尿崩癥賀冶冰學時數：0.5學時1精品醫學尿崩癥賀冶冰學時數：0.5學時1精品醫學

⒈掌握尿崩癥的臨床表現、診斷方法與治療原則 ⒉熟悉和了解病因及發病機制講授目的和要求2精品醫學 ⒈掌握尿崩癥的臨床表現、診斷方法與治療原則講授目的和要求2講授主要內容定義病因與發病機制臨床表現實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療3精品醫學講授主要內容定義3精品醫學

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征

定義4精品醫學尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevaso滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖5精品醫學滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖5精品醫學ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、室旁核(OXT)屬下丘腦神經內分泌細胞，神經元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經束，傳導神經沖動ADH的作用與機制：AVP屬蛋白質激素，通過cAMP系統起作用

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP

視上垂體前葉腦神經元

AVP6精品醫學ADH的分泌與作用：ADH分泌示意圖下丘腦垂1)滲透壓調節：下丘腦視上核細胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時，AVP分泌2)血容量及血壓調節：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動脈和主動脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調節7精品醫學1)滲透壓調節：ADH釋放的控制調節7精品醫學

3)神經調節：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變為立位，AVP水平上升2倍4)口渴5)糖皮質激素：提高AVP釋放的滲透閾值8精品醫學3)神經調節：8精品醫學血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓9精品醫學血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關系血漿滲透一、繼發性尿崩癥任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時性尿崩癥下丘腦-神經垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細胞性垂體炎創傷性尿崩癥約10%

病因與發病機制10精品醫學一、繼發性尿崩癥病因與發病機制10精品醫學

二、特發性尿崩癥約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經細胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經核團抗體三、遺傳性尿崩癥家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經垂體素)蛋白質二級結構破壞

11精品醫學二、特發性尿崩癥11精品醫學

四、按照發病機制分類:1中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經細胞破壞導致AVP嚴重缺乏或部分缺乏2腎性尿崩癥家族性、間質性腎炎、電解質紊亂等引起腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙3妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點常見妊娠后三個月發生，分娩后自然緩解。循環AVP酶增高,與AVP降解增加有關

12精品醫學四、按照發病機制分類:12精品醫學血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O禁飲后達600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量1000～2000ml晝尿：夜尿=3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血漿AVP:2.3～7.4pmol/L禁水后明顯上升正常人血、尿滲透壓及尿量的變化13精品醫學血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量>4L/d(可達18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現14精品醫學1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)中

樞

性

尿正常人禁水一定時間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲>800mOsm/kg·H2O;尿崩癥的表現相反1.禁水試驗實驗室檢查15精品醫學1.禁水試驗實驗室檢查15精品醫學禁水方法禁水時間8～12h不等，視每日尿量多少而定試驗前測體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓禁水后每1h測體重,BP有條件時,試驗前及結束時可測血滲壓16精品醫學禁水方法禁水時間8～12h不等，視每日尿量多少而定16精品醫1)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)體位性低血壓4)連續2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O5)連續2次尿量和尿比重變化不大結束禁水試驗的提示17精品醫學1)體重減少>3%～5%結束禁水試驗的提示17精品醫學正常人禁水后:尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020血滲壓無明顯變化尿滲壓>800mOsm/kg·H2O結果判斷18精品醫學正常人禁水后:結果判斷18精品醫學尿崩癥患者禁水后尿量不減少,尿比重<1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大;尿滲壓<血滲壓19精品醫學尿崩癥患者禁水后19精品醫學部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020尿滲壓<800mOsm/kg·H2O尿滲壓>血滲壓20精品醫學部分性尿崩癥:20精品醫學圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)部分性正常人精神性多飲完全性中樞性腎性尿崩癥加壓素試驗21精品醫學圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥部分性正常人方法:在禁水試驗的基礎上，出現“結束禁水試驗的提示”后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照結果：正常人尿滲壓變化不大精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升>9%以上2.禁水-加壓素試驗22精品醫學方法:在禁水試驗的基礎上，出現“結束禁水試驗的提示”后,測23精品醫學23精品醫學1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿滲透壓<血滲透壓(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補水不充分時血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗尿滲壓、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標準24精品醫學1)尿量>4～10L/d診斷標準24精品醫學1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常2.腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾病；出生后出現癥狀，男孩多見，伴有生長發育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3.慢性腎臟疾病：有腎小管疾病表現，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕鑒別診斷25精品醫學1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常

病因:腦部創傷、手術損傷垂體和下丘腦1.暫時性尿崩癥：術后第一天發生，數天內恢復2.持續性尿崩癥：持續數周者可形成永久性尿崩癥3.三相性尿崩癥(垂體損傷)：①急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續4~5天。原因為神經原性休克(AVP不釋放)②中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約5~7天。此時AVP溢出損傷神經元③持續期(永久性尿崩癥)：神經元損傷創傷性尿崩癥的臨床特點26精品醫學病因:腦部創傷、手術損傷垂體和下丘腦創傷性尿崩癥的臨床圖示:垂體柄損傷時三相性變化外傷后立即出現尿崩癥持續7～10天,顯著多尿,加壓素不適當增加,低鈉以及需要禁水。10天后,尿崩癥消失27精品醫學圖示:垂體柄損傷時三相性變化27精品醫學一、激素替代治療：1.水劑加壓素:5~10U,作用時間3~6h;手術時使用2.長效尿崩停:鞣酸加壓素注射液5U/ml0.1~0.2ml開始,使用量以尿量<2500ml為宜3.DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物,鼻噴吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名彌凝)給藥治療28精品醫學一、激素替代治療：治療28精品醫學二、非激素類抗利尿劑:1.氯磺丙脲：0.2～0.5gqd,刺激垂體釋放AVP加強AVP對腎小管的作用2.DHCT:機制不明,通過排鈉,使腎小球濾過率降低,增加近曲小管水分吸收,進入遠曲小管原尿減少3.安妥明：能刺激AVP的釋放4.酰氨脒嗪(卡馬西平)0.2tid,能刺激AVP的釋放三、繼發性尿崩癥病因治療29精品醫學二、非激素類抗利尿劑:29精品醫學1．尿崩癥的診斷、鑒別診斷和治療？2．尿崩癥的病因和發病機制？復習思考題30精品醫學1．尿崩癥的診斷、鑒別診斷和治療？復習思考題30精品醫學尿崩癥賀冶冰學時數：0.5學時31精品醫學尿崩癥賀冶冰學時數：0.5學時1精品醫學

⒈掌握尿崩癥的臨床表現、診斷方法與治療原則 ⒉熟悉和了解病因及發病機制講授目的和要求32精品醫學 ⒈掌握尿崩癥的臨床表現、診斷方法與治療原則講授目的和要求2講授主要內容定義病因與發病機制臨床表現實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療33精品醫學講授主要內容定義3精品醫學

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征

定義34精品醫學尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevaso滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖35精品醫學滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖5精品醫學ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、室旁核(OXT)屬下丘腦神經內分泌細胞，神經元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經束，傳導神經沖動ADH的作用與機制：AVP屬蛋白質激素，通過cAMP系統起作用

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP

視上垂體前葉腦神經元

AVP36精品醫學ADH的分泌與作用：ADH分泌示意圖下丘腦垂1)滲透壓調節：下丘腦視上核細胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時，AVP分泌2)血容量及血壓調節：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動脈和主動脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調節37精品醫學1)滲透壓調節：ADH釋放的控制調節7精品醫學

3)神經調節：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變為立位，AVP水平上升2倍4)口渴5)糖皮質激素：提高AVP釋放的滲透閾值38精品醫學3)神經調節：8精品醫學血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓39精品醫學血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關系血漿滲透一、繼發性尿崩癥任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時性尿崩癥下丘腦-神經垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細胞性垂體炎創傷性尿崩癥約10%

病因與發病機制40精品醫學一、繼發性尿崩癥病因與發病機制10精品醫學

二、特發性尿崩癥約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經細胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經核團抗體三、遺傳性尿崩癥家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經垂體素)蛋白質二級結構破壞

41精品醫學二、特發性尿崩癥11精品醫學

四、按照發病機制分類:1中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經細胞破壞導致AVP嚴重缺乏或部分缺乏2腎性尿崩癥家族性、間質性腎炎、電解質紊亂等引起腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙3妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點常見妊娠后三個月發生，分娩后自然緩解。循環AVP酶增高,與AVP降解增加有關

42精品醫學四、按照發病機制分類:12精品醫學血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O禁飲后達600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量1000～2000ml晝尿：夜尿=3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血漿AVP:2.3～7.4pmol/L禁水后明顯上升正常人血、尿滲透壓及尿量的變化43精品醫學血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量>4L/d(可達18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現44精品醫學1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)中

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性

尿正常人禁水一定時間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲>800mOsm/kg·H2O;尿崩癥的表現相反1.禁水試驗實驗室檢查45精品醫學1.禁水試驗實驗室檢查15精品醫學禁水方法禁水時間8～12h不等，視每日尿量多少而定試驗前測體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓禁水后每1h測體重,BP有條件時,試驗前及結束時可測血滲壓46精品醫學禁水方法禁水時間8～12h不等，視每日尿量多少而定16精品醫1)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)體位性低血壓4)連續2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O5)連續2次尿量和尿比重變化不大結束禁水試驗的提示47精品醫學1)體重減少>3%～5%結束禁水試驗的提示17精品醫學正常人禁水后:尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020血滲壓無明顯變化尿滲壓>800mOsm/kg·H2O結果判斷48精品醫學正常人禁水后:結果判斷18精品醫學尿崩癥患者禁水后尿量不減少,尿比重<1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大;尿滲壓<血滲壓49精品醫學尿崩癥患者禁水后19精品醫學部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020尿滲壓<800mOsm/kg·H2O尿滲壓>血滲壓50精品醫學部分性尿崩癥:20精品醫學圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)部分性正常人精神性多飲完全性中樞性腎性尿崩癥加壓素試驗51精品醫學圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥部分性正常人方法:在禁水試驗的基礎上，出現“結束禁水試驗的提示”后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照結果：正常人尿滲壓變化不大精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升>9%以上2.禁水-加壓素試驗52精品醫學方法:在禁水試驗的基礎上，出現“結束禁水試驗的提示”后,測53精品醫學23精品醫學1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿滲透壓<血滲透壓(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補水不充分時血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗尿滲壓、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標準54精品醫學1)尿量>4～10L/d診斷標準24精品醫學1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常2.腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾病；出生后出現癥狀，男孩多見，伴有生長發育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3.慢性腎臟疾病：有腎小管疾病表現，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕鑒別診斷55精品醫學1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常

病因:腦部創傷、手術損傷垂體和下丘腦1.暫時性尿崩癥：術后第一天發生，