肺結核診斷和治療指南（附屬第一醫院）呼吸內科1.肺結核診斷和治療指南（附屬第一醫院）1.

結核病（tuberculosis，TB）嚴重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者，不僅在于恢復患者健康，而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。2. 2.流行病學全球約三分之一的人（約20億）曾受到結核分枝桿菌的感染，全球每年因結核病死亡人數約180萬。結核病的流行狀況與經濟水平大致相關。印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家集中了全球80％的結核病例。據我國2010年第五次結核病流行病學抽樣調查估計：結核病年發病例100萬人，發病率為78/10萬；全國現有活動性肺結核患者為499萬，患病率為459/10萬；、痰涂片陽性的肺結核患者為72萬，患病率為66/10萬；結核分枝桿菌陽性的肺結核患者為129萬，患病率為119/10萬；結核病年死亡人數為5·4萬，死亡率為4·1/10萬；3.流行病學全球約三分之一的人（約20億）曾受到結核分枝桿菌的感TB/HIV雙重感染患者約2萬；每年新發多藥耐藥結核病（MDR一TB）患者約10萬。通過加強結核病防治工作和落實現代結核病控制措施，近十余年來我國的結核病疫情呈下降趨勢，但仍存在以下問題：肺結核疫情地區間差異顯著、肺結核患者多藥耐藥（multidrugresistance，MDR）率高等4.TB/HIV雙重感染患者約2萬；每年新發多藥耐藥結核病（M

肺結核病自然過程示意圖5.肺結核病自然過程示意圖5.一、臨床表現二、影像學診斷、病原學診斷三、菌陰肺結核的診斷四、特殊人群和不典型肺結核五、結核病分類六、鑒別診斷七、化學治療原則八、常用抗結核藥物和主要不良反應九、標準化學治療方案十、結核病控制策略與措施6.一、臨床表現6.一、肺結核的臨床表現

1.咳嗽、咳痰兩周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2.發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。

3.結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病)等。

7.一、肺結核的臨床表現7.二、肺結核的影像診斷

1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.X線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

8.二、肺結核的影像診斷1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內,周可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內變化較小)。9.4.易合并空洞。9.胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:l.發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。

2.早期發現肺內粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結和浸潤陰影的鑒別診斷。

10.胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:10.4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。11.4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。三、肺結核的病原學診斷1、痰涂片鏡檢和結核菌培養：是確診肺結核最特異性的方法。結核菌素皮膚實驗（TST）：PPD皮試，其診斷價值主要是兒童結核病。

2、一干擾素釋放試驗：某特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值都達到95％左右。

3、結核菌抗原和抗體檢測：該項檢測由于敏感性和特異性較低,WHO不推薦將此檢測方法用于診斷結核感染。

12.三、肺結核的病原學診斷1、痰涂片鏡檢和結核菌培養：是確肺結核患者檢查及診斷流程13.肺結核患者檢查及診斷流程13.

四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為:l.典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現。

2.抗結核治療有效。

3.臨床可排除其它非結核性肺部疾患。

14.四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。5.痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結核病變。7.BALF檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1~6中3項或7~8條中任何l項可確診。15.4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。15.五、特殊人群和不典型肺結核

某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。16.五、特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群

l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。

2.免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。X線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。17.l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部X線陰影出現時間明顯延長或表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多、PPD試驗(-)等特點。

18.3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發于肺門區及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6.支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細菌感染致病變表現不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的并發癥。19.5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干六、結核病分類（WSl96-2001年結核病分類標準）l.原發型肺結核：為原發結核感染所致的臨床病癥,包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。2.血行播散型肺結核：包括急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺結核。3.繼發型肺結核：是肺結核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。20.六、結核病分類（WSl96-2001年結核病分類標準）l.原4.結核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。5.其它肺外結核:按部位及臟器命名,如骨關節結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。

在診斷肺結核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應注明范圍(左、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。21.4.結核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結核七.鑒別診斷（一）肺炎主要與繼發型肺結核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細胞和中性粒細胞增高。胸片表現密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1、2周左右陰影有明顯吸收。（二）慢性阻塞性肺疾病多表現為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發，急性加重期可以有發熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學檢查有助于鑒別診斷。22.七.鑒別診斷（一）肺炎22.（三）支氣管擴張慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者x線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發樣改變，CT特別是高分辨CT能發現支氣管腔擴大，可確診。（四）肺癌肺癌多有長期吸煙史，表現為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等癥狀。胸部x線或CT表現肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。23.（三）支氣管擴張23.（五）肺膿腫多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。（六）縱隔和肺門疾病原發型肺結核應與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內甲狀腺多發生于右上縱隔，淋巴系統腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發生于前縱膈。24.（五）肺膿腫24.八.化學治療的原則

肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

25.八.化學治療的原則 25.

九.常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應26.九.常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應26.十.標準化學治療方案1，初治活動性肺結核（含涂陽和涂陰）治療方案 （1）每日用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2H以4HR （2）間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。27.十.標準化學治療方案1，初治活動性肺結核（含涂陽和涂陰）治療2·復治涂陽敏感用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6-10個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉，可繼續延長治療期6-10個月。簡寫為：2HRZSE/6-10HRE。28.2·復治涂陽敏感用藥方案：28.間歇用藥方案：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E/6一10H3R3E3

29.間歇用藥方案：29.3·結核性胸膜炎推薦藥物化療方案(1)2HRZE/10HRE（2）2H3R3Z3E3/10H3R3E330.3·結核性胸膜炎推薦藥物化療方案30.4·肺結核中斷治療或返回患者的治療0）初治活動性肺結核患者（包括結核性胸膜炎）中斷治療后的繼續治療，見表7一231.4·肺結核中斷治療或返回患者的治療0）初治活動性肺結核患者（32.32.33.33.耐多藥肺結核34.耐多藥肺結核34.肝功能受損患者結核治療1、兩種肝毒性藥物（而不是標準治療方案中的三種藥物）：9個月的異煙肼和利福平，外加乙胺丁醇（除非確認對異煙肼敏感）；2個月的異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇，繼以6個月的異煙肼和利福平；6、9個月的利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；2、一種肝毒性藥物：2個月的異煙肼、乙胺丁醇和鏈霉素，繼以10個月的異煙肼和乙胺丁醇；3、無肝毒性藥物：18、24個月的鏈霉素、乙胺丁醇和一種氟喹諾酮藥物。對于晚期或不穩定的肝病患者的治療，咨詢專家意見。35.肝功能受損患者結核治療1、兩種肝毒性藥物（而不是標準治療方案

十一、結核病控制策略與措施（一）全程督導化學治療（二）病例報告和轉診（三）病例登記和管理（四）卡介苗接種（五）預防性化學治療36.十一、結核病控制策略與措施（一）全程督導化學治療36.謝謝！37.謝謝！37.肺結核診斷和治療指南（附屬第一醫院）呼吸內科38.肺結核診斷和治療指南（附屬第一醫院）1.

結核病（tuberculosis，TB）嚴重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者，不僅在于恢復患者健康，而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。39. 2.流行病學全球約三分之一的人（約20億）曾受到結核分枝桿菌的感染，全球每年因結核病死亡人數約180萬。結核病的流行狀況與經濟水平大致相關。印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家集中了全球80％的結核病例。據我國2010年第五次結核病流行病學抽樣調查估計：結核病年發病例100萬人，發病率為78/10萬；全國現有活動性肺結核患者為499萬，患病率為459/10萬；、痰涂片陽性的肺結核患者為72萬，患病率為66/10萬；結核分枝桿菌陽性的肺結核患者為129萬，患病率為119/10萬；結核病年死亡人數為5·4萬，死亡率為4·1/10萬；40.流行病學全球約三分之一的人（約20億）曾受到結核分枝桿菌的感TB/HIV雙重感染患者約2萬；每年新發多藥耐藥結核病（MDR一TB）患者約10萬。通過加強結核病防治工作和落實現代結核病控制措施，近十余年來我國的結核病疫情呈下降趨勢，但仍存在以下問題：肺結核疫情地區間差異顯著、肺結核患者多藥耐藥（multidrugresistance，MDR）率高等41.TB/HIV雙重感染患者約2萬；每年新發多藥耐藥結核病（M

肺結核病自然過程示意圖42.肺結核病自然過程示意圖5.一、臨床表現二、影像學診斷、病原學診斷三、菌陰肺結核的診斷四、特殊人群和不典型肺結核五、結核病分類六、鑒別診斷七、化學治療原則八、常用抗結核藥物和主要不良反應九、標準化學治療方案十、結核病控制策略與措施43.一、臨床表現6.一、肺結核的臨床表現

1.咳嗽、咳痰兩周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2.發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。

3.結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病)等。

44.一、肺結核的臨床表現7.二、肺結核的影像診斷

1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.X線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

45.二、肺結核的影像診斷1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內,周可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內變化較小)。46.4.易合并空洞。9.胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:l.發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。

2.早期發現肺內粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結和浸潤陰影的鑒別診斷。

47.胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:10.4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。48.4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。三、肺結核的病原學診斷1、痰涂片鏡檢和結核菌培養：是確診肺結核最特異性的方法。結核菌素皮膚實驗（TST）：PPD皮試，其診斷價值主要是兒童結核病。

2、一干擾素釋放試驗：某特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值都達到95％左右。

3、結核菌抗原和抗體檢測：該項檢測由于敏感性和特異性較低,WHO不推薦將此檢測方法用于診斷結核感染。

49.三、肺結核的病原學診斷1、痰涂片鏡檢和結核菌培養：是確肺結核患者檢查及診斷流程50.肺結核患者檢查及診斷流程13.

四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為:l.典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現。

2.抗結核治療有效。

3.臨床可排除其它非結核性肺部疾患。

51.四、菌陰肺結核的診斷定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。5.痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結核病變。7.BALF檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1~6中3項或7~8條中任何l項可確診。52.4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。15.五、特殊人群和不典型肺結核

某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。53.五、特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群

l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。

2.免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。X線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。54.l.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部X線陰影出現時間明顯延長或表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多、PPD試驗(-)等特點。

55.3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發于肺門區及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6.支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細菌感染致病變表現不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的并發癥。56.5.糖尿病合并肺結核時X線特點以滲出干六、結核病分類（WSl96-2001年結核病分類標準）l.原發型肺結核：為原發結核感染所致的臨床病癥,包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。2.血行播散型肺結核：包括急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺結核。3.繼發型肺結核：是肺結核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。57.六、結核病分類（WSl96-2001年結核病分類標準）l.原4.結核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。5.其它肺外結核:按部位及臟器命名,如骨關節結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。

在診斷肺結核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應注明范圍(左、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。58.4.結核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結核七.鑒別診斷（一）肺炎主要與繼發型肺結核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細胞和中性粒細胞增高。胸片表現密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1、2周左右陰影有明顯吸收。（二）慢性阻塞性肺疾病多表現為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發，急性加重期可以有發熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學檢查有助于鑒別診斷。59.七.鑒別診斷（一）肺炎22.（三）支氣管擴張慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者x線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發樣改變，CT特別是高分辨CT能發現支氣管腔擴大，可確診。（四）肺癌肺癌多有長期吸煙史，表現為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等癥狀。胸部x線或CT表現肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。60.（三）支氣管擴張23.（五）肺膿腫多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。（六）縱隔和肺門疾病原發型肺結核應與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內甲狀腺多發生于右上縱隔，淋巴系統腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發生于前縱膈。61.（五）肺膿腫24.八.化學治療的原則

肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

62.八.化學治療的原則 25.

九.常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應63.九.常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應26.十.標準化學治療方案1，初治活動性肺結核（含涂陽和涂陰）治療方