非IgE介導食物過敏的診斷與治療亳州市人民醫(yī)院兒科王瑞芳非IgE介導食物過敏的診斷與治療亳州市人民醫(yī)院兒科1主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植2什么是非IgE介導食物過敏？食物過敏的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)非IgE介導參與，主要由嗜酸性粒細胞介導、T細胞介導發(fā)病緩慢，主要受累器官為胃腸道血清sIgE、皮膚點刺常為陰性什么是非IgE介導食物過敏？食物過敏的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)3定義食物過敏（FoodAllergy，F(xiàn)A）：食物進入人體后，機體對之產(chǎn)生異常免疫反應，從而導致機體生理功能紊亂和（或）組織損傷，進而引發(fā)一系列臨床癥狀。根據(jù)免疫機制分為IgE介導、IgE/非IgE介導和非IgE介導三大類。中華兒科雜志2011,49（5）：344非IgE介導的食物過敏：包括IgG介導型、IgM介導型、免疫復合物型及T細胞介導型等。SabraA,BellantiJA,RaisJM,etal.IgEandnon_IgEfoodallergy.AnnAllergyAsthmaImmunol,2003,90:71-76.定義食物過敏（FoodAllergy，F(xiàn)A）：食物進入人體4非IgE介導食物過敏診斷困難缺乏足夠的認識，尤其對危重病例的小嬰兒缺乏認識缺乏公認的診斷標準缺乏特異性的檢測方法胃腸組織活檢開展受限非IgE介導食物過敏診斷困難缺乏足夠的認識，尤其對危重病例的5特點遲發(fā)型，攝入食物后數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生；臨床表現(xiàn)各異，累及多系統(tǒng)多臟器，常見為消化道癥狀，也表現(xiàn)為皮膚及呼吸道癥狀；無特異性，易漏診、誤診；針對IgE的檢查往往呈陰性。特點遲發(fā)型，攝入食物后數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生；6病例一男，26天，因反復嘔吐疑胃腸梗阻入院出生后給予配方乳，嘔吐咖啡渣樣物，胎便排出正常，但腹脹，造影劑示胃膨脹，不能通過幽門，超聲幽門肌層3mm（正常＜2mm），請外科會診后示幽門肥厚？因腹脹加重，腹平片示小腸梗阻，即行外科剖腹探查，結果為胃竇前臂穿孔。病理檢查：胃壁粘膜、粘膜下及肌層嗜酸性粒細胞浸潤回避過敏原食物癥狀消失（AAF）病例一男，26天，因反復嘔吐疑胃腸梗阻入院7病例二男，3個月，因母乳不足，給予配方奶后兩個半小時頻繁嘔吐，繼之腹瀉水樣便，10余次，量多、尿少，入院精神差，面色蒼白，四肢涼，前囟凹、脈細速、低血壓、白細胞18×10^9/L，中性為主，糞常規(guī)OB（+），血氣分析示代謝性酸中毒，經(jīng)對癥治療及母乳喂養(yǎng)住院3天后出院出院后又給予配方奶后又出現(xiàn)上述類似癥狀與體征，考慮為牛奶食物過敏，行牛奶皮膚點刺（SPT）陽性診斷食物蛋白誘導小腸結腸炎綜合征（FPIES）病例二男，3個月，因母乳不足，給予配方奶后兩個半小時頻繁嘔吐8食物過敏癥狀？消化道癥狀惡心、嘔吐/溢乳拒奶、喂養(yǎng)困難腹痛腹脹腸梗阻腹瀉便秘消化道出血（血便）食物過敏癥狀？消化道癥狀9全身癥狀重癥感染、代謝性酸中毒膿毒敗血癥、休克營養(yǎng)不良、貧血蛋白丟失性腸病全身癥狀10組織活檢：嗜酸性粒細胞浸潤正常：食道0胃竇＜10十二指腸＜20結腸10-20嬰兒＜10嗜酸性粒細胞性食管炎≥15Eos/HFP嗜酸性粒細胞性胃腸炎≥20Eos/HFP食物蛋白性直腸結腸炎＞6Eos/HFP組織活檢：嗜酸性粒細胞浸潤11

食物過敏臨床表現(xiàn)特點胃腸道癥狀雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗接觸皮炎斑片實驗特應性斑片試驗皮內(nèi)試驗食物特異性IgG實驗淋巴細胞活化實驗內(nèi)鏡活檢非IgE介導全身癥狀：皮膚、呼吸、胃腸道癥狀雙盲安慰劑對照食物激發(fā)實驗過敏原皮膚點刺實驗血清食物特異性IgE篩查食物回避IgE介導食物過敏臨床表現(xiàn)特點胃腸道癥狀雙盲安慰劑對照食物激發(fā)12非IgE介導牛奶蛋白過敏

相關的消化道疾病非IgE介導食物蛋白性小腸結腸炎食物蛋白性直腸結腸炎（過敏性結腸炎）食物蛋白性腸病嬰兒腸絞痛便秘非IgE介導牛奶蛋白過敏

相關的消化道疾病非IgE介導13混合介導嗜酸性粒細胞性食道炎嗜酸性粒細胞胃腸炎嗜酸性粒細胞結腸炎IgE介導速發(fā)型胃腸道過敏癥胃食管反流混合介導14非IgE介導的食物過敏與IgE介導的比較IgE非IgE發(fā)病機制由免疫球蛋白IgE介導，靶器官為皮膚、呼吸道和消化道非IgE介導混合介導大多表現(xiàn)胃腸道癥狀診斷方法不同血清sIgE抗體食物點刺組織活檢，血清中嗜酸性粒細胞增高診斷標準不同食物激發(fā)雙盲安慰劑對照食物激發(fā)治療原則基本相同飲食回避飲食回避非IgE介導的食物過敏與IgE介導的比較IgE15IgE和非IgE共同介導食物過敏性胃腸病主要為嗜酸細胞性食管炎、胃炎、胃腸炎(eosinophilicesophagitis，gastritis，gastroenteritis特點食管、胃或小腸壁有嗜酸細胞(EOS)浸潤，常有外周血EOS增多。常表現(xiàn)飯后惡心和嘔吐、腹痛、間歇性腹瀉，幼嬰有生長發(fā)育停滯。通常為多重食物過敏。IgE和非IgE共同介導食物過敏性胃腸病主要為嗜酸細胞性食管16主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植17病因與發(fā)病機制免疫介導類型：IgE介導（速發(fā)），非IgE介導細胞介導（FPIES，AP），混合IgE和細胞介導（AEGE）IgE介導的食物過敏機制相對明確，有共識而食物過敏的胃腸道癥狀大多為非IgE介導，少數(shù)為混合介導，機制尚不明確病因與發(fā)病機制免疫介導類型：IgE介導（速發(fā)），非IgE介導18發(fā)病機制——III型變態(tài)反應主要為IgG介導；機體免疫系統(tǒng)把進入人體的某種或多種食物當成有害物質，產(chǎn)生針對食物的特異性IgG，與之結合形成免疫復合物（IC）；IC沉積在毛細血管基底膜，不僅可直接促使血小板釋放組胺等炎性介質，還能夠激活補體，促使肥大細胞、嗜堿性粒細胞和血小板活化，釋放組胺等炎性介質；可引起所有組織(包括血管)發(fā)生炎性反應并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病。發(fā)病機制——III型變態(tài)反應主要為IgG介導；19發(fā)病機制——III型變態(tài)反應IC沉積后引起的組織損傷可溶性抗原與相應的抗體結合形成的可溶性抗原抗體復合物，沉積于局部和全身毛細血管基底膜的細胞間隙中。導致可溶性免疫復合物清除能力降低的因素包括補體功能障礙、吞噬細胞功能異常、免疫復合物量過大等，其沉積則與局部的解剖特點和血流動力學因素以及炎癥介質的作用有關。發(fā)病機制——III型變態(tài)反應IC沉積后引起的組織損傷20發(fā)病機制——IV型變態(tài)反應主要為T細胞介導；效應T細胞與相應食物抗原作用后引起的以單個核細胞浸潤和組織細胞損傷為主要特征的炎癥反應；T細胞活化后釋放細胞因子、趨化因子，導致組織嗜酸性粒細胞等浸潤；發(fā)生較慢，通常在機體再次接受抗原刺激后24-72小時方出現(xiàn)炎癥反應，故稱為遲發(fā)型。發(fā)病機制——IV型變態(tài)反應主要為T細胞介導；21IL-5T細胞牛奶過敏原APC??發(fā)病機制嗜酸性粒細胞IL-5T細胞牛奶過敏原APC??發(fā)病機制嗜酸性粒細胞22發(fā)病機制A：致敏T細胞介導的炎癥反應B：T細胞介導的細胞毒性作用perforinandgranzymeIFN-、IL-2、IL-17

IL-1、IL-6、IL-8、TNF-發(fā)病機制A：致敏T細胞介導的炎癥反應23主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植24胃食管返流癥狀食管黏膜嗜酸性粒細胞浸潤按胃食管返流治療方法療效差除外其他病因嗜酸性粒細胞性食管炎EosinophilicEsophagitis胃食管返流癥狀嗜酸性粒細胞性食管炎Eosinophilic25嗜酸性粒細胞性食管炎又稱為過敏性食管炎原發(fā)性嗜酸性粒細胞性食管炎特異性嗜酸性粒細胞性食管炎病因：機體特異抗原的異常免疫應答遲發(fā)性過敏反應細胞介導的過敏反應EoE患者鱗狀上皮T細胞主要為CD+8細胞[1][1]Teitelbaum

J.E.,

Fox

V.L.,

Twarog

F.J.,

etal:

Eosinophilicesophagitisinchildren:immunopathologicalanalysisandresponsetofluticasonepropionate.

Gastroenterology

2002;

122:1216-1225.嗜酸性粒細胞性食管炎又稱為過敏性食管炎26嗜酸性細胞食管炎臨床特征臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，兒童多見男性多于女性男:女3:1間歇發(fā)作嬰兒和青少年癥狀不同與反流性食管炎癥狀相似（嘔吐、反流、燒心、上腹痛、吞咽困難）大于50%的患者有支氣管痙攣、濕疹、過敏性鼻炎等過敏相關的癥狀和體征35-45%的患者有食物過敏、哮喘家族史

嗜酸性細胞食管炎臨床特征臨床表現(xiàn)：27臨床表現(xiàn)

與GERD相似的征狀嘔吐，返流燒心上腹部痛吞咽困難嬰幼兒與青少年癥狀不同間歇性發(fā)作男>女相關癥狀與體征

支氣管痙攣濕疹過敏性鼻炎家族史

食物過敏哮喘嗜酸性粒細胞性食管炎的特征臨床表現(xiàn)相關癥狀與體征家族史嗜酸性粒細胞性食管炎的特征28飲食治療能緩慢改善癥狀1-2w時間恢復正常飲食后，過敏癥狀數(shù)天出現(xiàn)食物過敏史，皮膚點刺實驗（+）IgE/T細胞共同介導飲食治療能緩慢改善癥狀1-2w時間29EoE診斷胃鏡檢查內(nèi)鏡下表現(xiàn):食管中段同心環(huán)，黏膜白斑，線狀溝槽等表現(xiàn)。超聲內(nèi)鏡檢查評估組織損傷程度食管壁增厚（2.8:2.2mm）黏膜到黏膜下層增厚（1.6:1.1mm）肌層增厚（1.3:1.0mm）胃鏡活檢：多部位取材，至少5處嗜酸性粒細胞>20個/HPF

EoE診斷胃鏡檢查30嗜酸細胞性食管炎吞咽困難腹痛抗酸藥物治療無效食管粘膜活檢：嗜酸細胞++嗜酸細胞>25/hp上下段食管表現(xiàn)一致白斑線性皺折嗜酸細胞性食管炎吞咽困難嗜酸細胞>25/hp白斑線性皺折31注意與IgE介導的胃食管反流鑒別反流的鑒別包括消化道解剖結構異常(出口梗阻、旋轉不良等)，內(nèi)科消化性疾病和過敏性40%的嬰兒胃食管反流是因為牛奶過敏CurrentOpinioninAllergeandClinicalImmunology2004,4:221鑒別食物蛋白誘導和非過敏性GERD不能僅根據(jù)組織學,要依據(jù)食物激發(fā)試驗和去除飲食中病原蛋白的反應食物蛋白誘導GERD(EBC≤5/HP)應鑒別嗜酸性食管炎(EBC≥15-20/HP)注意與IgE介導的胃食管反流鑒別反流的鑒別包括消化道解剖結構32嗜酸性細胞食管炎與胃食管反流比較嗜酸性細胞食管炎癥狀間歇發(fā)作24小時PH測定可正常嗜酸性粒細胞大于20/HPF抗酸劑治療無效胃食管反流病癥狀持續(xù)發(fā)作24小時PH測定異常嗜酸性粒細胞1-5/HPF抗酸劑治療有效嗜酸性細胞食管炎與胃食管反流比較嗜酸性細胞食管炎33治療確定過敏原，除外食物過敏原嚴格飲食管理深度水解蛋白游離氨基酸糖皮質激素白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特抗IL-5單克隆抗體治療確定過敏原，除外食物過敏原34嗜酸性粒細胞性胃腸炎

EosinophilicGastroenteritis包括嗜酸性粒細胞性胃炎、胃腸炎、小腸結腸炎最早由Kaijser1937年提出Kaijser

R.:

ZurKenntnisderallergischenAffektionerdesimaVerdeanungaskanalvonStandpunktdesmiaChirurgenaus.

ArchKlinChir

1937;

188:36-64.

Khan分型：

⑴粘膜病變型：占50%的病例，癥狀類似于炎癥性腸病，腹痛、腹瀉、嘔吐、便血⑵肌層病變型：可致幽門、腸狹窄及梗阻，腸套疊、胃穿孔等⑶漿膜病變型：罕見，腹壁腸系膜淋巴結腫大、腹水、腹膜炎癥狀與體征——Khan,kandula,orenstein.Educationalclinicalcaseseriesinpediatricallergyandimmunology【J】,PediatrAllergyimmunol,2007,18:629-639.嗜酸性粒細胞性胃腸炎

EosinophilicGas35EoG臨床特征臨床表現(xiàn)惡心，嘔吐，返流腹痛劇烈腹瀉，蛋白丟失性腸病胃腸道出血腹水腸梗阻>95%患者胃竇受累>50%的患者外周血嗜酸性粒細胞升高其他相關癥狀：過敏，濕疹，哮喘，鼻炎，家族過敏史EoG臨床特征臨床表現(xiàn)36嗜酸性粒細胞性胃腸炎（EoG）Chahadeetal.JPGN2006,42:516-521中國新生兒科雜志.2009;24:270-2新生兒和小嬰兒癥狀：因嗜酸性粒細胞炎癥侵犯的部位及程度而表現(xiàn)不同如胃腸道受累范圍廣、病程長、病情重者常表現(xiàn)有體重下降、生長遲緩、吞咽困難、嘔吐腹瀉、便血、嚴重病例可有缺鐵性貧血嗜酸性粒細胞侵潤性炎癥可導致胃腸道梗阻、低蛋白血癥和蛋白丟失腸病，可致水腫、腹水病理檢查：嗜酸細胞侵潤，外周血嗜酸細胞增多（>50%）嗜酸性粒細胞性胃腸炎（EoG）Chahadeetal.37嬰幼兒EoG特點其臨床表現(xiàn)可類似于肥厚性幽門狹窄，表現(xiàn)為進行性嘔吐，脫水，電解質紊亂。也可表現(xiàn)為急腹癥：腹痛，腹脹（腸梗阻），腹水（大量嗜酸性粒細胞浸潤），腸穿孔。病例罕見，臨床診斷困難嬰幼兒EoG特點其臨床表現(xiàn)可類似于肥厚性幽門狹窄，表現(xiàn)為進行38EoG病變部位發(fā)生率60%患者食管受累52%患者胃部受累79%為近端小腸受累<6個月的嬰幼兒多為結腸受累，為過敏性結腸炎Goldman

H.,

Proujansky

R.:

Allergicproctitisandgastroenteritisinchildren.Clinicalandmucosalbiopsyfeaturesin53cases.

AmJSurgPathol

1986;

10:75-86.EoG病變部位發(fā)生率60%患者食管受累39食物蛋白誘導的小腸結腸炎嬰兒期多見，約2~3歲時緩解,少數(shù)有生長發(fā)育遲緩最常由牛奶、大豆所致癥狀：臨床表現(xiàn)與敗血癥、急腹癥等其他更為常見的兒科疾病相似，常被誤診末梢血中性粒細胞增高、血小板升高，低白蛋白血癥，便OB及還原物質(+)病理檢查：黏膜總體完好，可見隱窩膿腫和廣泛炎癥細胞侵潤，小腸可見炎癥及絨毛損傷至今未發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)兒發(fā)病中國新生兒科雜志.2009;24:270-2食物蛋白誘導的小腸結腸炎嬰兒期多見，約2~3歲時緩解,少數(shù)有40EoG診斷缺乏診斷標準，診斷困難胃鏡結腸鏡檢查：所有患兒均有胃竇部粘膜嗜酸性粒細胞浸潤影像學檢查：粘膜受損，水腫，管壁增厚，潰瘍，管腔狹窄。腸粘膜病變檢查：D-木糖吸收實驗，a1-AT,乳糖氫呼吸實驗除外其他病因EoG診斷缺乏診斷標準，診斷困難41EoG鑒別診斷鑒別診斷寄生蟲感染炎癥性腸病腫瘤慢性肉芽腫病膠原血管疾病高嗜酸性粒細胞綜合征其他原因引起的腸梗阻EoG鑒別診斷鑒別診斷42EoG治療飲食干預：深度水解蛋白游離氨基酸糖皮質激素白三烯受體拮抗劑EoG治療飲食干預：43嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎

EosinophilicProctocolitis

又稱過敏性直腸結腸炎主要表現(xiàn)為直腸出血多發(fā)生<2個月的嬰兒多見于母乳喂養(yǎng)的嬰兒牛奶蛋白、大豆蛋白為主要過敏原嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎

EosinophilicPr44嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎新生兒，小嬰兒多見，多為純母乳或合并少量配方乳喂養(yǎng)癥狀：輕度腹瀉，糞便含黏液和少量便血。患者一般狀況良好，攝食正常，發(fā)育遲緩及貧血少見。極少表現(xiàn)慢性嘔吐、腹瀉、生長遲緩病理檢查：黏膜灶性紅斑、變脆、小結節(jié)、糜爛甚至潰瘍，組織病理為灶性、固有層嗜酸細胞侵潤中國新生兒科雜志.2009;24:270-2嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎新生兒，小嬰兒多見，多為純母乳或合并45嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎嬰(新生)兒期最多見的食物過敏腹瀉,有合并濕疹純母乳或少量配方,發(fā)病突然,腹瀉輕,便帶粘液、斑點或血絲,鏡檢RBC↑、白細胞少、OB陽性不影響攝食,無發(fā)育遲緩及貧血,極少數(shù)合并嘔吐結腸鏡檢為黏膜灶性紅斑、變脆、小結節(jié)、糜爛甚至潰瘍，組織病理為灶性、固有層嗜酸細胞浸潤。常被用抗生素(腸細菌感染)短期有效,便細菌學(-)常伴有過敏性疾病家族史嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎嬰(新生)兒期最多見的食物過敏腹瀉,46嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎新生兒直腸出血合并嘔吐、疼痛及體征不穩(wěn)定應考慮腸梗阻合并缺血損傷(NEC,腸扭轉,先天性解剖結構性梗阻,胎糞性腸梗阻及先天性巨結腸)不合并急診體征考慮攝入母血、AP、肛門直腸裂、感染性胃腸炎和淋巴結增生以往認為AP很少影響早產(chǎn)兒,目前認為NICU的早產(chǎn)兒有0.34%-2.0%發(fā)病嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎新生兒直腸出血合并嘔吐、疼痛及體征不47嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎特征臨床表現(xiàn)大便血絲腹瀉輕微腹痛患兒年齡<3m體重一般正常患兒精神狀態(tài)良好濕疹，過敏少見實驗室檢查大便白細胞外周血嗜酸性粒細胞輕度升高其他少見表現(xiàn)血清白蛋白降低貧血皮膚點刺測試陰性嗜酸性粒細胞性直腸結腸炎特征臨床表現(xiàn)48EoP診斷臨床癥狀結腸鏡檢查：黏膜紅斑潰瘍黏膜表面皰疹樣改變組織活檢：固有層嗜酸性粒細胞增多,>6個/HPF隱窩膿腫

EoP診斷臨床癥狀49EoP鑒別診斷注意與其他消化道出血性疾病鑒別：肛裂肛周膿腫痔瘡直腸息肉腸套疊消化性潰瘍消化道重復畸形過敏性紫癜邁克爾憩室注意與其他原因所致的膿血便鑒別：侵襲性細菌感染炎癥性腸病血吸蟲病抗生素相關性腹瀉EoP鑒別診斷注意與其他消化道出血性疾病鑒別：注意與其他原因50過敏性小腸結腸炎過敏性直腸結腸炎過敏性腸病發(fā)病年齡小嬰兒，出生后1個月＜6個月嬰兒不定進食與癥狀發(fā)生時間2-4h數(shù)周-數(shù)月數(shù)周-數(shù)月癥狀惡心、嘔吐、腹瀉、脫水、代謝性酸中毒、休克、死亡不同程度血便或伴或不伴粘液遷延性腹瀉嘔吐、血便組織活檢及病理漿細胞為主的炎癥，細胞廣泛浸潤、隱窩膿腫形成局部紅斑、糜爛、直腸乙狀結腸淋巴組織增生，漿膜層及固有層嗜酸性粒細胞＞6/HFP小腸絨毛萎縮、不同程度炎癥浸潤營養(yǎng)不良無無可有非IgE介導三種主要消化道疾病對比過敏性小腸結腸炎過敏性直腸結腸炎過敏性腸病發(fā)病年齡小嬰兒，出51胃腸鏡及病理組織學檢查常見表現(xiàn)灶性EOS浸潤

紅斑結節(jié)增生多發(fā)性糜爛口瘡樣潰瘍胃腸鏡及病理組織學檢查常見表現(xiàn)灶性EOS浸潤紅斑結節(jié)增生52食物過敏性colic患兒陣發(fā)性劇烈哭吵、難以安撫，但生長發(fā)育不受影響有研究證實嬰兒腸絞痛與牛奶蛋白過敏相關，且回避牛奶蛋白并給予低過敏性飲食配方可減少嬰兒哭鬧時間食物過敏性colic患兒陣發(fā)性劇烈哭吵、難以安撫，但生長發(fā)育53食物過敏性colicColic影響19%新生兒,原因多方面,3-4月明顯好轉文獻認為如低敏配方、母親避食有明顯作用,則此colic屬非IgE介導胃腸食物過敏的臨床表現(xiàn)食物過敏性colic54食物蛋白過敏導致便秘嬰兒便秘是否與食物過敏相關無一致意見有研究表明回避牛奶蛋白有助于癥狀的緩解有病例報告牛奶蛋白相關性嬰兒便秘與肛瘺及直腸嗜酸性細胞浸潤相關。食物蛋白過敏導致便秘嬰兒便秘是否與食物過敏相關無一致意見55食物蛋白過敏導致便秘年幼兒便秘,大多數(shù)為功能性小嬰兒便秘多數(shù)是原發(fā)動力障礙或解剖異常牛奶蛋白導致便秘，沒有標記性診斷依據(jù)可確診,早期發(fā)病，癥狀與引入配方乳相關，嗜酸C直腸結腸炎,去除飲食牛奶蛋白后癥狀明顯改善食物蛋白過敏導致便秘年幼兒便秘,大多數(shù)為功能性56診斷步驟雙盲、安慰劑對照食物激發(fā)是診斷的金標準嬰(新生)兒食物過敏胃腸道病變大都為非IgE介導,目前檢測大都針對IgE介導，如血清特異IgE測定、SPT常(-),無益于診斷大多需要綜合性的檢查，評估重點是消化道內(nèi)鏡及黏膜組織學檢查必要時可考慮AAF/eHF診斷性治療和激發(fā)試驗診斷步驟雙盲、安慰劑對照食物激發(fā)是診斷的金標準57診斷步驟可靠、詳細的臨床資料具有50%的診斷價值：＊某些癥狀(如眼腫、流淚、皮疹、腹瀉等)出現(xiàn)與某種食物攝入有關＊可疑食物的攝入量，攝入可疑食物到出現(xiàn)癥狀的時間＊進食相同食物出現(xiàn)相同癥狀＊最近一次出現(xiàn)癥狀的時間＊癥狀出現(xiàn)的頻率＊有無其他因素影響，如運動＊診治情況，如曾診斷為何疾病，治療效果如何＊有無食物污染的可能性等＊2周的兒童飲食日記、相關癥狀及用藥情況(前瞻性、較可靠)體格檢查：易累及的器官系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚，出現(xiàn)相關體征，但無特異性。診斷步驟可靠、詳細的臨床資料具有50%的診斷價值：58診斷步驟排除飲食（可能需要元素飲食，如氨基酸配方)，食物排除出現(xiàn)癥狀緩解有助于診斷，但確診尚需要激發(fā)試驗。食物激發(fā)試驗：雙盲安慰劑對照試驗（DBPCFC）“金標準”時間/劑量/方式，不同疾病應個體化小腸結腸炎綜合征可能導致休克腸病/嗜酸性粒細胞胃腸炎可能需要延長食物喂養(yǎng)進行激發(fā)的時間激發(fā)后一旦出現(xiàn)癥狀，立刻停止，注意觀察遲發(fā)性反應。診斷步驟排除飲食（可能需要元素飲食，如氨基酸配方)，食物排除59診斷流程中華兒科雜志2013;51(3):183-6.診斷流程中華兒科雜志2013;51(3):183-6.60非IgE介導食物過敏的診斷嬰兒食物過敏的診治建議：目前確認的食物過敏標準仍限于IgE介導速發(fā)型反應非IgE介導食物過敏尚無標準的診斷方法，仍由食物激發(fā)試驗確診中華兒科雜志2011,49（5）非IgE介導食物過敏的診斷嬰兒食物過敏的診治建議：61防治策略及時預防早期發(fā)現(xiàn)早期干預避免、減少過敏原暴露抑制致敏后疾病發(fā)生防治策略及時預防62預防母親妊娠及哺乳期干預：因存在“宮內(nèi)致敏”和通過食物抗原乳汁達嬰兒體內(nèi)的可能，有建議有過敏史的母親妊娠期、哺乳期限制攝入牛奶蛋白、雞蛋、魚、花生和堅果等易致敏食物。母親妊娠期限止飲食，仍需充分的循證醫(yī)學證據(jù)；哺乳期限制飲食應有食物過敏的依據(jù)預防母親妊娠及哺乳期干預：63預防純母乳喂養(yǎng)：高危兒應純母乳喂養(yǎng)至少4個月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應性皮炎及牛奶過敏的累積發(fā)生率母乳喂養(yǎng)可減少嬰兒期異種蛋白攝入母乳提供SIgA以及可溶性因子可誘導嬰兒胃腸道屏障和免疫應答的早期成熟母乳中的生物活性成分如益生菌、益生元、不飽和脂肪酸等對過敏性疾病有重要的預防作用,預防純母乳喂養(yǎng)：高危兒應純母乳喂養(yǎng)至少4個月，有助于降低2歲64預防低敏配方：不能純母乳喂養(yǎng)的高危兒，采用水解配方可阻止或延緩特應性皮炎的發(fā)生，pHF和eHF均有效，尚無AAF的相關資料。eHF優(yōu)于pHF，但價格昂貴，不推薦為預防首選。不主張采用豆蛋白或羊奶配方預防嬰兒牛奶過敏。預防低敏配方：65預防固體食物引入：WHO推薦在6月齡后引入固體食物，包括高度致敏的食物，如雞蛋、魚、花生等，可能對高危兒及早產(chǎn)兒有幫助。是否能預防特應性疾病，尚存爭議，因嬰兒產(chǎn)生黏膜免疫耐受的關鍵時期可能在4-6月齡。預防固體食物引入：66飲食治療通過回避過敏食物而阻止過敏癥狀的發(fā)生。治療藥物治療通過藥物使已出現(xiàn)的過敏癥狀得到緩解。益生菌治療糞菌移植飲食治療治療藥物治療益生菌治療67治療除上述兩種治療方法外，還可采用：免疫耐受治療，也稱為脫敏治療，對于少數(shù)經(jīng)常需要且營養(yǎng)價值較高的食物，可采用口服脫敏方法。由于食物免疫耐受治療有時可誘發(fā)過敏癥狀,所以應從食用極少量過敏的食物開始并以克計算來逐漸增加食物的數(shù)量。治療除上述兩種治療方法外，還可采用：68飲食治療2000年美國兒科學會（AAP）建議：有食物過敏的人乳喂養(yǎng)嬰兒的母親宜限制牛奶蛋白、雞蛋、魚、花生和堅果攝入，補充礦物質（鈣）和維生素；高危嬰兒應純?nèi)巳槲桂B(yǎng)或低敏配方奶粉，或部分水解配方奶粉補充喂養(yǎng)；6個月齡后引入固體食物，1歲后食用其他奶制品，2歲后食用雞蛋，3歲后使用花生、堅果、魚等食物；除花生外高危婦女妊娠時可不限制食物攝入。AMERICANACADEMYOFPEDIATRICS:HypoallergenicInfantFormulasCommitteeonNutrition：PEDIATRICS2000，Vol.106(2),pp.346-349飲食治療2000年美國兒科學會（AAP）建議：AMERICA69飲食治療飲食治療——目前治療食物過敏唯一有效的方法。嚴格避免特定食物抗原的攝入食物替代治療≤2歲CMPA患兒應完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，并以低過敏原性配方替代。為避免長期回避造成兒童營養(yǎng)不良或過早接觸致敏食物，建議每3-6個月評估重新評估以調整回避型飲食治療時間。飲食治療飲食治療——目前治療食物過敏唯一有效的方法。嚴格避免70飲食治療非IgE介導的食物過敏多為消化道癥狀，癥狀多較嚴重，需要使用AAF。考慮到非IgE介導的食物過敏發(fā)生機制，因而需要長時間使用方能見效。飲食治療非IgE介導的食物過敏多為消化道癥狀，癥狀多較嚴重，71飲食治療人乳喂養(yǎng)的牛奶過敏嬰兒：建議繼續(xù)人乳喂養(yǎng)，但食物過敏原可通過乳汁，因此母親應回避含牛奶蛋白的食物。若效果不明顯，宜選用eHF或AAF牛奶回避可能影響母親的營養(yǎng)素攝入，哺乳期母親也應進行營養(yǎng)素評估飲食治療人乳喂養(yǎng)的牛奶過敏嬰兒：72飲食治療非人乳喂養(yǎng)的牛奶過敏嬰兒：中度食物過敏，考慮首選深度水解蛋白配方（eHF）。不能耐受深度水解蛋白配方，或重度牛奶過敏，或多食物過敏，采用氨基酸配方（AAF）。過敏癥狀嚴重，非IgE介導的食物蛋白腸病等伴生長障礙，建議首選氨基酸配方（AAF）。飲食治療非人乳喂養(yǎng)的牛奶過敏嬰兒：73微生態(tài)治療通過調節(jié)菌群比例，增強腸道屏障功能，減少炎癥介質的釋放，誘導口服耐受等作用微生態(tài)治療通過調節(jié)菌群比例，增強腸道屏障功能，減少炎癥介質的74微生態(tài)治療微生態(tài)治療75微生態(tài)治療微生態(tài)治療76主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷及治療糞菌移植主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷及治療糞菌移植77性別年齡診斷供糞者移植途徑療效1女10個月糜爛出血性結腸炎，病程超過2個月，經(jīng)各種治療無效者母親結腸睡眠佳，精神好，糞菌移植后2-3天腹瀉好轉，膿血粘液便減少，經(jīng)隨訪，腹瀉已痊愈，體重增加，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。2男7個月同年齡母乳喂養(yǎng)健康嬰兒3男5個月母親4女5個月母親5男7個月母親6女5個月同年齡母乳喂養(yǎng)健康嬰兒7男7個月母親8男5個月同年齡母乳喂養(yǎng)健康嬰兒功能性糞菌移植治療過敏性結腸炎武漢同濟醫(yī)院兒科學系糞菌移植資料性別年齡診斷供糞者移植途徑療效1女10個月糜爛出血性結腸炎，78性別年齡診斷供糞者移植途徑療效9女1歲3個月糜爛出血性結腸炎，病程超過2個月，經(jīng)各種治療無效者同年齡母乳喂養(yǎng)健康嬰兒結腸睡眠佳，精神好，糞菌移植后2-3天腹瀉好轉，膿血粘液便減少，經(jīng)隨訪，腹瀉已痊愈，體重增加，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。10男7個月同年齡母乳喂養(yǎng)健康嬰兒11女4個月母親12女1歲9個月同年齡健康嬰兒13女1歲8個月同年齡健康嬰兒14男4歲10個月年長7歲的姐姐15男9個月母親16女5個月母親武漢同濟醫(yī)院兒科學系糞菌移植資料功能性糞菌移植治療過敏性結腸炎性別年齡診斷供糞者移植途徑療效9女1歲3個月糜爛出血性結腸炎79非IgE介導食物過敏的診斷與治療(同名1008)課件80PPT制作思路及技巧81PPT制作思路及技巧8181調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題82調研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯82學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)83學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明83PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式84PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理84PPT的邏84PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案85PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案85PPT的邏85討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。86PPT的邏輯性討論：小要求：86PPT的邏輯性86PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？87PPT的邏輯性PPT：87PPT的邏輯性87目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考88PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解88PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122389PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發(fā)現(xiàn)學員89工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況90PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況390金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇91PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C91金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具92PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三92時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！93PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看93地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！94舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！94舉94三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！95舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！95舉95PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總96PPT的邏輯性96小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱97PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱997PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版98PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計98PPT的美觀性98關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底99PPT的美觀性99關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫100PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作100封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。101關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；101關101①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234102關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234102關鍵頁設計封面PPT的美觀性102103關鍵頁設計封面PPT的美觀性103關鍵頁設計封面PPT的美觀性103人力資源部1致謝2作者信息104關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息104關104封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。105關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；105關鍵頁1054①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123106關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123106關鍵頁設計封底PPT的美觀性1063頁碼2頁面標識1目錄107關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄107關鍵頁設計目錄頁PPT的美107傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄108關鍵頁設計108傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。109關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。109關鍵頁設計109圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。110關鍵頁設計110圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。111關鍵頁設計111創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。112關鍵頁設計112目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。113關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標113方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。114關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。114關鍵頁設計114方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。115關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。115關鍵頁設計115PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。116關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1161172章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1172章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過117118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性118一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過118119123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性119123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1191201一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1201一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標120121標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性121標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1211221傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1221傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁122123關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性123關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性123124請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄124請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁124125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性125如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素125126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性126如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；126127邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性127邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性127128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性128模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素128129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性129左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP129130PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計130PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1301.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1311.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1321.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1331.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用134另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1352.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1362.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮137彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為138不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過139140請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。140請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。140要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大141要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少141非IgE介導食物過敏的診斷與治療亳州市人民醫(yī)院兒科王瑞芳非IgE介導食物過敏的診斷與治療亳州市人民醫(yī)院兒科142主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植143什么是非IgE介導食物過敏？食物過敏的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)非IgE介導參與，主要由嗜酸性粒細胞介導、T細胞介導發(fā)病緩慢，主要受累器官為胃腸道血清sIgE、皮膚點刺常為陰性什么是非IgE介導食物過敏？食物過敏的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)144定義食物過敏（FoodAllergy，F(xiàn)A）：食物進入人體后，機體對之產(chǎn)生異常免疫反應，從而導致機體生理功能紊亂和（或）組織損傷，進而引發(fā)一系列臨床癥狀。根據(jù)免疫機制分為IgE介導、IgE/非IgE介導和非IgE介導三大類。中華兒科雜志2011,49（5）：344非IgE介導的食物過敏：包括IgG介導型、IgM介導型、免疫復合物型及T細胞介導型等。SabraA,BellantiJA,RaisJM,etal.IgEandnon_IgEfoodallergy.AnnAllergyAsthmaImmunol,2003,90:71-76.定義食物過敏（FoodAllergy，F(xiàn)A）：食物進入人體145非IgE介導食物過敏診斷困難缺乏足夠的認識，尤其對危重病例的小嬰兒缺乏認識缺乏公認的診斷標準缺乏特異性的檢測方法胃腸組織活檢開展受限非IgE介導食物過敏診斷困難缺乏足夠的認識，尤其對危重病例的146特點遲發(fā)型，攝入食物后數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生；臨床表現(xiàn)各異，累及多系統(tǒng)多臟器，常見為消化道癥狀，也表現(xiàn)為皮膚及呼吸道癥狀；無特異性，易漏診、誤診；針對IgE的檢查往往呈陰性。特點遲發(fā)型，攝入食物后數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生；147病例一男，26天，因反復嘔吐疑胃腸梗阻入院出生后給予配方乳，嘔吐咖啡渣樣物，胎便排出正常，但腹脹，造影劑示胃膨脹，不能通過幽門，超聲幽門肌層3mm（正常＜2mm），請外科會診后示幽門肥厚？因腹脹加重，腹平片示小腸梗阻，即行外科剖腹探查，結果為胃竇前臂穿孔。病理檢查：胃壁粘膜、粘膜下及肌層嗜酸性粒細胞浸潤回避過敏原食物癥狀消失（AAF）病例一男，26天，因反復嘔吐疑胃腸梗阻入院148病例二男，3個月，因母乳不足，給予配方奶后兩個半小時頻繁嘔吐，繼之腹瀉水樣便，10余次，量多、尿少，入院精神差，面色蒼白，四肢涼，前囟凹、脈細速、低血壓、白細胞18×10^9/L，中性為主，糞常規(guī)OB（+），血氣分析示代謝性酸中毒，經(jīng)對癥治療及母乳喂養(yǎng)住院3天后出院出院后又給予配方奶后又出現(xiàn)上述類似癥狀與體征，考慮為牛奶食物過敏，行牛奶皮膚點刺（SPT）陽性診斷食物蛋白誘導小腸結腸炎綜合征（FPIES）病例二男，3個月，因母乳不足，給予配方奶后兩個半小時頻繁嘔吐149食物過敏癥狀？消化道癥狀惡心、嘔吐/溢乳拒奶、喂養(yǎng)困難腹痛腹脹腸梗阻腹瀉便秘消化道出血（血便）食物過敏癥狀？消化道癥狀150全身癥狀重癥感染、代謝性酸中毒膿毒敗血癥、休克營養(yǎng)不良、貧血蛋白丟失性腸病全身癥狀151組織活檢：嗜酸性粒細胞浸潤正常：食道0胃竇＜10十二指腸＜20結腸10-20嬰兒＜10嗜酸性粒細胞性食管炎≥15Eos/HFP嗜酸性粒細胞性胃腸炎≥20Eos/HFP食物蛋白性直腸結腸炎＞6Eos/HFP組織活檢：嗜酸性粒細胞浸潤152

食物過敏臨床表現(xiàn)特點胃腸道癥狀雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗接觸皮炎斑片實驗特應性斑片試驗皮內(nèi)試驗食物特異性IgG實驗淋巴細胞活化實驗內(nèi)鏡活檢非IgE介導全身癥狀：皮膚、呼吸、胃腸道癥狀雙盲安慰劑對照食物激發(fā)實驗過敏原皮膚點刺實驗血清食物特異性IgE篩查食物回避IgE介導食物過敏臨床表現(xiàn)特點胃腸道癥狀雙盲安慰劑對照食物激發(fā)153非IgE介導牛奶蛋白過敏

相關的消化道疾病非IgE介導食物蛋白性小腸結腸炎食物蛋白性直腸結腸炎（過敏性結腸炎）食物蛋白性腸病嬰兒腸絞痛便秘非IgE介導牛奶蛋白過敏

相關的消化道疾病非IgE介導154混合介導嗜酸性粒細胞性食道炎嗜酸性粒細胞胃腸炎嗜酸性粒細胞結腸炎IgE介導速發(fā)型胃腸道過敏癥胃食管反流混合介導155非IgE介導的食物過敏與IgE介導的比較IgE非IgE發(fā)病機制由免疫球蛋白IgE介導，靶器官為皮膚、呼吸道和消化道非IgE介導混合介導大多表現(xiàn)胃腸道癥狀診斷方法不同血清sIgE抗體食物點刺組織活檢，血清中嗜酸性粒細胞增高診斷標準不同食物激發(fā)雙盲安慰劑對照食物激發(fā)治療原則基本相同飲食回避飲食回避非IgE介導的食物過敏與IgE介導的比較IgE156IgE和非IgE共同介導食物過敏性胃腸病主要為嗜酸細胞性食管炎、胃炎、胃腸炎(eosinophilicesophagitis，gastritis，gastroenteritis特點食管、胃或小腸壁有嗜酸細胞(EOS)浸潤，常有外周血EOS增多。常表現(xiàn)飯后惡心和嘔吐、腹痛、間歇性腹瀉，幼嬰有生長發(fā)育停滯。通常為多重食物過敏。IgE和非IgE共同介導食物過敏性胃腸病主要為嗜酸細胞性食管157主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植158病因與發(fā)病機制免疫介導類型：IgE介導（速發(fā)），非IgE介導細胞介導（FPIES，AP），混合IgE和細胞介導（AEGE）IgE介導的食物過敏機制相對明確，有共識而食物過敏的胃腸道癥狀大多為非IgE介導，少數(shù)為混合介導，機制尚不明確病因與發(fā)病機制免疫介導類型：IgE介導（速發(fā)），非IgE介導159發(fā)病機制——III型變態(tài)反應主要為IgG介導；機體免疫系統(tǒng)把進入人體的某種或多種食物當成有害物質，產(chǎn)生針對食物的特異性IgG，與之結合形成免疫復合物（IC）；IC沉積在毛細血管基底膜，不僅可直接促使血小板釋放組胺等炎性介質，還能夠激活補體，促使肥大細胞、嗜堿性粒細胞和血小板活化，釋放組胺等炎性介質；可引起所有組織(包括血管)發(fā)生炎性反應并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病。發(fā)病機制——III型變態(tài)反應主要為IgG介導；160發(fā)病機制——III型變態(tài)反應IC沉積后引起的組織損傷可溶性抗原與相應的抗體結合形成的可溶性抗原抗體復合物，沉積于局部和全身毛細血管基底膜的細胞間隙中。導致可溶性免疫復合物清除能力降低的因素包括補體功能障礙、吞噬細胞功能異常、免疫復合物量過大等，其沉積則與局部的解剖特點和血流動力學因素以及炎癥介質的作用有關。發(fā)病機制——III型變態(tài)反應IC沉積后引起的組織損傷161發(fā)病機制——IV型變態(tài)反應主要為T細胞介導；效應T細胞與相應食物抗原作用后引起的以單個核細胞浸潤和組織細胞損傷為主要特征的炎癥反應；T細胞活化后釋放細胞因子、趨化因子，導致組織嗜酸性粒細胞等浸潤；發(fā)生較慢，通常在機體再次接受抗原刺激后24-72小時方出現(xiàn)炎癥反應，故稱為遲發(fā)型。發(fā)病機制——IV型變態(tài)反應主要為T細胞介導；162IL-5T細胞牛奶過敏原APC??發(fā)病機制嗜酸性粒細胞IL-5T細胞牛奶過敏原APC??發(fā)病機制嗜酸性粒細胞163發(fā)病機制A：致敏T細胞介導的炎癥反應B：T細胞介導的細胞毒性作用perforinandgranzymeIFN-、IL-2、IL-17

IL-1、IL-6、IL-8、TNF-發(fā)病機制A：致敏T細胞介導的炎癥反應164主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植主要內(nèi)容定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植165胃食管返流癥狀食管黏膜嗜酸性粒細胞浸潤按胃食管返流治療方法療效差除外其他病因嗜酸性粒細胞性食管炎EosinophilicEsophagitis胃食管返流癥狀嗜酸性粒細胞性食管炎Eosinophilic166嗜酸性粒細胞性食管炎又稱為過敏性食管炎原發(fā)性嗜酸性粒細胞性食管炎特異性嗜酸性粒細胞性食管炎病因：機體特異抗原的異常免疫應答遲發(fā)性過敏反應細胞介導的過敏反應EoE患者鱗狀上皮T細胞主要為CD+8細胞[1][1]Teitelbaum

J.E.,

Fox

V.L.,

Twarog

F.J.,

etal:

Eosinophilicesophagitisinchildren:immunopathologicalanalysisandresponsetofluticasonepropionate.

Gastroenterology

2002;

122:1216-1225.嗜酸性粒細胞性食管炎又稱為過敏性食管炎167嗜酸性細胞食管炎臨床特征臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，兒童多見男性多于女性男:女3:1間歇發(fā)作嬰兒和青少年癥狀不同與反流性食管炎癥狀相似（嘔吐、反流、燒心、上腹痛、吞咽困難）大于50%的患者有支氣管痙攣、濕疹、過敏性鼻炎等過敏相關的癥狀和體征35-45%的患者有食物過敏、哮喘家族史

嗜酸性細胞食管炎臨床特征臨床表現(xiàn)：168臨床表現(xiàn)

與GERD相似的征狀嘔吐，返流燒心上腹部痛吞咽困難嬰幼兒與青少年癥狀不同間歇性發(fā)作男>女相關癥狀與體征

支氣管痙攣濕疹過敏性鼻炎家族史

食物過敏哮喘嗜酸性粒細胞性食管炎的特征臨床表現(xiàn)相關癥狀與體征家族史嗜酸性粒細胞性食管炎的特征169飲食治療能緩慢改善癥狀1-2w時間恢復正常飲食后，過敏癥狀數(shù)天出現(xiàn)食物過敏史，皮膚點刺實驗（+）IgE/T細胞共同介導飲食治療能緩慢改善癥狀1-2w時間170EoE診斷胃鏡檢查內(nèi)鏡下表現(xiàn):食管中段同心環(huán)，黏膜白斑，線狀溝槽等表現(xiàn)。超聲內(nèi)鏡檢查評估組織損傷程度食管壁增厚（2.8:2.2mm）黏膜到黏膜下層增厚（1.6:1.1mm）肌層增厚（1.3:1.0mm）胃鏡活檢：多部位取材，至少5處嗜酸性粒細胞>20個/HPF

EoE診斷胃鏡檢查171嗜酸細胞性食管炎吞咽困難腹痛抗酸藥物治療無效食管粘膜活檢：嗜酸細胞++嗜酸細胞>25/hp上下段食管表現(xiàn)一致白斑線性皺折嗜酸細胞性食管炎吞咽困難嗜酸細胞>25/hp白斑線性皺折172注意與IgE介導的胃食管反流鑒別反流的鑒別包括消化道解剖結構異常(出口梗阻、旋轉不良等)，內(nèi)科消化性疾病和過敏性40%的嬰兒胃食管反流是因為牛奶過敏CurrentOpinioninAllergeandClinicalImmunology2004,4:221鑒別食物蛋白誘導和非過敏性GERD不能僅根據(jù)組織學,要依據(jù)食物激發(fā)試驗和去除飲食中病原蛋白的反應食物蛋白誘導GERD(EBC≤5/HP)應鑒別嗜酸性食管炎(EBC≥15-20/HP)注意與IgE介導的胃食管反流鑒別反流的鑒別包括消化道解剖結構173嗜酸性細胞食管炎與胃食管反流比較嗜酸性細胞食管炎癥狀間歇發(fā)作24小時PH測定可正常嗜酸性粒細胞大于20/HPF抗酸劑治療無效胃食管反流病癥狀持續(xù)發(fā)作24小時PH測定異常嗜酸性粒細胞1-5/HPF抗酸劑治療有效嗜酸性細胞食管炎與胃食管反流比較嗜酸性細胞食管炎174治療確定過敏原，除外食物過敏原嚴格飲食管理深度水解蛋白游離氨基酸糖皮質激素白三烯受體拮抗劑：孟魯斯特抗IL-5單克隆抗體治療確定過敏原，除外食物過敏原175嗜酸性粒細胞性胃腸炎

EosinophilicGastroenteritis包括嗜酸性粒細胞性胃炎、胃腸炎、小腸結腸炎最早由Kaijser1937年提出Kaijser

R.:

ZurKenntnisderallergischenAffektionerdesimaVerdeanungaskanalvonStandpunktdesmiaChirurgenaus.

ArchKlinChir

1937;

188:36-64.

Khan分型：

⑴粘膜病變型：占50%的病例，癥狀類似于炎癥性腸病，腹痛、腹瀉、嘔吐、便血⑵肌層病變型：可致幽門、腸狹窄及梗阻，腸套疊、胃穿孔等⑶漿膜病變型：罕見，腹壁腸系膜淋巴結腫大、腹水、腹膜炎癥狀與體征——Khan,kandula,orenstein.Educationalclinicalcaseseriesinpediatricallergyandimmunology【J】,PediatrAllergyimmunol,2007,18:629-639.嗜酸性粒細胞性胃腸炎

EosinophilicGas176EoG臨床特征臨床表現(xiàn)惡心，嘔吐，返流腹痛劇烈腹瀉，蛋白丟失性腸病胃腸道出血腹水腸梗阻>95%患者胃竇受累>50%的患者外周血嗜酸性粒細胞升高其他相關癥狀：過敏，濕疹，哮喘，鼻炎，家族過敏史