關于冠脈介入治療與護理第一頁，共六十四頁，2022年，8月28日

23冠心病的介入診斷及治療冠心病介入診治的護理冠心病簡介第二頁，共六十四頁，2022年，8月28日

冠心病簡介第三頁，共六十四頁，2022年，8月28日一、概述

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質性病變，故又稱缺血性心肌病。第四頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠心病的發生與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度和支數有密切關系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據世界衛生組織2011年的報告，中國的冠心病死亡人數已列世界第二位。第五頁，共六十四頁，2022年，8月28日二、發病機制脂質代謝不正常冠狀動脈器質性狹窄或阻塞第六頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠狀動脈粥樣硬化型心臟病冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞第七頁，共六十四頁，2022年，8月28日三、危險因素第八頁，共六十四頁，2022年，8月28日四、臨床表現隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型第九頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠心病的介入診斷及治療第十頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠心病的治療第十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日介入診斷：1.冠狀動脈造影術（CAG)2.

Swan-Ganz氣囊漂浮導管介入治療：經皮冠狀動脈介入治療（PCI)第十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影術

(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動脈病變的部位、性質、范圍，側支循環狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態的診斷方法，醫學界稱之為“金標準”。血管內超聲。第十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日操作方法：

將特制的心導管經大腿處股動脈或上肢橈動脈穿刺后推送至主動脈根部，使導管頂端進入冠狀動脈開口，選擇性的將造影劑注入冠狀動脈，使冠狀動脈解剖及走形顯影的過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。第十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術前其他適應證禁忌癥第十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日CAG并發癥發生率只有0.2%~0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動脈瘤及動靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過敏第十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日

前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄

第十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日經皮冠狀動脈介入治療

(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)、經皮冠狀動脈內支架植入術(CASI)、冠狀動脈內旋切術、冠狀動脈內旋磨術、激光成形術。創傷最小的心肌血流重建術第十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日PTCA方法:穿刺后，放置動脈鞘管，注入肝素，將指引導管送至待擴張的冠狀動脈口，CAG確認狹窄部位及程度，導引鋼絲置入病變遠端，球囊沿導絲進至病變處，造影確認位置無誤，迅速加壓擴張球囊，再次造影了解擴張效果，不滿意者可重復擴張或其它治療第十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二十頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠狀動脈支架植入術(CASI)：

PTCA基礎上，是將金屬支架置入病變的冠狀動脈內，支撐血管壁，保持管腔內血流通暢。預防和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動脈血流通暢的一種方法。第二十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日適應癥（PTCA）冠狀動脈不完全性狹窄，狹窄程度在80%以上冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度<15mm的無鈣化病變有臨床癥狀的PTCA術后再狹窄新近發生的單支冠狀動脈完全阻塞冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變第二十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日

適應癥(CASI)冠狀動脈側支起始部或近端病變由PTCA治療引起的冠狀動脈急性閉塞、血管內膜撕裂或彈性回縮病變血管直徑>2.0mm第二十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日

禁忌癥(PTCA)冠狀動脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動脈狹窄程度≤50%或單純痙攣者無側支循環保護的左主干病變第二十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日禁忌癥(CASI)

無絕對禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑≤2.0mm，血管嚴重屈曲，主要側支血管分叉部第二十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日術前準備第二十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日術前護理完善檢查：指導協助完善實驗室檢查1、血、尿、糞常規2、出、凝血時間，凝血酶原時間和活動度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質、免疫八項等；5、胸片、超聲心動圖(彩超)、（必要時胃鏡）第二十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日術前護理心理準備：

術前向家屬及患者介紹手術的必要性、簡單過程及手術的目的和安全性，告訴病人手術需要的時間取決于血管梗死的部位及選擇的手術方式，手術過程可能出現的不適，術后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時術前晚藥物鎮靜，以保證休息充分。第二十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日術前護理穿刺部位選擇：1、穿刺股動脈者應檢查兩側足背動脈搏動情況并標記，以便術中、術后對照2、擬行橈動脈穿刺者，術前形Allen試驗：同時按壓橈、尺動脈，囑患者連續伸曲5指至掌面蒼白時松開尺側，若10s內掌面顏色恢復正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療第三十頁，共六十四頁，2022年，8月28日股動脈穿刺者切口容易感染，可繼發術后傷口或血管感染，患者臥床時間長，心衰患者耐受較差。第三十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日術前護理皮膚準備：1、會陰部及兩側腹股溝區進行常規備皮，并指導其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準備第三十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日用藥準備：1、碘過敏試驗（取碘造影劑0.1ml做皮內注射，10-20分鐘后觀察反應，局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。）陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數患者過敏陰性，造影時發生過敏，故造影時應備急救藥物及物品（術前應該應用抗過敏藥物）2、根據病情及預防感染需要，進行常規藥物過敏試驗，術前30min~2h內給予合適抗生素第三十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日3、術前口服抗血小板聚集藥物：擇期者術前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（負荷量，各300mg，常規量大于三天者不用給負荷量）直接介入治療者盡早服用；但術前當天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇：左手入建立靜脈通路。第三十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日配合訓練：

在護理人員指導下，進行必要的呼吸、閉氣及連續咳嗽及床上排尿、排便訓練。第三十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日飲食護理：術前不需禁食、水；術前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動脈術后平臥引起腹脹、腹痛。

按時服藥第三十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日用藥護理：術前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服），術前其他藥物常規服用第三十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日患者準備：術前患者臥床休息，保持情緒穩定，于患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術前30分鐘肌注地西泮第三十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日其它：血壓、心電圖、脈搏等，常規備份，與術后對照衣著寬松舒適，術前排空膀胱，攜帶首飾者應取下，告知患者貴重物品家屬應隨身攜帶囑家屬術前備吸管，準備1000~2000ml水，以備術后飲水排造影劑用第三十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日術后護理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化一般行支架置入術后給予心電、血壓監護24h，血壓不穩定者加強監測（15~30min測量1次），過高或過低及心率有異常變化時及時告知值班醫生立即做12導聯心電圖，與術前對比，有癥狀時及時復查第四十頁，共六十四頁，2022年，8月28日術后護理股動脈穿刺者：術后平臥，穿刺側肢體制動12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血6~8h，術側肢體伸直，觀察切口敷料有無滲血，術側足背動脈波動情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時了解有無栓塞和血腫的發生。24h后逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作緩慢，不可突然或用力過度第四十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日橈動脈穿刺者：術后術側手腕制動，橈動脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續3~4次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無腫脹。

無特殊病情變化，活動不受限制，穿衣時，從術側肢體開始,術后一周內術側肢體避免負重，防止傷口再度出血第四十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日生活護理：指導患者多飲水，促進造影劑排泄；排尿困難者誘導排尿，必要時行導尿術。清淡飲食，避免油膩、煎炸及產氣食物攝入，少食多餐。4~6h尿量應達800ml以上4小時內禁用利尿劑。第四十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日負性效應的觀察與護理腰酸、腹脹穿刺血管損傷的并發癥尿潴留低血壓造影劑反應再梗的發生第四十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日第四十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日術后健康指導手術的預后及再發率，定期隨訪，告知相關隨訪知識，早期疲勞檢查，后期評估有無再梗的發生。術后1~3d可出院，1w內避免重體力勞動，1w可恢復正常工作第四十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日應用抗血小板藥物的重要性，定期監測血小板、出凝血時間，繼續服用抗凝藥物，防止血栓形成，嚴格用藥，不可隨意減量或停藥等講解PISI后常用藥物的作用、副作用術后健康指導第四十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日術后隨訪時間：術后第1個月、3個月、6個月、9個月、12個月血常規：觀查血小板、血紅蛋白肝功能：藥物損害心電圖血壓心臟彩超第四十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日

護理要點第四十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日（一）穿刺局部的護理局部出血傾向的觀察：

在觀察傷口有無出血時,一定要與對側比較,盡早發現隱性出血。所有介入診療術后的患者，拔除鞘管后1小時內觀察傷口和生命體征1次/15min。第五十頁，共六十四頁，2022年，8月28日（二）肺栓塞的預防

相關因素：術后止血對靜脈的壓迫；術后肢體制動；臥床等。預防措施：術前術中術后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高危患者可采用橈動脈入路。因為出血而延長下肢制動時間,則應定時按摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動作,促進靜脈血液回流第五十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日（三）假性動脈瘤的護理

假性動脈瘤因血管壁部分裂傷或內膜層撕裂傷所致，血從動脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴大破裂，或血塊機化成為結締組織的壁，而成為具有收縮期搏動的腫塊。目前國外許多醫療機構已將超聲引導下注射凝血酶治療作為股動脈假性動脈瘤的首選方法。第五十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日（四）造影劑腎病（CIN)的預防短期強化飲水的護理術后1、2、3小時內每小時飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術后3h尿量達800ml為標準。第五十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日（五）低血壓的觀察

低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。對于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認真對照其基礎血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準確判斷早期低血壓。第五十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日冠心病介入診療術后低血壓發生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內血栓形成心包填塞其它第五十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日低血容量是急診PCI術后發生低血壓和休克的主要原因，而且多發生于術后4小時之內。PCI術后常需肝素化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴容后均能迅速好轉,值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進行性下降)。第五十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日血管迷走反射拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術后1次大量飲水,可使胃腸道突然擴張,或因術后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經行走于迷走神經),引起迷走神經興奮,導致迷走反射,引起血壓下降。第五十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日急性冠脈支架內血栓形成由于PCI圍手術期抗凝不足,或操作者缺乏經驗和選擇器械不當,以及患者本身高凝體質等因素,發生支架內急性血栓形成,導致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。第五十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日

術后30min至3h,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內出血。術后4h時護理最關鍵的時期，術后4h內應30-60min測血壓1次。第五十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日（六）心律失常的觀察急性心肌梗死出現右束支傳導阻滯預示梗死面積大、心功能受損嚴重，急性左心衰、惡性心律失常、心源性休克、梗死后心絞痛、室壁瘤發生率及遠、近期死率高。前壁心肌梗死并發右束支傳導阻滯時多為左冠狀動脈前降支近端病變，梗死面積廣泛，累及自房室束主干延續而來的右束支。同時，