嚴格落實醫療核心制度

確保醫療質量與安全嚴格落實醫療核心制度1首診負責制度會診制度三級醫師查房制度查對制度疑難、危重病例討論制度手術分級管理制度術前討論制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度交接班制度病歷書寫基本規范及管理制度醫療技術準入制度分級護理制度臨床輸血管理制度手術安全核查制度醫患溝通制度16項醫療核心制度首診負責制度死亡病例討論制度16項醫療核心制度2醫療核心制度速記法

兩診兩查三討論，一（醫）律（歷）不準搶手術

兩診：首診負責制度、會診制度；

兩查：三級醫師查房制度、查對制度；

三討論：疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度；一（醫）律（歷）不準搶手術：醫生交接班、醫患溝通制度、病歷書寫規范及管理制度、新技術準入制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度。醫療核心制度速記法兩診兩查三討31.首診負責制度2.會診制度3.三級醫師查房制度4.疑難病例討論制度5.危重病人搶救制度6.術前討論制度7.死亡病例討論制度8.交接班制度2010年“醫療質量萬里行活動”重點要求內容1.首診負責制度2.會診制度3.三級46、醫生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知上級醫師或相關專業會診救治。5、聽取醫、護對醫療護理工作及管理的意見，解決問題。2、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。患者委托代理人時，應由患者本人和擬委托代理人共同簽署《授權委托代理書》；開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號以及相關信息資料，加以核實。麻醉溝通簽字必須由麻醉醫師負責。主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術。詳細記錄并有病人或家屬簽名。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上。各種復雜或者大手術后的患者；病情趨向穩定的重癥患者；履行三級醫師查房制度應力戒2、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。提供護理相關的健康指導。2011年，手術安全核查制度2012年，臨床輸血管理制度6、醫生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知51.首診負責制度

在具有隨機性、變化的醫療環境中，明確醫療責任主體的制度。

目的——

消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程

核心詞——

“責任制”“負責到底”1.首診負責制度在具有隨機性、變化的醫療環境中，明確醫療責6患者到門急診就診診斷明確特殊情況——危、急、重癥患者三無人員診斷不明確門急診治療請示上級醫師或請相關專科會診組織搶救并上報

收入其他專科診療轉入其他醫院診療責任主體首次接診的醫師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發生并完成。責任主體收入專科或轉入其他醫院。接替首診醫師（科室）職責核心——責任主體的劃分首診負責制度醫生親自或指定護士護送患者到門急診就診診斷明確特殊情況——診斷不明確門急診治療請示7

診療過程中，首診醫師或科室具有醫療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點收治有困難時，應向醫務科或院總值班報告，協調處理首診負責制度診療過程中，首診醫師或科室具有醫療行為決定權，任何科82.會診制度急診會診制度1門診會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5外出會診制度62.會診制度急診會診制度1門診會診制度2科間會診制度3全院會9根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；4、有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；根據患者病情，測量生命體征；資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。2、務必完善醫療文書記錄，切不可不寫不記；值班醫師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區，接受各醫療組交辦的醫療工作。進修、實習的其他醫務人員也應參加討論會。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。認真填寫《會診邀請函》，除寫明簡要病史、初步診斷和會查房是醫療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫療質量和培養醫務人員的重要環節1、對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫師匯報。上級醫師查房（主治醫師查房）記錄應當于患者入院48小時內完成急診會診制度1通知形式電話書面時限要求10分鐘到位特殊情況不超過15分鐘急！會診對象——本科難以處理的急、危、重癥病人。會診制度根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；急診會診制度1通知形式電話10會診對象——就診三次不能確診或治療無效，或病情復雜需其他專業會診，主診醫生應請上級醫師會診，并在門診病歷中記錄、簽名。召集人——主診醫生。

會診流程門診會診制度2主管醫師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫療質量及科內業務水平會診制度會診對象——就診三次不能確診或治療無效，或病情復雜需其他專業11會診對象——

患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫師填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求——

時限：24小時內

資質：主治醫師以上人員科間會診制度3會診制度會診對象——科間會診制度3會診制度12會診對象——臨床確診困難（超7天）、惡性腫瘤首次治療前、重大醫療糾紛或某些特殊患者、重大手術涉及多學科、出現嚴重并發癥的。申請人及申請程序——

科主任；報醫務科同意后由醫務科指定并決定會診日期。要求——

準備：會診科室提前1-2天，至少半天，將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫教科，由其通知有關科室人員參加。

主持人：醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科主任原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。

記錄：主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執行會診意見，如未能執行，需經科主任同意，并在病程記錄中說明理由。全院會診制度4會診制度會診對象——全院會診制度4會診制度13衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術項目。申請人及申請程序——科主任；填寫《會診邀請函》報醫教科后聯系相關上級醫院。要求——1.認真填寫《會診邀請函》，除寫明簡要病史、初步診斷和會診目的及要求外，還應寫明會診費用支付形式并于會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫生陪同會診，認真記錄會診意見。院外會診制度5會診制度會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術項目。院外會診14外出會診制度6衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》會診資質——主任醫師、副主任醫師及高年資主治醫師。禁止情形——不具備相應資質的；技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；邀請超出被邀請醫師執業范圍的。申請程序——外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經醫教科同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫院指定。醫療糾紛——邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理。必要時，會診醫療機構應當協助處理。會診制度外出會診制度6會診資質——主任醫師、副主任醫師及高年資主治醫151、申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。2、非急診病例不準以急診方式申請會診。3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。4、申請會診的醫師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。5、住院醫師、輪轉醫師及進修醫師不能單獨參加會診。6、屬于一般需要專科檢查和處理者，由主管醫師填寫專科診治申請單到門診找有關科室進行診治，不屬會診范疇。會診時應注意的事項注會診制度1、申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審16

1、務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；

2、務必完善醫療文書記錄，切不可不寫不記；

3、危重病人按規范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉科、轉院，以免錯過最佳搶救時間，應充分體現“生命第一、健康第二”的醫療原則。

4、病情不穩定，存在生命危險可能的病人，醫生要親自陪同住院檢查、轉科、轉院，切不可一查了之，一收了之、一轉了之。

5、首診醫師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。

履行首診負責制，會診制度應力戒

注1、務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不17藥學人員調劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；否則將追究法律責任及行政責任；三討論：疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度；(2)同一患者因并發癥需再次手術的；明確分工，緊密合作，各司其職。嚴重創傷或大面積燒傷的患者；接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區。7、對違規者懲罰措施落實不力；人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫師審核。病員送回復蘇室、病室或者監護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號以及相關信息資料，加以核實。(4)本單位新開展的手術；高年資住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以上。根據患者病情，測量生命體征；3.三級醫師查房制度藥學人員調劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、18全科大查房主任（副主任）醫師查房主治醫師查房住院醫師查房查房形式三級醫師查房制度查房是醫療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫療質量和培養醫務人員的重要環節

全科大查房主任（副主任）醫師查房主治醫師查房住院醫師查房查房19頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數酌情增加。參加人員——主治醫師、住院醫師、進修實習醫師、責任護士及相關人員查房內容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；2、審定重大手術、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。3、抽查病歷、醫囑、護理記錄，不斷提高醫療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房，提高教學水平。5、聽取醫、護對醫療護理工作及管理的意見，解決問題。主任醫師（副主任醫師）查房三級醫師查房制度頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數酌情增加。主任醫師（副20頻次——1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。參加人員——主治、總住院、住院、進修實習醫師、護士長查房內容——1、對所分管病組系統查房，了解病情，確定診療方案及手術方式，療效評定。2、特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確，治療效果不佳的患者進行重點檢查；3、聽取住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；4、有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；5、聽取患者對醫護人員的意見。主治醫師查房三級醫師查房制度頻次——1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。主治醫師查21頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫師匯報。查房內容——

1、系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；2、隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；3、主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見。4、檢查當日醫囑執行情況，開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；5、了解患者飲食情況。住院醫師查房三級醫師查房制度頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚22全科大查房頻次——1—2次/周，危重病人隨時檢查、重點查房。主持人——科主任或其指定人員參加人員——全科醫師、護士長、責任護士查房內容——

1、對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；

2、抽查醫囑、病歷、護理質量；

3、利用典型、特殊病例、進行教學查房；

4、聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；

5、結合臨床病例考核下級醫師“三基”知識。三級醫師查房制度全科大查房頻次——1—2次/周，危重病人隨時檢查、重點查房。23

全科大查房查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中級初級護理人員右側左側床頭床尾患者三級醫師查房制度全科大查房查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中24查房時應注意事項

為保證查房秩序和查房質量，查房期間病區應保持安靜，不準探視，查房人員不應處理與查房無關的事項，手機應處于關機狀態，因工作需要開放手機的人員也應將手機處于靜音狀態，特殊情況需要接聽電話時應避開查房現場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。三級醫師查房制度查房時應注意事項為保證查房秩序和查25

1、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫師不親自查房，下級醫師憑空編造，應付檢查。

2、下級醫師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學習、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫生查看。

3、上級醫師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學習前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應對了事。

4、上級醫師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質內容。如：“上級醫師查房同意目前治療方案，已執行。”

5、上級醫師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不規范。

履行三級醫師查房制度應力戒

注1、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上264.疑難病例討論制度4.疑難病例討論制度27臨床確診困難（超7天）、惡性腫瘤首次治療前、重大醫療糾紛或某些特殊患者、重大手術涉及多學科、出現嚴重并發癥的。履行術前討論制度應力戒輸血時發現不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。三線值班醫師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術項目。出現錯字時,用雙橫線劃在錯字上，醫囑不能劃雙橫線修改！手術中需臨時改變手術方案的；科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。病歷書寫基本規范與管理制度醫務科或總值班員應及時向業務副院長或院長或值班領導報告，并及時趕到現場組織有關科室投入搶救。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。參加人員——全科醫師、護士長、責任護士新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理限制性新技術：指技術難度大、技術要求高，國家或者衛生行政部門規定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫療質量，確保醫療安全是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養各級醫師診療水平的重要手段。討論對象—

疑難病例、入院一周內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例

要點疑難病例討論制度臨床確診困難（超7天）、惡性腫瘤首次治療前、重大醫療糾紛或某28主持人—科主任或主任醫師（副主任醫師）參加人員—

本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫院領導。進修、實習的其他醫務人員也應參加討論會。

頻次—≥2次/月

要點疑難病例討論制度主持人—科主任或主任醫師（副主任醫師）要點疑難病例討29主管醫師職責——準備工作：整理完善有關材料，書寫病歷摘要，準備發言；作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內容——討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。疑難病例討論制度

要點主管醫師職責——疑難病例討論制度要點30

1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內涵質量不高；

4、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；

5、疑難病歷討論走過場，甚至應付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；

6、記錄內容千遍一律，不能體現個人學術水平、人云亦云，無個人建樹；

7、綜述意見與科主任或上級醫師總結混為一談;

8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；

9、綜述意見未記錄在病程中，未體現在醫囑上，即未被執行;

10、綜述意見執行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現在病程記錄中等。

履行疑難病例討論制度應力戒

注1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內無疑難病人要進315.危重病人搶救制度5.危重病人搶救制度32目的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理

搶救組織——組織結構——院內急救專家組職責——負責重大搶救或成批外傷病員的統一指揮調度。要求——聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當事人的責任，并視情節輕重給予紀律處分。業務院長醫務部主任急診科主任麻醉科主任相關科室主任院內急救專家組要點危重病人搶救制度目的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。業務院長醫33應急報告——

當遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時，急診科或有關接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應及時報告：上班時間向醫教科，非上班時間或節假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。醫務科或總值班員應及時向業務副院長或院長或值班領導報告，并及時趕到現場組織有關科室投入搶救。院辦公室應保證通訊系統暢通無阻。要點危重病人搶救制度應急報告——要點危重病人搶救制度34急救二線值班——

各科室均應按期安排急救“二線班”。人員資質：責任心強、業務技術熟練的高年資主治醫師、副主任醫師。要求：擔任二線值班期間如確需離開醫院，須向科室主任或負責醫師請假，指定替代人員，并向醫教科或總值班室報告。要點危重病人搶救制度急救二線值班——要點危重病人搶救制度35急診科應急要求——

急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責。急診二線值班人員和救護車駕駛員當接到醫療搶救呼叫或訊號后，限15分鐘內趕到值班室或急診科接受搶救任務。凡擅離職守，無特殊原因末按上述規定時限趕到搶救現場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節輕重給予嚴肅處理。要點危重病人搶救制度急診科應急要求——要點危重病人搶救制度36危重搶救工作主持者——

科（副）主任；專業組組長；職稱最高的醫師。負責搶救的最高職稱醫師為中級或以下時，科主任須及時協調高級職稱醫師參加搶救。搶救記錄——由責任醫師認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。對可能涉及糾紛者，應及時報告醫教科。醫患溝通——

主管醫師或值班醫師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點危重病人搶救制度危重搶救工作主持者——要點危重病人搶救制度37搶救分工配合——

明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫囑為主。護理人員嚴格執行搶救醫囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執行口頭醫囑時應復述一遍，并與醫師核對藥品后執行。不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場，但須做好搶救的后勤工作；搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。要點危重病人搶救制度搶救分工配合——要點危重病人搶救制度38搶救注意事項——

對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，需轉院治療的按轉院制度執行。搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

危重病人搶救結果，應電話報告醫務科和科主任。

科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。要點危重病人搶救制度搶救注意事項——要點危重病人搶救制度39手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行。對社會及患者的忠實誠信義務；(4)本單位新開展的手術；藥學人員調劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；術前溝通告知制度——會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術項目。采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規定的時限內及時送檢。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發生并完成。3、危重病人按規范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉科、轉院，以免錯過最佳搶救時間，應充分體現“生命第一、健康第二”的醫療原則。認真填寫《會診邀請函》，除寫明簡要病史、初步診斷和會對社會及患者的忠實誠信義務；急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。1、對重危病人病情觀察不及時、不認真，甄別不到位。2、對危重病人信息源重視不夠，反應不及時，存在懈怠心理，甚至護士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經心的干別的事情。3、醫生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。4、遇危重病人醫生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內容。5、值班醫生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫生等推諉現象。6、醫生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知上級醫師或相關專業會診救治。7、科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態，心中無數，甚至聽到下級醫師匯報后反應遲鈍，到位不及時。8、醫生、護士執行口頭醫囑不規范，記錄及補記不及時。履行危重病人搶救制度應力戒

注手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；1、對重危病人病409、醫生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。10、醫師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態。11、會診醫師遇急會診，不能及時到位。12、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫生護士在搶救中存在問題，如：反應慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發糾紛。13、醫生補記搶救記錄、搶救醫囑、病情告知書不及時不規范。14、醫生交班記錄不規范，沒能進行床頭交接。

15、醫生不能根據病人病情及時調整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為Ⅱ級現象，執行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

16、科室缺乏常見危重病人救治規范及流程，醫生護士搶救技能及經驗不足。履行危重病人搶救制度應力戒

注9、醫生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂416.術前討論制度是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一

6.術前討論制度是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一42

討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術時，必須進行術前討論。主持人及參加人——中型手術由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術應由科主任或由科主任委托副主任以上醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。要點術前討論制度討論對象——要點術前討論制度43

討論內容——

診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；術后觀察和護理要求；是否履行了手術同意書簽字手續（需主刀醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。要點術前討論制度討論內容——要點術前討論制度44

特殊要求——

對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需經本科科內會診后，如仍需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術前準備；參加手術醫師需參與術前討論，如有特殊情況需更換主刀醫師，應提前通知，并由科主任安排相應資質醫師擔任主刀醫師。要點術前討論制度特殊要求——要點術前討論制度45

1、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強調手術適應癥，不注意手術禁忌癥；4、手術風險評估不充分，應對預案不明確，無應對措施。一旦發生危險，手忙腳亂，無所適從；

5、科主任或副主任醫師個人意見代替綜述意見；

6、綜述意見內容不全面，僅一句話,如：術前診斷明確，術前準備充分，無明顯手術禁忌癥，同意行某某手術。應明確記錄：術前診斷、術前準備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術前4項、凝血4項、疾病相關主要檢查陽性結果，無手術禁忌癥，手術方式及麻醉方式選擇，手術風險評估及應急預案，術中及術后注意事項等；

7、根據術前討論結果確定醫師資質后，擅自更改術者及一助，增加手術風險；

8、術前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術；

9、符合術前討論的病例在沒有完善術前討論的情況下仍實施手術治療。履行術前討論制度應力戒

注1、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫師編造；467.死亡病例討論制度7.死亡病例討論制度47目的——總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率討論時限——

死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）在24小時內討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論主持人與參加人——

科主任主持；

本科醫護人員參加，必要時醫教科組織派人參加。要點死亡病例討論制度目的——總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成要點死亡病例討論48討論程序——

死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內容——

診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。討論記錄——

詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。要點死亡病例討論制度討論程序——要點死亡病例討論制度49死亡病例全院大討論——

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫教科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。（案例六）要點死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——要點死亡病例討論制度50

1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準備，討論發言內涵質量不高；

3、討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫師匯報或根據他人所述采取、人云亦云、不負責任的態度；

4、討論者本人不了解該病人相關診療護理常規規范、不了解醫療程序、不掌握核心制度、故發言缺乏內涵，表現為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。診療過程沒能按診療護理常規規范、沒能按醫療核心制度要求實施，其結果是查找問題不確切、不徹底，經驗教訓皆無，對責任醫師、責任科室歌功頌德，呈現出天下紅旗一片，而病人死而應當。沒有達到討論之目的；

履行死亡討論制度應力戒

注1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意51

5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；

6、死亡討論應在規定的時間內完成，應絕對做到。否則將追究法律責任及行政責任；

7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；

8、死亡討論沒有總結經驗、吸取教訓，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。

履行死亡討論制度應力戒

注

5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋528.交接班制度

是保證臨床醫療護理工作晝夜連續進行的一項重要措施

8.交接班制度是保證臨床醫療護理53各科室值班安排工作由住院總醫師（或科主任）負責。值班人員一經確認，無特殊情況、未經許可不準個人私自換班。值班醫師必須具備注冊執業醫師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執業醫師資格、規范化培訓不合格的醫師、見習醫師、實習醫師不得獨立值班。臨床科室值班原則上應實行三線醫師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫師負責制。一線值班醫師由住院醫師（或總住院醫師）或以上資格人員擔任，二線值班醫師由主治醫師或以上資格人員擔任，三線值班醫師由主任、副主任醫師資格人員擔任。醫技科室根據科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫師審核。要點值班與交接班制度醫師交接班制度各科室值班安排工作由住院總醫師（或科主任54

值班醫（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區，應向其他值班醫師和值班護士交代去向，以保證聯絡。三線值班醫師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。值班醫師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區，接受各醫療組交辦的醫療工作。危重病人、當日術后病人必須進行床頭交班。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區。

值班醫師在值班期間進行的醫療處置工作必須及時做好醫療文書記錄，值班情況按規定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。要點值班與交接班制度醫師值班、交接班制度值班醫（技）師必須堅守工作崗位，履55值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。要點值班與交接班制度護理值班、交接班制度值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療56交清住院患者總數，出入院、轉科、轉院、手術、生產、病危、病重、死亡人數以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。要點值班與交接班制度護理交接班內容及要求要點值班與交接班制度護理交接班內容及要求579.手術分級管理制度9.手術分級管理制度58目的——確保手術及高風險有創操作的安全和質量,規范各科室各級醫師的手術及有創操作管理,防范醫療事故。

手術分級——依據其技術難度、復雜性和風險度分為四級：四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。手術分級管理制度

要點目的——手術分級管理制度要點59手術醫師分級——所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

住院醫師：低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內。高年資住院醫師:從事住院醫師崗位工作3年以上。主治醫師：主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上。副主任醫師：副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。高年資副主任醫師：從事副主任醫師工作3年以上者。主任醫師：主任醫師：從事主任醫師工作3年以內。資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。

要點手術分級管理制度手術醫師分級——所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。要60各級醫師確定主持某級手術前，要在上級醫師指導下至少主持完成10例以上的病例并經考核合格。（各專科的具體完成例數由科室根據專科特點、手術復雜、難易程度調整并報醫教科批準）

低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫師：可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。主治醫師：可主持二級手術。高年資主治醫師：經上級醫師批準，可主持三級手術。副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指下或根據實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術。資深主任醫師：主持四級手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。

要點手術分級管理制度醫師手術權限——各級醫師確定主持某級手術前，要在上級醫師指導下至少主持完61正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫教科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術可能導致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發癥需再次手術的；(3)高風險手術；(4)本單位新開展的手術；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

要點手術分級管理制度手術審批權限——正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主62

1、手術分級及醫師權限不明確；2、僅憑醫師職稱高低授予手術權限，而忽略其實際工作能力；3、科主任責任心不強，老好人主義，不堅持原則；4、誰管床誰施術；5、除急診外，醫師自作主張安排手術，違規操作；6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術；7、對違規者懲罰措施落實不力；8、不按手術通知單執行，而臨時更換手術醫師及助手。

履行手術分級管理制度應力戒

注

1、手術分級及醫師權限不明確；履行手術分級管理制6310.查對制度

10、查對制度10.查對制度10、查對制度64

開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號以及相關信息資料，加以核實。

執行醫囑時應進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應檢查藥品的質量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復述一遍，核對無誤后方可執行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規定的時限內及時送檢。

要點查對制度臨床查對制度開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，65手術前：接病員時應查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術前手術醫師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術中：切除病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，由手術護士簽字確認。術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數量，及時送檢。手術后：病員送回復蘇室、病室或者監護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。

要點查對制度手術查對制度手術前：要點查對制度手術查對制度66采血樣時查對：確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。交叉配血時查對：輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診時可除外），正確無誤時進行交叉配血。交叉配血試驗兩人值班時互相核對，一人值班時自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。取血時查對：醫護人員到輸血科取血，取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。輸血前查對：由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。查對制度

要點輸血查對制度采血樣時查對：確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼查對制67

藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥學人員調劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫師是否具備麻醉處方權。

要點查對制度發藥查對制度要點查對制度發藥查對制度68臨床檢驗、病理檢查時，應對接受的標本進行查對，姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質量和數量，檢驗結果應該經過指定的人員審核后發報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發報告），病理診斷應經過主治醫師以上審核后發報告。發送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結果應經審核后發報告。發送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。

要點查對制度醫技檢查查對制度要點查對制度醫技檢查查對制度69接受器械包時查對名稱、核定數量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。準備器械包時，查對名稱、核定數量、質量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。發器械包時，查對名稱、數量、以及消毒滅菌日期。查對制度

要點供應室查對制度接受器械包時查對名稱、核定數量、質量、有無破損及初步清潔7011.病歷書寫規范與管理制度

11、病歷書寫規范與管理制度11.病歷書寫規范與管理制度11、病歷書寫規范71一般要求——病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。用藍黑墨水書寫；用中文書寫，使用規范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫出現錯字時,用雙橫線劃在錯字上，醫囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統—以24小時計算，用阿拉伯數字書寫。疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD—10）為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

病歷書寫基本規范與管理制度

要點病歷書寫基本規范一般要求——病歷書寫基本規范與管理制度要點病歷書寫基72完成時間要求——準確記錄就診時間，急危重癥要記錄到時、分，甚至到秒。搶救記錄應在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明。首次病程記錄應在患者入院8小時內由住院醫師完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成上級醫師查房（主治醫師查房）記錄應當于患者入院48小時內完成術后首次病程記錄應由手術醫師在患者術后即時完成手術記錄由手術醫師在患者術后24小時內完成轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（除緊急情況）轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成出院記錄、死亡記錄應當于患者出院后24小時內完成

病歷書寫基本規范與管理制度

要點病歷書寫基本規范完成時間要求——病歷書寫基本規范與管理制度要點病歷書73具體要求——認真貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》

(衛醫政發[2010)11號)文件精神門診病歷書寫要求（略）住院病歷書寫要求（略）（首次病程記錄格式）年-月-日，時:分首次病程記錄病例特點：包括主要癥狀、體征和有關輔助檢查，應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征初步診斷：診斷依據：鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排醫師簽名：

病歷書寫基本規范與管理制度

要點病歷書寫基本規范具體要求——病歷書寫基本規范與管理制度要點病歷書寫基74醫療質量管理委員會醫務科護理部病案室科室病歷質量控制小組三級質控體系

病歷書寫基本規范與管理制度

要點

病歷質量控制醫務科科室病歷質量控制小組三級質控體系病歷書寫75門(急)診病歷：實行病員負責保管制度住院病歷管理：病員住院期間病歷由各科室負責保管，嚴防丟失，不符合規定或未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。出院病歷在辦理出院結算手續后由病案室及時（3天內）收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論），入庫存檔原則上不低于30年，教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫療過失或者醫療事故處理終結后病歷單列保存。病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統一送病案室，由病案室按規定對號粘貼到病員病歷中。符合相關法律、法規和規章規定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現住院病歷由醫教科負責審核、復印和登記，出院病員病歷由信息科負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規定繳納。借閱病歷均應辦理嚴格登記手續。借閱病歷原則上盡可能就地查閱，醫療工作需要一般病歷借閱時限為2周，科研病歷借閱時限為1個月。病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統。

病歷書寫基本規范與管理制度

要點病歷管理制度門(急)診病歷：實行病員負責保管制度病歷書寫基本規范與7612.醫療技術準入制度

12、醫療技術準入制度12.醫療技術準入制度12、醫療技術準入制度77目的—

加強醫療新技術的準入管理，保障醫療安全，提高醫療質量，促進醫學科學的發展。適用對象—凡引進本院尚未開展的新技術、新項目

分類—

探索性新技術：指本院引進或者自主開發的在國內尚未使用的新技術。

限制性新技術：指技術難度大、技術要求高，國家或者衛生行政部門規定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。

一般性新技術：指除國家或者衛生行政部門規定限制使用外的常用診療項目。

要點醫療技術準入制度目的—要點醫療技術準入制度78要求—新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

要點醫療技術準入制度要求—要點醫療技術準入制度79要求—

新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

要點醫療技術準入制度要求—要點醫療技術準入制度8013.分級護理制度13、分級護理制度13.分級護理制度13、分級護理制度81分級護理制度護理等級特級護理一級護理二級護理三級護理分級護理制度護理等級一級護理二級護理三級護理82

病情依據——病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求——嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。特級護理分級護理制度病情依據——特級護理分級護理制度83

病情依據——病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求——每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。一級護理分級護理制度病情依據——一級護理分級護理制度84

病情依據——病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要求——每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導二級護理分級護理制度病情依據——二級護理分級護理制度85

病情依據——生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求——每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。三級護理分級護理制度病情依據——三級護理分級護理制度8614.臨床輸血管理制度

14、臨床輸血管理制度14.臨床輸血管理制度14、臨床輸血管理制度87

1、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。2、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

要點臨床輸血管理制度1、臨床用血應嚴格執行《醫療機構88

3、臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經醫務科或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行。一次用血、備血量超過1600毫升時要履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診，由科室主任簽名后報醫務科批準。急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。

要點臨床輸血管理制度3、臨床用血前，應當向患者或其895、術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應嚴格執行查對制度。輸血時發現不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。

要點臨床輸血管理制度5、術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經治醫907、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣。

要點臨床輸血管理制度7、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血9115.醫患溝通告知制度

15、醫患溝通制度15.醫患溝通告知制度15、醫患溝通制度92醫院（生）的權利——主要包括治療權（疾病檢查權、自主診斷權、醫學處方權）；醫學研究權；醫護人員的人格尊嚴權等。醫院（生）的義務——主要有九個方面：依法開業及執業的義務；依法或依照雙方約定提供醫療服務的義務；對社會及患者的忠實誠信義務；向患者及家屬說明病情、治療措施、注意事項等告知義務；醫療轉診義務。對不能治療的疾病，應及時建議患者轉院治療；報告義務，發生重大醫療事故等情況時，應依法向衛生主管部門及有關部門報告；職業道德方面的義務，如診療最優化，用藥適量，手術合理，治療方案最佳，使患者痛苦最小，醫療費用最低等。

要點醫患溝通告知制度醫院（生）的權利——要點醫患溝通告知制度93患者享有的權利——主要包括生命健康權；人格權（隱私權、姓名權、肖像權、名譽權）；財產權；公平醫療權；自主就醫權（包括選擇醫療機構和醫護人員）；知情與同意權。患者對疾病的病情、治療措施、醫護人員的情況等享有知情權，而醫院采取的治療行為應事先征得患者或其家屬的同意之后方可進行；醫療文件的查閱權、復印權；監督權；索賠權；請求回避權。（對可能影響公正、公平醫療事故鑒定的組成人員，有權提出回避）

要點醫患溝通告知制度患者享有的權利——要點醫患溝通告知制度94目的——強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，有利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。溝通告知原則——告知工作原則上急診、危、重型病例需由主治醫師以上的醫師告知；一般由項目實施者親自完成，不得安排他人替代。溝通告知要求——

全面告知、準確告知、通俗告知

要點醫患溝通告知制度目的——強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，有利于建95溝通告知內容——主管醫生在患者住院期間的溝通。第一次溝通內容：（入院時的溝通）：平診8小時；急診2小時目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現的并發癥、預后、所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。詳細記錄并有病人或家屬簽名。方式：知情同意書第二次溝通內容：（住院期間溝通）疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。詳細記錄于病程記錄中，要有病人或家屬簽字。要點醫患溝通告知制度溝通告知內容——要點醫患溝通告知制度96溝通內容包括：1、有創檢查及有風險處置前的溝通；2、變更治療方案時的溝通；3、貴重藥品使用前的溝通；4、發生欠費且影響患者治療時的溝通；

5、急、危、重患者隨疾病的轉歸的及時溝通；

6、術前溝通；7、術中改變術式溝通；

8、麻醉前溝通；

9、輸血前溝通以及應用醫保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通方式：各種知情同意書第三次溝通內容：（出院時的溝通)出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。溝通內容包括：1、有創檢查及有風險處置前的溝通；97術前溝通告知制度——

所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字。擇期手術溝通簽字由主刀醫師負責。麻醉溝通簽字必須由麻醉醫師負責。術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續手術。要點醫患溝通告知制度術前溝通告知制度——要點醫患溝通告知制度98特別強調——以下情形必須履行書面簽字手續：經批準在醫院首次開展的新業務、新技術；試用于人體的新技術、新方法、新器材、新藥物等臨床實驗性治療項目；急診或處于搶救狀態下的危重病人，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉院的；手術中需臨時改變手術方案的；臨時決定實施手術中冷凍切片快速病理檢查的。要點醫患溝通告知制度特別強調——要點醫患溝通告知制度99告知對象——

患者本人、委托代理人。告知委托代理人程序——

患者委托代理人時，應由患者本人和擬委托代理人共同簽署《授權委托代理書》；被委托代理人應向醫院提交個人身份證、證明與患者關系的戶籍資料等有關材料。醫院只對患者本人或其委托代理人進行告知。

要點醫患溝通告知制度告知對象——要點醫患溝通告知制度100要求做的必須做禁止做的絕不做

學習----

知道----

遵守！學習----101祝各位工作愉快！謝謝大家！祝各位工作愉快！102

1、務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；

2、務必完善醫療文書記錄，切不可不寫不記；

3、危重病人按規范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉科、轉院，以免錯過最佳搶救時間，應充分體現“生命第一、健康第二”的醫療原則。

4、病情不穩定，存在生命危險可能的病人，醫生要親自陪同住院檢查、轉科、轉院，切不可一查了之，一收了之、一轉了之。

5、首診醫師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。

履行首診負責制，會診制度應力戒

注1、務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不103頻次——1次/日，危重病人隨時巡