第六章骨折

第二節(jié)上肢骨折一鎖骨骨折

Fractureoftheclavicle病因病機

外傷史：間接暴力致傷多，跌倒時手掌/肩部著地好發(fā)部位：中1/3處（中外1/3處），成人短斜、兒童青枝多移位方向：近段向后上，遠段向下、前內(nèi)臨床表現(xiàn)：腫痛,畸形,可觸及骨折斷端,骨擦感,患肢功能障礙;患兒不愿活動患側上肢,若動則啼哭

治療原則

1幼兒青技骨折、成人無移位骨折：三角巾懸吊3W

2有移位骨折:多手法復位、外固定（3-4W）橫“8”字繃帶石膏外固定，鎖骨固定帶固定注意松緊度.

3對復位要求不甚嚴格，即使畸形愈合也不影響上肢功能4移位骨折合并神經(jīng)、血管傷者：手術治療手術治療

柯式針或鋼板內(nèi)固定二肱骨干骨折

Fractureofthesheftofhumerus病因病機與診察要點1外傷史：上中1/3骨折，多由直接暴力致傷——橫形或粉碎肱骨骨折的移位三角肌止點以上：近段向前、向上、向內(nèi)，遠折段向外、向上移位。三角肌止點以下：近段向前、向外，遠折段向上、旋前移位。4X線診斷:明確骨折部位及類型

3功能鍛煉

早期：主動肌肉舒縮活動

中期：肩肘伸屈、肩旋轉、雙臂上舉

后期：舉臂摸頭、反臂摸腰、雙臂輪轉

解剖概要

肱骨下端扁寬，冠狀窩與鷹嘴窩之間骨質(zhì)薄，髁上易骨折

肱骨下端骨骺前傾角30-50度

肘關節(jié)攜帶角（提攜角）：10-20度肘外翻、肘內(nèi)翻三肱骨髁上骨折

Supracondylarfractureofthehumerus肘關節(jié)伸屈范圍：0(伸)-150°(屈)，可過伸5-10°前方有肱A、V、正中N通過，外髁鄰近橈N，內(nèi)上髁后依尺N

伸直型肱骨髁上骨折

——兒童多發(fā)

(一)病因

1間接暴力致傷多，伸肘或半屈肘位跌倒，手掌著地2骨折線從前下方斜向前后上方：遠折段向后上方移位及側方移位，近折段向前移位，壓迫或損傷肱A、正中N或橈N

(二)臨床表現(xiàn)與診斷

1腫痛、畸形（肘向后突出，半屈位），功能障礙。2與肘關節(jié)后脫位鑒別：肘后三角/三點關系正常，有骨擦音，反常活動，可觸及骨折端。3壓迫或損傷肱A--前臂筋膜間隙綜合征、缺血性肌攣縮---爪形手

早期：劇烈疼痛

后期：5P癥狀

無痛painless蒼白pallor感覺異常paresthesia肌肉癱瘓paralysis無脈pulselessness4損傷正中、橈、尺神經(jīng)

Volkmann’sischemiccontracture2持續(xù)骨牽引：受傷時間長、腫脹嚴重并水泡形成者，牽引3-5天腫脹消退后改手法復位3手術治療：探查神經(jīng)、血管和骨折切開復位內(nèi)固定

肘內(nèi)、外翻的處理4治療：手法復位、后側石膏托固定（屈肘40-50度）3W四前臂雙骨折

Fractureoftheradiusandulna

解剖概要

尺、橈骨,上、下尺橈關節(jié),骨間膜與中立位

肌肉：屈肌、伸肌、旋后肌、旋前肌

臨床特點與診斷

1外傷史：不同暴力雙骨折類型不同

直接暴力——雙骨折平面為同一平面

間接暴力——橈骨近側骨折、尺骨遠側骨折

扭轉暴力——橈骨遠側、尺骨近側（由尺側內(nèi)上方斜向橈外下方）

治療原則與方向選擇

(一)手法整復外固定：復位重點解決旋轉移位（遠段對近段）1麻醉2體位：肩外展90度，屈肘90度3對準方向、拔伸牽引4分骨手法5捺正、反折（先尺后橈）6小夾板固定或石膏托外固定（前臂中立位）8W。

（二）切開復位內(nèi)固定

五孟氏骨折：Monteggia’sfracture

尺骨近側1/3骨折合并橈骨頭脫位

六蓋氏骨折：Galeazzi’sfracture橈骨下1/3骨折并下橈尺關節(jié)脫位

七橈骨下端骨折

Fractureatthelowerendoftheradius解剖概要橈骨下端為松質(zhì)骨，骨折發(fā)生于3cm范圍內(nèi)

下尺橈關節(jié)

掌傾角10-15度，尺傾角（尺偏角）20-25度橈骨莖突長1-1.5cm

伸直型橈骨下端骨折

Colles’fracture

1外傷史：間接暴力、腕背伸位跌倒、手掌著地、前臂旋前

2臨床表現(xiàn):腫脹、壓痛、畸形、功能障礙,典型的畸形:側位——銀叉畸形,正位——槍刺樣畸形

3直尺試驗:正常時尺骨莖突距直尺1cm以上,骨折時尺骨莖突可與直尺接觸。4尺骨莖突與橈骨莖突幾在一條直線上（正常橈骨莖突比尺骨莖突向遠側1～1.5cm）。X線表現(xiàn)：橈骨遠折段向橈側及背側移位、嵌插、縮短移位掌傾角減少呈負；尺偏角減少或0,下尺橈關節(jié)脫位,尺骨莖突骨折或腕關節(jié)盤撕裂

4預后：1)影響腕關節(jié)功能--背伸、掌屈與前臂旋轉功能,畸形愈合。2)影響伸指肌腱滑動--拇、手指功能障礙3)腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎——疼痛5治療：

(1)手法復位、外固定、功能鍛煉

1)麻醉與體位2)拔伸牽引3)矯正側方移位（捺正）

4)復位維持位置：掌屈（屈腕）、輕度尺偏-5)石膏托外固定6)2W后改腕功能位（腕背伸）固定2w.（小夾板固定——二墊固定法，伸腕輕度尺偏位）

(2)開放復位內(nèi)固定：手法復位失敗或陳舊性骨折屈曲型橈骨下端骨折

Smith’fracture跌倒時手背著地，腕關節(jié)急劇掌屈所致，遠段向掌側，橈側移位。

手法復位的步驟與Colles骨折相反,復位后保持腕背伸及前臂旋后位長臂石膏管型6w。Barton骨折

橈骨下端涉及關節(jié)面的骨折，同時合并橈腕關節(jié)半脫位。骨折線常為斜型，達橈骨腕關節(jié)面治療手法復位不易保持，需手