質(zhì)性＋相對(duì)性)161(3)雜音的臨床意義收縮期生理與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性心臟大小正常有心房或心室大

年齡兒童、青少年不定部位肺動(dòng)脈區(qū)、心尖區(qū)不定任何瓣膜區(qū)

性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、高調(diào),吹風(fēng)樣持續(xù)時(shí)間短，不遮蓋S1長(zhǎng),常為收縮期，遮蓋S1強(qiáng)度≤2/6級(jí)≥3/6級(jí)震顫無(wú)有傳導(dǎo)局限較廣而遠(yuǎn)161(3)雜音的臨床意義162

收縮期雜音162收縮期雜音163（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音：二尖瓣區(qū)

1.

功能性：運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱，貧血，妊娠等，2/6以下吹風(fēng)樣SM雜音。局限，不傳導(dǎo)

2，相對(duì)性：左心室擴(kuò)大引起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，高心，擴(kuò)心，急性風(fēng)濕熱等。3/6以下柔和SM雜音。

3，器質(zhì)性：風(fēng)濕性，退行性心瓣膜病等，吹風(fēng)樣，粗糙，響亮，高調(diào)，3/6以上，遞減型，可傳導(dǎo)。。163（3）雜音的臨床意義

1）收縮期雜音

主動(dòng)脈區(qū)：

1，器質(zhì)性，各種病因的主動(dòng)脈狹窄，噴射性，響亮，粗糙，遞增—遞減型，大血管向頸部傳導(dǎo)，有震顫。2，

相對(duì)性，主動(dòng)脈粥樣硬化，高心等引起的主動(dòng)脈擴(kuò)張，柔和或粗糙，長(zhǎng)有A2增強(qiáng)164

1）收縮期雜音

主動(dòng)脈區(qū)：1641651）收縮期雜音

肺動(dòng)脈瓣區(qū)：1.

功能性

生理性兒童、青少年

2.

相對(duì)性二尖瓣狹窄，房間隔缺損等，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)肺動(dòng)脈狹窄，時(shí)限段，較柔和，P2亢進(jìn)。

3.

器質(zhì)性肺動(dòng)脈狹窄，噴射樣，粗糙，3/6以上，遞增—遞減，SM震顫。1651）收縮期雜音

三尖瓣區(qū)：①功能性

相對(duì)性右心室增大相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全，二狹伴右心衰，吹風(fēng)樣全收縮期，多遞減型，吸氣增強(qiáng)

②器質(zhì)性極少見(jiàn)，相對(duì)性雜音，不傳導(dǎo)，可頸靜脈搏動(dòng)166三尖瓣區(qū)：①功能性相對(duì)性右心室增大相對(duì)三尖其它部位：

①功能性胸骨左緣第2、3、4肋間，為生理性

②器質(zhì)性

胸骨左緣3、4肋間：室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病響亮，粗糙收縮期雜音。167其它部位：167168心臟檢查其他部位胸骨左緣3、4肋間可聞及粗糙的收縮期雜音。見(jiàn)于室間隔缺損和肥厚性心肌病。168心臟檢查其他部位169

舒張期雜音169舒張期雜音170（3）雜音的臨床意義

2）舒張期雜音：二尖瓣區(qū)：1.

器質(zhì)性風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，心尖部隆隆樣DM中晚期，遞增型，音調(diào)低而局限，左側(cè)臥位呼氣末清楚，S1亢進(jìn)，P2亢進(jìn)分裂。2.相對(duì)性主動(dòng)脈關(guān)閉不全所致二尖瓣開(kāi)放不良出現(xiàn)相對(duì)性狹窄的DM雜音---奧-弗雜音。主動(dòng)脈反流，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音。

170（3）雜音的臨床意義

2）舒張期雜音

主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈粥樣硬化，退行性瓣膜病等，嘆氣樣，遞減型。可傳導(dǎo)胸骨下段左側(cè)或心尖部

相對(duì)性高血壓，升主動(dòng)脈或左心室擴(kuò)張，雜音柔和，時(shí)限短，主動(dòng)脈瓣最清楚。1712）舒張期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不172主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音172主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音1732）舒張期雜音：

肺動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性

PA擴(kuò)張致相對(duì)PI，稱格-斯GrahamSteell雜音

各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見(jiàn)于：二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓。1732）舒張期雜音：174心臟檢查

肺動(dòng)脈瓣區(qū)

多為相對(duì)性，器質(zhì)性少見(jiàn)雜音遞減型，吹風(fēng)樣柔和，P2亢進(jìn)

稱GrahamSteell

格-斯雜音見(jiàn)于二狹伴肺動(dòng)脈高壓

174心臟檢查2）舒張期雜音：

三尖瓣區(qū)：（極少見(jiàn)）三尖瓣狹窄，局限胸骨左緣4，5肋間，低調(diào)，隆隆樣。1752）舒張期雜音：三尖瓣區(qū)：（極少見(jiàn)）175176

3）連續(xù)性雜音先天性心臟病：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉“主動(dòng)脈血壓SM，DM都高于肺動(dòng)脈，血液不斷從主動(dòng)脈未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈形成湍流，連續(xù)，粗糙，機(jī)器樣。冠狀動(dòng)靜脈瘺主肺動(dòng)脈間隔缺損冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂1763）連續(xù)性雜音177心臟檢查

連續(xù)性雜音

見(jiàn)于

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

位于

左第2肋間稍外側(cè)。

特點(diǎn)

雜音粗糙、機(jī)器樣、持續(xù)整個(gè)收縮期與舒張期。177心臟檢查連續(xù)性雜音1787.心包摩擦音心包炎時(shí)心包臟層和壁層由于生物或理化導(dǎo)致纖維蛋白沉積而粗糙，在舒縮過(guò)程摩擦而振動(dòng)傳到胸壁。

各種原因心包炎,也可見(jiàn)于急性心梗、尿毒癥、風(fēng)濕性病變、SLＥ等。心前區(qū)或胸骨左緣第３、４肋間最響心房－心室收縮－心室舒張期三相，常見(jiàn)為雙期，有時(shí)僅為收縮期。高調(diào)、粗糙、搔抓、表淺，坐前傾位、呼氣末明顯。與心搏一致，屏氣時(shí)仍存在。1787.心包摩擦音心包炎時(shí)心包臟層和壁層由于生物或理化導(dǎo)致179

心包摩擦音：此體位較易聽(tīng)到179心包摩擦音：此體位較易聽(tīng)到180

血管檢查

江中二附院內(nèi)一科劉火林180血管檢查181一血管檢查：視診。1.肝-頸靜脈反流征用手掌以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍部位，如見(jiàn)患者頸靜脈充盈度增加，稱為陽(yáng)性。提示肝臟淤血，右心功能不的早期征象。機(jī)制：腹壓增加，肝臟受壓，回流下腔靜脈和右心房的血增多，但右心房淤血或右心室舒張受壓，不能接受回流，頸靜脈回流多，充盈明顯。也見(jiàn)于：滲出或縮窄心包炎。181一血管檢查：2毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查者用手指輕壓被檢者指甲末端，或用清潔的玻片輕壓被檢者口唇粘膜，引起局部變白，如出現(xiàn)隨心臟搏動(dòng)而有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象，稱之為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。見(jiàn)于脈壓增大的疾病，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等1822毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查者用手指輕壓被檢者指甲末端，或用清潔1832.毛細(xì)血管搏動(dòng)征

指甲末端或口唇粘膜。1832.毛細(xì)血管搏動(dòng)征指甲末端或口唇粘膜。1843，手背淺靜脈充盈檢查：抬高位置。主要估計(jì)靜脈壓增高右心功能不全，滲出性心包炎等。184185觸診：一、脈搏速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、波形、動(dòng)脈壁，波形。

1.正常脈波

升支：左室射血，主動(dòng)脈內(nèi)壓驟升

波峰：收縮晚期