中醫執業醫師《傳染病》知識點：病毒性肝炎病毒性肝炎●最重點是什么?各型肝炎病毒特點各型肝炎的傳播途徑急性肝炎及重型肝炎的診斷病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。按病原學分類，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。一、病原學：各型肝炎病毒特點甲型肝炎病毒(HAV)RNA病毒只有一個血清型和1個抗原抗體系統IgM抗體存3～6個月，有現癥感染意義。IgG抗體，存在多年，有保護力。乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒亦稱Dane顆粒有3個抗原抗體系統。包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。基因組為雙股環狀DNA，有4個開放讀碼框架，分別編碼HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。丙型肝炎病毒(HCV)RNA病毒抗HCV為非保護性抗體，而是感染指標。丁型肝炎病毒(HDV)RNA病毒僅有一個血清型，是一種缺陷病毒，必須借助HBsAg包裹才能成為感染性病毒顆粒戊型肝炎病毒(HEV)RNA病毒2個基因型乙肝五項：HBV-DNA和HBeAg為病毒復制指標。而HBV-DNA為最敏感的`病毒復制和傳染指標。二、流行病學(一)傳染源各型肝炎傳染源及傳染期各型肝炎傳染源傳染期甲型肝炎患者及亞臨床感染者無病毒攜帶狀態起病前2周到血清ALT高峰后1周，少數可延至起病后30日。傳染性最強階段是黃疸前期。乙型肝炎急、慢性患者及攜帶者急性患者：起病前數周，持續整個急性期。慢性患者和攜帶者傳染性與e抗原、HBVDNA及DNAP是否陽性有關。丙型肝炎急、慢性患者及攜帶者丁型肝炎急、慢性患者及攜帶者戊型肝炎患者起病前9日到病后8日(二)傳播途徑各型肝炎傳播途徑甲型肝炎糞一口乙型肝炎母嬰傳播血液、體液傳播，經破損皮膚和粘膜進入機體丙型肝炎輸血及血制品戊型肝炎糞一口習題甲型肝炎病程中，傳染性最強的階段是BA.潛伏期B.黃疸前期C.黃疸期D.恢復期E.慢性期近年來輸血后肝炎主要由哪種病毒引起CA.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒(三)人群易感性各型肝炎易感人群甲型肝炎普遍易感，多在幼兒、兒童及青少年時獲感染，隱性感染為主。可獲持久免疫力。乙型肝炎嬰幼兒最危險期，高危人群：HBsAg陽性母親的新生兒，HBsAg陽性者的家屬、反復輸血、血液透析、多個性伴侶、靜脈藥癮者、接觸血液醫務工作者。丙型肝炎反復輸血、血液透析、靜脈藥癮者易感。戊型肝炎普遍易感，兒童多為隱性感染，成年人特別是老年人多為顯性感染。三、臨床表現臨床分為：(一)急性黃疸型肝炎(二)急性無黃疸型肝炎(三)慢性肝炎(四)重型肝炎(五)淤膽型肝炎(六)肝炎肝硬化(七)慢性乙肝病毒攜帶者潛伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。(一)急性黃疸型肝炎1.黃疸前期：1)類似感冒:發熱、全身不適、乏力等癥狀。2)消化道癥狀，食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區痛等。3)肝功能主要ALT升高。4)持續5～7天。2.黃疸期：1)癥狀好轉，發熱消退。2)尿黃加深，鞏膜及皮膚出現黃染，逐漸加重，2周左右達高峰。3)各項肝功能明顯異常。4)肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。5)持續2～6周。3.恢復期：黃疸逐漸消退，各項肝功能逐漸恢復正常，癥狀和體征也隨之消失。持續1~2個月。(二)急性無黃疸型肝炎無黃疸，其他臨床表現與黃疸型相似，但起病較緩，癥狀較輕，肝生化膽紅素正常。病程多在3個月內。急性病毒性肝炎病程一般為2-4月。(三)慢性肝炎慢性肝炎●急性肝炎病程超過半年不愈者稱為慢性肝炎。●病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不轉慢性。●臨床表現時好時壞、時輕時重，數年、數十年遷延不愈，亦有表現為多次急性發作者。●臨床分為輕、中、重度(四)重型肝炎(肝衰竭)幾種重型肝炎的異同點臨床表現急性重型肝炎(急性肝衰竭)亞急性重型肝炎(亞急性肝衰竭)慢性重型肝炎同型病原肝炎病史--+病情加重時間起病2周內起病15天至24周內Ⅱ度以上肝昏迷出現早(病初)出現晚出現晚肝濁音界縮小+--病理大塊肝細胞壞死(大于2/3)亞大塊肝細胞壞死伴增生(小于1/2)慢性肝炎基礎上大塊或亞大塊肝細胞壞死高度乏力、納差+++黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上或血清膽紅素大于正常值上限的l0倍。+++出血傾向+++凝血酶原活動度低于40%+++(五)淤膽型肝炎：淤膽型肝炎●主要表現為急性黃疸型肝炎較長期(2～4個月或更長)肝內梗阻性黃疸;●黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時間延長或凝血酶原活動度下降不明顯與黃疸重呈分離現象。●臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白●生化符合梗阻性黃疸(六)肝炎肝硬化(七)慢性乙肝病毒攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。四、診斷及鑒別診斷根據流行病學、臨床表現及實驗室檢查診斷急性重型肝炎診斷標準：①既往無同型病原肝炎病史;②起病2周內迅速出現精神、神經癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點或淤斑等出血傾向;④高度乏力、納差，黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上;⑤凝血酶原活動度低于40%。亞急性重型肝炎診斷標準：以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol/L，同時凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。慢性重型肝炎診斷標準：具備以下三點中的兩點可以診斷：①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上;②無臨床肝病史(隱匿發病的慢性肝炎)，但具有慢性肝病體征和(或)慢性肝炎的實驗室檢查、影像學檢查結果;③出現亞急性重型肝炎的臨床表現。病原學診斷甲型肝炎血清抗-HAVIgM陽性;乙型肝炎以下任何一項陽性可診斷為HBV感染①血清HBsAg陽性;②血清HBVDNA陽性;③血清抗-HBcIgM陽性;④肝內HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。丙型肝炎血清HCVRNA或抗HCV陽性。丁型肝炎HDVAg陽性HDVIgM陽性戊型肝炎抗HEVIgM陽性五、治療(一)慢性肝炎1.按病情適當休息、合理飲食。2.藥物治療：包括抗病毒、免疫調節、保肝抗炎及抗纖維化治療，其中最重要的是抗病毒治療。抗病毒治療干擾素(IFN)治療慢性乙型肝炎、丙型肝炎;丙型肝炎需加用利巴韋林;不適用失代償性肝硬化患者。核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎及肝硬化患者;如拉米夫丁、阿德福韋、替米夫定、恩替卡韋等;長期應用可使HBV發生變異產生耐藥，應定期檢測HBVDNA和肝功能。(二)重型肝炎采取支持、對癥治療為基礎的綜合治療。(1)一般支持療法：包括臥床休息、飲食調節、靜脈營養和維持水、電解質和酸堿平衡。(2)抗肝細胞壞死、促進肝細胞再生療法：可用肝細胞生長因子：160～200mg/d，加入10%葡萄糖中靜脈滴注，療程一般為1個月。(3)對癥治療：包括肝性腦病、出血、繼發感染和腎功能不全的防治。(4)人工肝支持治療：對急性、亞急性重型肝炎效果較好，對慢性重型肝炎可以起到延緩病情進展作用。六、預防1.控制傳染源：2.切斷