多發傷的急救護理急診科王貴紅多發傷的急救護理急診科王貴紅1急診科嚴重多發傷搶救

急診科嚴重多發傷搶救

2

課程目標

多發傷的概念31

多發傷的臨床特點2

多發傷的救治33

多發傷的急救護理4有關多發傷的新進展5課程目標多發傷的概念31多發傷3一、概念同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創傷其中至少一處損傷危及生命

多發

傷.multipleinjuries一、概念同一致傷因子兩處或兩處4易混淆的概念復合傷：兩個或兩個以上致傷因子同時或相繼作用于人體所造成的損傷。

多處傷：是指同一解剖部位或臟器發生兩處或兩處以上的創傷。

易混淆的概念復合傷：兩個或兩個5二、臨床特點（一）從病理生理上：應激反應強烈免疫功能混亂高代謝高分解狀態休克發生率高容易發生MODS二、臨床特點（一）從病理生理上：應激反應免疫功能混亂高代謝高6二、多發傷的特點六大臨床特點發生率高，多為健康有勞動力的青壯年應激反應重，傷情變化快，死亡率高病情復雜，容易漏診、誤診傷后并發癥多，感染率高處理復雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴重低氧血癥，休克發生率高（二）二、多發傷的特點六發生率高，多為健康有勞動力7臨床特點（三）三大死亡高峰：出現在傷后6-48h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。123臨床特點（三）三大死亡高峰：出現在傷后6-48h之內，這一時8臨床特點（四）易出現“致死三聯征”死亡低溫酸中毒凝血功能障礙臨床特點（四）易出現“致死三聯征”死亡低溫酸中毒凝血功能9臨床特點（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內血腫、腦挫傷2.頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3.胸部傷：多發肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管破裂4.腹部傷：腹內出血，腹內臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂臨床特點（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏10臨床特點（四）不同致傷部位的損傷：6.復雜性骨盆骨折7.脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發脊椎骨折8.上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷9.下肢長管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷臨床特點（四）不同致傷部位的損傷：6.復雜性骨盆骨折7.11三、多發傷評估（一）初步評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環和控制出血暴露/環境控制檢查神經系統狀況—意識水平breathingairwaycirculationdisabilityexposure三、多發傷評估（一）初步評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道12AVPU法判斷清醒程度A：清醒V：對語言刺激有反應P：對疼痛刺激有反應U：對疼痛刺激無反應AVPU法判斷清醒程度13三、多發傷評估（二）進一步評估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機制骨盆、四肢頸部進一步評估三、多發傷評估（二）進一步評估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機制14三、多發傷評估法簡明創傷分度法（AIS）和創傷嚴重度評分法（ISS）頭AIS評分將損傷的嚴重度分為1~6度面頸胸腹脊柱上肢下肢體表9個部位三、多發傷評估法簡明創傷分度法（AIS）和創傷嚴重度評分法（15三、多發傷評估法AIS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度AIS評分輕度創傷中度創傷重度創傷嚴重度創傷危重創傷極重創傷三、多發傷評估法AIS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度16三、多發傷評估法

ISS計算從九個部位選出3個損傷最嚴重的部位，將3個AIS值的平方數的和即為ISS分值。ISS<16為輕傷≥16為重傷≤25≥25為嚴重傷例：某患者頭部2處傷，傷情為1、2。胸部2處傷，傷情2、3。腹部有三處傷，傷情為1、3、4。該患者的ISS評分為22+32+42=29三、多發傷評估法

ISS計算17四、多發傷的救治（一）現場急救

安全轉運骨折固定包扎止血抗休克心肺復蘇開放氣道觀察周圍環境是否安全脫離危險環境四、多發傷的救治（一）現場急救安全轉運骨折固定包扎止18斷肢保存

病人離斷的肢體應先用無菌敷料或干凈布包好后置于無菌凈的無漏孔塑料袋內，扎緊袋口，再放入注滿冰水混合液的塑料袋內低溫(0℃～4℃)保存，以減慢組織的變性和防止細菌繁殖，冷藏時防止冰水浸入離斷創面，切忌將離斷肢體浸泡在任何液體中。離斷肢體應隨同病人一起送往醫院，以備再植手術。斷肢保存19四、多發傷救治（三）牢記VIPCO程序operation確定性手術治療controlbleeding控制出血pulsation心肺腦復蘇infusion輸液抗休克ventilation

通氣OCPIV四、多發傷救治（三）牢記VIPCO程序operation確20四、多發傷的救治（四）速度是多發傷救治的靈魂速度是多發傷救治的靈魂黃金1小時是從創傷到在手術室內給予確定性處理的“理想”時間.包括緊急呼救、現場搶救、轉運到醫院、急救部和確定性手術.

縮短院內處理時間是提高救治水平的關鍵.四、多發傷的救治（四）速度是多發傷救治的靈魂速度是多發傷救治21四、多發傷救治（五）進一步治療進一步治療手術治療預防感染營養支持觀察預防并發癥四、多發傷救治（五）進一步治療進一步治療手術預防營養觀察預防22五、多發傷的急救護理

多發傷的早期搶救體現了“時間就是生命”，因此急救護理措施必須迅速、果斷、準確、有效。（一）呼吸道護理保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施。患者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側，雙腔鼻導管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據醫囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，根據氧飽和度及血氣指標調整氧濃度、給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。五、多發傷的急救護理多發傷的早期搶救體現了“時間就23五、多發傷的急救護理（二）建立有效靜脈通路

盡快恢復患者有效循環血量是搶救成功的關鍵。患者到院后，應立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。五、多發傷的急救護理（二）建立有效靜脈通路24五、多發傷的急救護理（三）循環系統護理給予患者心電監護，監測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監測CVP，根據CVP與血壓的關系來了解患者的失血及心功能狀況。五、多發傷的急救護理（三）循環系統護理25中心靜脈壓與血壓的關系中心靜脈壓與血壓的關系26五、多發傷的急救護理（四）留置導管搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質，了解患者有無泌尿系統損傷、腎功能、有效循環血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應及時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應及時留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質、量，改善肺通氣狀況。五、多發傷的急救護理（四）留置導管27五、多發傷的急救護理（五）遵醫囑正確使用藥物

1.抗生素：創傷嚴重或傷口污染者，應合理使用2.血管活性藥物：多巴胺具有縮血管、升壓作用。應根據病情調節好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑少量使用。五、多發傷的急救護理（五）遵醫囑正確使用藥物28五、多發傷的急救護理（六）并發癥的觀察和預防（預見性護理）1.多發傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，應密切觀察。2.積極預防感染：創傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌異位。操作時應嚴格無菌操作，早期、足量抗生素應用。3.脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4.在多發傷的整個護理過程中，既要考慮到多發傷對每個創傷部位的影響，也要考慮到創傷部位對整個機體的影響，對可能發生的并發癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應采取積極有效的觀察護理措施，以防止其發生。五、多發傷的急救護理（六）并發癥的觀察和預防（預見性護理）29五、多發傷的急救護理（七）術前準備在第一時間內為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好備皮、皮試等術前準備，急救時患者應禁食、禁水，為手術爭取時間。五、多發傷的急救護理（七）術前準備30六、新進展-液體復蘇多發傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。1.充分復蘇or限制復蘇？2.即刻復蘇or延遲復蘇？六、新進展-液體復蘇多發傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低31六、液體復蘇（一）液體復蘇目標：CVP:6~12mmHgPCWP:8~12mmHgCI:>31min/m2血清乳酸：<4mmol/L剩余堿：-3~+3mmol/L六、液體復蘇（一）液體復蘇目標：CVP:PCWP:CI:血清32六、液體復蘇（二）：充分復蘇or限制復蘇？1.充分液體復蘇：傳統觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復正常水平，保證臟器和組織的灌注。2.限制復蘇：在活動性出血控制前應限制液體復蘇，只給予基礎的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復蘇。六、液體復蘇（二）：充分復蘇or限制復蘇？33六、液體復蘇1.充分復蘇缺陷：（1）在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血。（2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。（4）容易導致“創傷致死三聯征”（回顧一下哪三點？）六、液體復蘇1.充分復蘇缺陷：34六、液體復蘇（三）即刻復蘇or延遲復蘇1.即刻復蘇：傳統觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2.延遲復蘇：目前有學者主張延遲復蘇。即對創傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽維持，在手術徹底處理后再進行大量的液體復蘇。六、液體復蘇（三）即刻復蘇or延遲復蘇35結語隨著社會、經濟的快速發展，交通的日劇發達，超高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發災難事件的無法預測性，使得創傷發生率有增無減，并且致傷因素的動能明顯加大，嚴重創傷和多發傷的比例顯著增加。創傷已經成為當今人類死亡的主要原因之一，僅次于心血管疾病和腫瘤，在人口死因構成中列第5位，而在44歲以下人群死因中居第1位，給社會帶來了沉重的負擔。

所以，迫切需要我們提高多發傷的救治護理，挽救患者的生命，提高患者的生活質量。結語隨著社會、經濟的快速發展，交通的日劇發達36

優質護理服務

優質護理服務37上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！多發傷患者的急救護理課件38多發傷患者的急救護理課件39護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意40優質護理服務目標護士滿意患者滿意醫生滿意醫院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰優質護理服務目標護士滿意醫院滿意護理管理者的挑戰41“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款。“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款421、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對43什么是優質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。什么是優質護理服務？44優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫生配合，護士長、護士參與的一項工作。優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科45優質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業水平，為患者提供安全、全程、全面、專業、人性化的護理服務。優質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優質護理服務的內涵46FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。47FIRSSPITA內涵全程、全面連續、完整對患者而言：在住院47HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫護患之間更密切和諧。將病區病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡48HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組48如何做好優質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發揮潛能保持積極樂觀的態度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優質護理？492、提升服務質量，提供優質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優質護理的經驗2、提升服務質量，提供優質護理503、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發現病情變化，及時報告醫生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：51責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫師的工作時間基本相符，便于溝通52責任護士與小組包干相結合模式：5252做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從53實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容優質護理核心三：人文護理優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。優質護理核心五：夯實基礎護理優質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優質護理核心七：提升護士職業價值感實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式54優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優點：連續全程確保病人安全優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制55優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾病護理常規2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規章制度6.使各項工作有章可循優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾56優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：57優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優58優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：59優質護理核心六：健康教育敢說會說

協調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施優質護理核心六：健康教育敢說會說

60一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務中國護士工作時間分配一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護61優質護理核心七：提升護士職業價值感通過開展優質護理服務工程：使我們的護士在健康指導中傳授知識，在日常教育中展現自我，在護理操作中判斷病情，在專業護理中體現價值，得到患者的認可，醫生的信任、領導的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護士也滿意了，護士的職業價值感提升了。“只有滿意的護士才有滿意的病人”優質護理核心七：提升護士職業價值感通過開展優質護理服務工程：62優點

包病人護理醫師滿意度病人滿意度63護士責任感護士價值感優點包病人護理醫師滿意度病人滿意度63護士責任感護士價值63存在的問題：1、護士對優質護理的認知度不高，從思想上不重視。2、護理人員配備不足。3、還習慣以前的功能制護理，覺得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、專科知識掌握欠缺。6、晨晚間護理不到位。存在的問題：64在以后的工作中，我們應該做到：1、重視優質護理服務。2、夯實基礎護理。3、加強病房巡視，變被動為主動，讓鈴聲減少。4、提高護患溝通技巧，使患者滿意。5、加強學習專科知識，在做健康宣教的時候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責任護士的名字。在以后的工作中，我們應該做到：65愉快工作幸福生活營造良好的工作環境滿足個人職業發展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛工作、關愛同事、不斷加強自我修養。以欣賞寬容之心對待同事家人以積極進取之心對待工作學習以樂觀平和之心對待榮譽挫折以真誠友善之心構建和諧團隊以感恩奉獻之心回報醫院社會愉快工作幸福生活營造良好的工作環境66優質服務護患和諧以患者需求為工作導向提供優質護理服務是提高病人滿意度的根本舉措。時刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務。以熱情周到的服務帶給病人溫暖以認真負責的態度保障病人安全以嫻熟精湛的技術減輕病人的痛苦以耐心細致的護理保證病人的舒適以專業詳盡的宣教促進病人康復優質服務護患和諧以患者需求為工作導向67在優質護理的改革路上，讓生活護理成為發現病情變化預防并發癥的良機，讓康復護理成為患者縮短病程的手段，讓護理工作回歸照顧的本質和關愛的天性。在優質護理的改革路上，讓我們在照顧中得到成長和成熟，讓我們在照顧中得到尊嚴和尊重，讓我們在照顧中體現價值和品質。在優質護理的改革路上，走別人沒有走過的路，看別人沒有看過的風景。在優質護理的改革路上，讓生活護理成為發現病情變化預防并發癥的68ThankYou!ThankYou!69多發傷的急救護理急診科王貴紅多發傷的急救護理急診科王貴紅70急診科嚴重多發傷搶救

急診科嚴重多發傷搶救

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課程目標

多發傷的概念31

多發傷的臨床特點2

多發傷的救治33

多發傷的急救護理4有關多發傷的新進展5課程目標多發傷的概念31多發傷72一、概念同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創傷其中至少一處損傷危及生命

多發

傷.multipleinjuries一、概念同一致傷因子兩處或兩處73易混淆的概念復合傷：兩個或兩個以上致傷因子同時或相繼作用于人體所造成的損傷。

多處傷：是指同一解剖部位或臟器發生兩處或兩處以上的創傷。

易混淆的概念復合傷：兩個或兩個74二、臨床特點（一）從病理生理上：應激反應強烈免疫功能混亂高代謝高分解狀態休克發生率高容易發生MODS二、臨床特點（一）從病理生理上：應激反應免疫功能混亂高代謝高75二、多發傷的特點六大臨床特點發生率高，多為健康有勞動力的青壯年應激反應重，傷情變化快，死亡率高病情復雜，容易漏診、誤診傷后并發癥多，感染率高處理復雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴重低氧血癥，休克發生率高（二）二、多發傷的特點六發生率高，多為健康有勞動力76臨床特點（三）三大死亡高峰：出現在傷后6-48h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。123臨床特點（三）三大死亡高峰：出現在傷后6-48h之內，這一時77臨床特點（四）易出現“致死三聯征”死亡低溫酸中毒凝血功能障礙臨床特點（四）易出現“致死三聯征”死亡低溫酸中毒凝血功能78臨床特點（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內血腫、腦挫傷2.頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3.胸部傷：多發肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管破裂4.腹部傷：腹內出血，腹內臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂臨床特點（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏79臨床特點（四）不同致傷部位的損傷：6.復雜性骨盆骨折7.脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發脊椎骨折8.上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷9.下肢長管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷臨床特點（四）不同致傷部位的損傷：6.復雜性骨盆骨折7.80三、多發傷評估（一）初步評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環和控制出血暴露/環境控制檢查神經系統狀況—意識水平breathingairwaycirculationdisabilityexposure三、多發傷評估（一）初步評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道81AVPU法判斷清醒程度A：清醒V：對語言刺激有反應P：對疼痛刺激有反應U：對疼痛刺激無反應AVPU法判斷清醒程度82三、多發傷評估（二）進一步評估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機制骨盆、四肢頸部進一步評估三、多發傷評估（二）進一步評估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機制83三、多發傷評估法簡明創傷分度法（AIS）和創傷嚴重度評分法（ISS）頭AIS評分將損傷的嚴重度分為1~6度面頸胸腹脊柱上肢下肢體表9個部位三、多發傷評估法簡明創傷分度法（AIS）和創傷嚴重度評分法（84三、多發傷評估法AIS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度AIS評分輕度創傷中度創傷重度創傷嚴重度創傷危重創傷極重創傷三、多發傷評估法AIS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度85三、多發傷評估法

ISS計算從九個部位選出3個損傷最嚴重的部位，將3個AIS值的平方數的和即為ISS分值。ISS<16為輕傷≥16為重傷≤25≥25為嚴重傷例：某患者頭部2處傷，傷情為1、2。胸部2處傷，傷情2、3。腹部有三處傷，傷情為1、3、4。該患者的ISS評分為22+32+42=29三、多發傷評估法

ISS計算86四、多發傷的救治（一）現場急救

安全轉運骨折固定包扎止血抗休克心肺復蘇開放氣道觀察周圍環境是否安全脫離危險環境四、多發傷的救治（一）現場急救安全轉運骨折固定包扎止87斷肢保存

病人離斷的肢體應先用無菌敷料或干凈布包好后置于無菌凈的無漏孔塑料袋內，扎緊袋口，再放入注滿冰水混合液的塑料袋內低溫(0℃～4℃)保存，以減慢組織的變性和防止細菌繁殖，冷藏時防止冰水浸入離斷創面，切忌將離斷肢體浸泡在任何液體中。離斷肢體應隨同病人一起送往醫院，以備再植手術。斷肢保存88四、多發傷救治（三）牢記VIPCO程序operation確定性手術治療controlbleeding控制出血pulsation心肺腦復蘇infusion輸液抗休克ventilation

通氣OCPIV四、多發傷救治（三）牢記VIPCO程序operation確89四、多發傷的救治（四）速度是多發傷救治的靈魂速度是多發傷救治的靈魂黃金1小時是從創傷到在手術室內給予確定性處理的“理想”時間.包括緊急呼救、現場搶救、轉運到醫院、急救部和確定性手術.

縮短院內處理時間是提高救治水平的關鍵.四、多發傷的救治（四）速度是多發傷救治的靈魂速度是多發傷救治90四、多發傷救治（五）進一步治療進一步治療手術治療預防感染營養支持觀察預防并發癥四、多發傷救治（五）進一步治療進一步治療手術預防營養觀察預防91五、多發傷的急救護理

多發傷的早期搶救體現了“時間就是生命”，因此急救護理措施必須迅速、果斷、準確、有效。（一）呼吸道護理保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施。患者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側，雙腔鼻導管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據醫囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，根據氧飽和度及血氣指標調整氧濃度、給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。五、多發傷的急救護理多發傷的早期搶救體現了“時間就92五、多發傷的急救護理（二）建立有效靜脈通路

盡快恢復患者有效循環血量是搶救成功的關鍵。患者到院后，應立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。五、多發傷的急救護理（二）建立有效靜脈通路93五、多發傷的急救護理（三）循環系統護理給予患者心電監護，監測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監測CVP，根據CVP與血壓的關系來了解患者的失血及心功能狀況。五、多發傷的急救護理（三）循環系統護理94中心靜脈壓與血壓的關系中心靜脈壓與血壓的關系95五、多發傷的急救護理（四）留置導管搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質，了解患者有無泌尿系統損傷、腎功能、有效循環血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應及時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應及時留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質、量，改善肺通氣狀況。五、多發傷的急救護理（四）留置導管96五、多發傷的急救護理（五）遵醫囑正確使用藥物

1.抗生素：創傷嚴重或傷口污染者，應合理使用2.血管活性藥物：多巴胺具有縮血管、升壓作用。應根據病情調節好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑少量使用。五、多發傷的急救護理（五）遵醫囑正確使用藥物97五、多發傷的急救護理（六）并發癥的觀察和預防（預見性護理）1.多發傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，應密切觀察。2.積極預防感染：創傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌異位。操作時應嚴格無菌操作，早期、足量抗生素應用。3.脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4.在多發傷的整個護理過程中，既要考慮到多發傷對每個創傷部位的影響，也要考慮到創傷部位對整個機體的影響，對可能發生的并發癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應采取積極有效的觀察護理措施，以防止其發生。五、多發傷的急救護理（六）并發癥的觀察和預防（預見性護理）98五、多發傷的急救護理（七）術前準備在第一時間內為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好備皮、皮試等術前準備，急救時患者應禁食、禁水，為手術爭取時間。五、多發傷的急救護理（七）術前準備99六、新進展-液體復蘇多發傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。1.充分復蘇or限制復蘇？2.即刻復蘇or延遲復蘇？六、新進展-液體復蘇多發傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低100六、液體復蘇（一）液體復蘇目標：CVP:6~12mmHgPCWP:8~12mmHgCI:>31min/m2血清乳酸：<4mmol/L剩余堿：-3~+3mmol/L六、液體復蘇（一）液體復蘇目標：CVP:PCWP:CI:血清101六、液體復蘇（二）：充分復蘇or限制復蘇？1.充分液體復蘇：傳統觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復正常水平，保證臟器和組織的灌注。2.限制復蘇：在活動性出血控制前應限制液體復蘇，只給予基礎的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復蘇。六、液體復蘇（二）：充分復蘇or限制復蘇？102六、液體復蘇1.充分復蘇缺陷：（1）在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血。（2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。（4）容易導致“創傷致死三聯征”（回顧一下哪三點？）六、液體復蘇1.充分復蘇缺陷：103六、液體復蘇（三）即刻復蘇or延遲復蘇1.即刻復蘇：傳統觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2.延遲復蘇：目前有學者主張延遲復蘇。即對創傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽維持，在手術徹底處理后再進行大量的液體復蘇。六、液體復蘇（三）即刻復蘇or延遲復蘇104結語隨著社會、經濟的快速發展，交通的日劇發達，超高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發災難事件的無法預測性，使得創傷發生率有增無減，并且致傷因素的動能明顯加大，嚴重創傷和多發傷的比例顯著增加。創傷已經成為當今人類死亡的主要原因之一，僅次于心血管疾病和腫瘤，在人口死因構成中列第5位，而在44歲以下人群死因中居第1位，給社會帶來了沉重的負擔。

所以，迫切需要我們提高多發傷的救治護理，挽救患者的生命，提高患者的生活質量。結語隨著社會、經濟的快速發展，交通的日劇發達105

優質護理服務

優質護理服務106上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！多發傷患者的急救護理課件107多發傷患者的急救護理課件108護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意109優質護理服務目標護士滿意患者滿意醫生滿意醫院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰優質護理服務目標護士滿意醫院滿意護理管理者的挑戰110“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款。“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款1111、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對112什么是優質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。什么是優質護理服務？113優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫生配合，護士長、護士參與的一項工作。優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科114優質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業水平，為患者提供安全、全程、全面、專業、人性化的護理服務。優質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優質護理服務的內涵115FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。116FIRSSPITA內涵全程、全面連續、完整對患者而言：在住院116HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫護患之間更密切和諧。將病區病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡117HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組117如何做好優質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發揮潛能保持積極樂觀的態度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優質護理？1182、提升服務質量，提供優質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優質護理的經驗2、提升服務質量，提供優質護理1193、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發現病情變化，及時報告醫生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：120責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫師的工作時間基本相符，便于溝通121責任護士與小組包干相結合模式：52121做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從122實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容優質護理核心三：人文護理優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。優質護理核心五：夯實基礎護理優質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優質護理核心七：提升護士職業價值感實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式123優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優點：連續全程確保病人安全優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制124優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾病護理常規2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規章制度6.使各項工作有章可循優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾125優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院