血液透析了解：血液透析的定義熟悉：血液透析的適應(yīng)癥、禁忌癥掌握：血液透析的護理、常見并發(fā)癥的處理重點：血液透析的護理、常見并發(fā)癥的處理難點：血液透析的定義、操作課時要求Hemodialysis

血液透析（Hemodialysis，HD），簡稱

血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法，主要是利用透析器內(nèi)半透膜將血液與透析液隔開，通過物質(zhì)交換清除體內(nèi)的代謝廢物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡?；驹硎峭ㄟ^彌散、對流、吸附清除血液內(nèi)各種內(nèi)源性和外源性“毒素”，通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，使透析患者機體內(nèi)環(huán)境接近正常。

注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來自希臘語，意思是釋放出某些物質(zhì)?！鞍胪改ぁ蓖肝鍪侵溉苜|(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運動。血液透析包括溶質(zhì)的移動和水的移動，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負壓，跨膜壓可以下列方式表示:

當增加血流速或透析液流速時，細小的溶質(zhì)(低分子量)的擴散置換能力便會增強，但對較大的溶質(zhì)(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于薄膜的特性。

擴散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小

血流速或透析液流速溶質(zhì)清除透析液里的電解質(zhì)

理想的透析液電解質(zhì)成份必須跟血液的電解質(zhì)成份相近。由于透析期間需要大量補充緩沖劑，所以緩沖劑(HCO3-碳酸氫鹽)的濃度在透析液中較高。

正離子

15

新陳代謝所產(chǎn)生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中和的，以維持體內(nèi)的酸堿平衡。所產(chǎn)生的二氧化碳會經(jīng)肺部排出身體，而水份則經(jīng)尿液排泄。腎臟會再生碳酸氫鹽來補充已消耗的份量。

酸碳酸氫鹽二氧化碳碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)

16醋酸鹽比對碳酸氫鹽

透析期間，緩沖劑由透析液輸送到血液。醋酸鹽本身不能直接起著生理緩沖劑的作用。醋酸鹽先得在細胞內(nèi)進行代謝，才能產(chǎn)生碳酸氫鹽。而如使用碳酸氫鹽透析液，可直接用來調(diào)整酸堿平衡。

細胞內(nèi)進行代謝醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽透析醋酸鹽透析Indications&Contraindications1.適應(yīng)癥①ARF②CRF③Poisoning（Acute&Chronic）AndSoon……2.禁忌癥

無絕對禁忌癥！Vascularaccess臨時性直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動靜脈外瘺動靜脈內(nèi)瘺★★★★★永久性右心導(dǎo)管VascularaccessVascularaccess永久性血管通路：

血管通路有好幾種，最常見的是動靜脈內(nèi)瘺及動靜脈外瘺(人工血管)。

(一)動-靜脈內(nèi)瘺：最安全，應(yīng)用時間最長，范圍最廣的血管通路。是連接皮膚下的靜脈及動脈作成。它們一旦連接，流經(jīng)靜脈的血液增加，靜脈就會擴大

由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈最常用永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺Vascularaccess置入方向(二)人造血管瘺：是在皮膚下使用

合成材料連接動脈和靜脈形成，借人工血管作為動脈與靜脈之間的橋梁。

VascularaccessVascularaccess

血管通路的保護

保護雙上肢血管禁穿刺保護內(nèi)瘺側(cè)上肢禁測血壓保護透析用雙腔導(dǎo)管禁抽血補液瘺側(cè)上肢避免負重，受壓定期檢查內(nèi)瘺是否通暢，是否有出血、感染、動脈瘤等血管硬化者可于血透24小時后熱敷，使血管軟化便于穿刺透析結(jié)束按壓穿刺點15~30分鐘，以防出血，力度以能觸到

搏動為宜用藥1、透析液：碳酸氫鹽，成分：反滲水、鈉、鉀、鈣、鎂、氯、堿基、葡萄糖。2、肝素：抗凝作用

目標：一、盡量減輕透析膜和管道對凝血系統(tǒng)的激活作用，維持通暢。二、盡量減少全身出血的發(fā)生。使用方法：1全身肝素化2小劑量肝素化3局部肝素化4無肝素透析5低分子肝素HemodialysisHemodialysis

1.術(shù)前準備

①用物準備。②患者準備。

2.術(shù)中配合①協(xié)助患者采取坐位或平臥位。②穿刺血管時，嚴格無菌操作。③嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。④密切注意有無并發(fā)癥發(fā)生。⑤妥善處理患者的血液及污染物。(一)失衡綜合征：常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。其護理措施主要是在透析中給予高滲性溶液，葡萄糖、右旋糖酐、白蛋白；必要時鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療；嚴重者停止透析。(二)低血壓：血透最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失，可能與超濾水分過多、過快、血容量不足、過敏反應(yīng)、醋酸鹽對心肌及外周血管張力的抑制等有關(guān)。治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。Complication（三）致熱原反應(yīng)由于內(nèi)毒素進入體內(nèi)所致，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多在透析一小時左右發(fā)生，操作者嚴格無菌操作，做好透析管道和透析器的消毒與沖洗，透析用水裝置定期處理。一旦發(fā)生立即停止透析，給予地塞米松2~5毫克靜脈注射。（四）出血由于肝素應(yīng)用、血小板功能不良所致，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、消化道出血、甚至顱內(nèi)出血，透析過程中重視病人主訴，細心觀察患者情況，一旦發(fā)生立即協(xié)助醫(yī)生處理，必要時停止透析。Complication(五)透析中肌肉痙攣較為常見，主要部位為腓腸肌、足部和腹壁。治療：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水或高滲糖水及高滲鹽水。（六）其他過敏反應(yīng)、心血管并發(fā)癥、貧血、營養(yǎng)不良、低氧血癥等。ComplicationDiet

飲食療法是血透病人提高存活率的關(guān)鍵，

要嚴格按飲食療法要求進食1、熱量：147-167KJ/(kg.d),以碳水化合物為主2、蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/(kg.d),優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主3、控制液體攝入：病人可通過記錄出入液量和每天自測體重一次，以兩次透析間每天體重增加０．５千克為宜。4、限制鈉、鉀、磷的攝入：無尿時鹽1-2g/d5、維生素、礦物質(zhì):補充Hemodialysis

血液透析療法的適應(yīng)證包括有

A:急性腎衰竭

B:慢性腎衰竭

C:急性藥物中毒

D:急性毒物中毒

E:中毒性休克

答案：ABCDHemodialysis

血液透析病人最常見的并發(fā)癥是

A:心衰

B:低血壓

C:出血

D:腹痛

E:感染

答案：B

Hemodialysis血液透析主要利用

彌散

、

對流、吸附

的原理來清除血液中的毒性物質(zhì)。

Hemodialysis

簡述血液透析病人出現(xiàn)癥狀性低血壓的主要原因及其處理。

答：血液透析出現(xiàn)癥狀性低血壓的原因可能與脫水過多、過快、血容量不足、過敏反應(yīng)、醋酸鹽對心肌及外周血管張力的抑制等有關(guān)。處理措施包括：

①立即減慢血流速度，