糖尿病的臨床問題糖尿病的臨床問題12型糖尿病治療的目的控制糖代謝異常糾正糖尿病并發癥或合并癥的誘發危險因素延緩胰島細胞功能的衰竭2型糖尿病治療的目的控制糖代謝異常2

糖尿病的治療措施運動飲食藥物糖尿病的病情控制教育監測糖尿病的治療措施運動飲3血糖的來源和去路食物糖類肝糖原非糖物質血糖

70~100mg/dl3.6-6.1mmol/L來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖異生

合成分解轉化160～180mg/dl血糖的來源和去路血糖來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖4尿糖為什么不能做糖尿病確診指標尿糖：

正常人尿中排出32-93㎎/天，一般不易測到。尿糖：尿中排出150㎎/天。血糖：血糖＞8.9mmol/L，尿中就可以發現尿糖。尿糖為什么不能做糖尿病確診指標尿糖：正常人尿中排出32-935腎糖閾值能出現尿糖的血糖濃度稱為腎糖閾值正常人的腎糖閾值是血糖在160-180mg/dl腎糖閾值升高腎臟疾病老年人腎小動脈硬化者等腎糖閾值降低腎性糖尿妊娠婦女等腎糖閾值能出現尿糖的血糖濃度稱為腎糖閾值6腎臟腎臟動脈腎臟靜脈血糖腎小球腎小管糖尿病癥狀的產生取決于從腎臟排泄葡萄糖的量。腎臟排泄葡萄糖的量取決于血糖濃度腎小球濾過率腎小管回吸收葡萄糖率尿糖的值取決于腎糖閾值腎臟腎臟動脈腎臟靜脈血糖腎小球糖尿病癥狀的產生取決于7假性糖尿：尿糖試劑是利用糖的還原性來顯色，因尿中有許多物質有還原性，如尿酸、維生素C、異煙肼、青霉素、強心甙均可使尿糖定性實驗陽性。假性糖尿：尿糖試劑是利用糖的還原性來顯色，因尿中有許8血糖(空腹)增高就是糖尿?。可硇栽龈撸?/p>

餐后1-2小時、攝入高糖飲食、情緒緊張降低：妊娠、哺乳、饑餓、長時間劇烈運動血糖(空腹)增高就是糖尿??？生理性增高：餐后1-2小時、攝入9增高：糖尿病、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、甲亢、顱內疾病等。降低：胰島β細胞癌、降糖藥用量過大、長期營養不良、重癥肝炎、酒精中毒等。病理性：增高：糖尿病、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、甲亢、顱內疾病等。病理10藥物性增高：口服避孕藥、腎上腺皮質激素、雌激素等均可以引起血糖增高。藥物性增高：11是指攝食10小時以上血糖水平。檢查應在早晨9點以前抽血化驗。抽血前不要激烈運動、保持情緒穩定。引起血糖升高藥物，應在抽血前一周停藥。注意事項：是指攝食10小時以上血糖水平。注意事項：12空腹血糖增高的鑒別診斷：

黎明現象：

原因：可能與生長激素、胰島素抗體有關治療：睡前中、長效胰島素；東莨菪堿與西米替丁等。空腹血糖增高的鑒別診斷：黎明現象：13蘇木杰反應：

原因：由于前一天降糖藥用量過大，導致夜間發生低血糖，凌晨發生應急性血糖增高。

治療：加餐實驗。蘇木杰反應：14為什么重視餐后血糖

血糖控制的是否理想糖尿病治療措施是否合適臨床意義：為什么重視餐后血糖

血糖控制的是否理想臨床意義：15約70%的糖尿病最早出現的是餐后的血糖升高，此時其空腹血糖通常正常者仍占20%左右。隨后才表現為空腹血糖與餐后血糖均升高。既往研究顯示，在以前沒有診斷糖尿病而通過OGTT篩查診斷的患者中，67%患者空腹血糖<140mg/dL，因此，通過餐后血糖可發現一大批通過空腹血糖檢測“正?！钡奶悄虿』颊摺Ｔ\斷意義：約70%的糖尿病最早出現的是餐后的血糖升高，此時其空腹血糖通16糖尿病的臨床問題課件17治療意義餐后血糖峰值明顯增高，高峰持續的時間就越長。（曲線下面積大）與餐后血糖峰值相關的即時糖毒作用。糖毒作用是引起2型糖尿病進展和急、慢性并發癥發生的獨立危險因素。是醫生調節治療（飲食、運動、藥物）的依據治療意義餐后血糖峰值明顯增高，高峰持續的時間就越長。（曲18心血管并發癥的獨立高危因素

空腹血糖

6.1mmol/L

餐后血糖

7.8mmol/L心血管疾病相對危險211.331.58

相關性P=0.0006CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240

相關性P>0.05空腹血糖餐后血糖心血管疾病相對危險211.331.519餐后血糖對猝死的預測性超過空腹血糖在任何空腹血糖水平，發生猝死的危險性隨著餐后2小時血糖的升高而升高餐后2小時血糖降低2mmol/l

可預防患者發生猝死餐后血糖<11.1mmol/l患者，28.8%死亡可預防餐后血糖<7.8mmol/l患者，20.5%死亡可預防在特定范圍內，降低餐后血糖和預防所有原因導致的死亡收益呈正比關系

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621餐后血糖對猝死的預測性超過空腹血糖DECODEStudy20餐后高血糖與微血管并發癥◆

FPG

2hPG

▲

HbA1cDiabetesCare1997,20:1183

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

餐后高血糖與微血管并發癥◆FPGDiabetes21葡萄糖耐量試驗相關問題適應癥：空腹或餐后血糖在診斷邊緣?？崭寡钦０槟蛱顷栃浴２∈敷w檢高度懷疑糖尿病可能者。葡萄糖耐量試驗相關問題適應癥：空腹或餐后血糖在診斷邊緣。22不宜行檢查：血糖明顯增高，可以診斷糖尿病者。腸道功能紊亂、內分泌功能紊亂、應激狀態、長期臥床。影響血糖的藥物不宜行檢查：血糖明顯增高，可以診斷糖尿病者。23方法：

晨起抽空腹靜脈血，同時留尿一次。將75克葡萄糖粉溶置在250-300ml的溫開水中3-5分鐘內喝完。從喝第一口糖水到0.5h、1h、2h、3h采血化驗。方法：24正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖負荷后2小時＜7.8mmol/L（140mg/dl）糖尿?。?/p>

空腹血糖達到7.0mmol/L（140mg/dl）食糖后2小時內任何時刻血糖達到或超過11.1mmol/L（200mg/dl）

糖耐量低減：食糖后2小時血糖≥7.8mmol/L（126mg/dl）

＜11.1mmol/L（200mg/dl）診斷標準：正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖負荷后2小時＜7.825100名OGTT隨訪10-32年以上結果OGTT初始情況OGTT隨訪結果（例，%）NGTIGTDMNGT68IGT28DM427（39.7）22（32.4）19（27.9）

17（60.7）11（39.3）4總計：100273934100名OGTT隨訪10-32年以上結果OGTTOGTT隨訪26空腹至少8-16小時實驗應在清晨7-9點開始避免精神緊張和劇烈運動不吸煙、不飲茶發生惡性、嘔吐或吃其他食物、飲料應停止實驗OGTT對機體所加的糖負荷較大，不宜在4周內重復

注意事項：空腹至少8-16小時注意事項：27IGT是診斷名稱，但不是糖尿病。確定體內已經存在糖代謝的紊亂。不控制危險因素，就會患上糖尿?。?-11%/年）明確問題IGT是診斷名稱，但不是糖尿病。明確問題28糖化血紅蛋白為什么是DM金標準概念：

血中葡萄糖與紅細胞的血紅蛋白相結合的產物。

HbAI是HbAIa、b、c之總合。糖化血紅蛋白為什么是DM金標準概念：血中葡萄糖與紅細胞的血紅29特點：

與血糖含量的高低呈正比。二者不易分離。提示抽血前2-3個月血糖水平特點：與血糖含量的高低呈正比。30HbAIc約占HbAI的70%；HbAIc是HbA與葡萄糖的加合物，HbAIa\HbAIa2HbAIb與果糖、乳糖等結合的產物，HbAIc更能代表血糖的真糖部分；HbAIc是特異性的結合，不受其他糖化組分和近期血糖波動的影響和干擾。HbAIc是反映血糖（真糖）水平的最佳指標HbAIc約占HbAI的70%；HbAIc是反映血糖（真糖）31與血糖的值成正比（1：1.1-1.7）長期控制良否的評價與監控的指標診斷方面：疾病（DM、昏迷）、孕婦、急性并發癥慢性并發的預防：臨床意義：與血糖的值成正比（1：1.1-1.7）臨床意義：32葡萄糖↑血紅蛋白糖化晶狀體蛋白糖化體內蛋白質非酶糖化對氧親和力↑氧的傳遞、釋放↓局部組織缺氧視網膜病變RBC膜蛋白糖化膠原蛋白糖化LDL糖化血清白蛋白RBC變形基底膜變性清除↓漏失髓鞘蛋白糖化蛋白結構改變神經病變白內障微血管病變大血管病變TC↑腎病心血管疾病葡萄糖↑血紅蛋白糖化晶狀體蛋白糖化體內蛋白質非酶糖化對氧親和33胰島素釋放實驗原理利用口服葡萄糖或饅頭餐使血糖升高，刺激B細胞分泌胰島素增加，反映其功能狀態，從而有助于早期診斷、糖尿病分型、胰島素分型和指導治療胰島素釋放實驗原理34方法程序同口服葡萄糖耐量實驗，測各時相的血清胰島素濃度根據測定曲線，了解胰島B細胞儲備功能、胰島素分泌節律、內源性胰島素生理效應發揮的優劣方法35胰島素分泌不足型：試驗曲線呈低水平狀態，表示胰島功能衰竭或胰島素分泌絕對不足。（1型糖尿?。┮葝u素分泌不足型：試驗曲線呈低水平狀態，表示胰島功能衰竭或胰36胰島素釋放障礙型：空腹胰島水平略低于正?；蛏愿?，刺激后呈遲緩反應，峰值低于正常。（成年起病、非肥胖2糖尿?。┮葝u素釋放障礙型：空腹胰島水平略低于正?；蛏愿?，刺激后呈遲緩37胰島素分泌增多型：空腹胰島素正?；蚋哂谡＃碳ず笄€上升遲緩，高峰在2h或3h，其峰值明顯高于正常。（肥胖2型糖尿?。?/p>

胰島素分泌增多型：空腹胰島素正常或高于正常，刺激后曲線上升遲38C肽試驗原理：胰島素原轉變成胰島素時，從前者分解下一個分子的連接肽，（簡稱C肽）與等分子量的胰島素同時釋放入血，測量血中C肽能間接反應一道素分泌能力。C肽試驗原理：39意義：鑒別糖尿病的臨床類型鑒別各種低血糖C肽不受胰島素受體影響，接受胰島素治療的患者可以直接測定C肽，以判斷病情。判斷胰島細胞瘤及術后效果有重要意義。意義：鑒別糖尿病的臨床類型40微量白蛋白尿微量白蛋白尿（MAU）是指尿白蛋白濃度超過正常的水平，但常規尿蛋白測定為陰性的低濃度白蛋白。正常值：尿白蛋白分泌率（AER）：20-200μg/min尿總蛋白/24h：30-300㎎/24h微量白蛋白尿微量白蛋白尿（MAU）是指尿白蛋白濃度超過正常的41早期發現糖尿病腎病。觀察干預治療效果的指標

MAU發生率減少39%，尿蛋白減少54%，臨床神經病變減少60%，視網膜病變減少76%（1型DM12-39歲，隨訪10年）早期發現糖尿病腎病。42注意事項：留取標本要注意，排除精液、月經及細菌污染造成的假陽性。尿樣收集后立即檢驗。不能劇烈運動后留尿。3次中2次陽性判斷為陽性?；灲Y果不同采取措施不同：注意事項：留取標本要注意，排除精液、月經及細菌污染造成的假陽43化驗結果不同采取措施不同：AER＞30μg/min者應進行干預治療。AER12-30μg/min每隔3-6月復查1次。AER﹤12μg/min應每年復查1次?；灲Y果不同采取措施不同：AER＞30μg/min者應進行干44總結尿糖是篩選和監測的指標血糖是診斷和監測的指標（瞬間指標）糖化血紅蛋白是診斷、監測和治療的金指標（長期指標）尿微量白蛋白DM腎病的篩查和診斷指標C肽、葡萄糖耐量實驗等均為診斷、鑒別診斷補充總結尿糖是篩選和監測的指標45瞬間血糖：血糖全天血糖：24小時尿糖定量2-3周血糖：糖化血漿蛋白2-3個月血糖：糖化血紅蛋白瞬間血糖：血糖46謝謝

再見

二零零七年一月二十五日謝謝

再見

47糖尿病的臨床問題糖尿病的臨床問題482型糖尿病治療的目的控制糖代謝異常糾正糖尿病并發癥或合并癥的誘發危險因素延緩胰島細胞功能的衰竭2型糖尿病治療的目的控制糖代謝異常49

糖尿病的治療措施運動飲食藥物糖尿病的病情控制教育監測糖尿病的治療措施運動飲50血糖的來源和去路食物糖類肝糖原非糖物質血糖

70~100mg/dl3.6-6.1mmol/L來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖異生

合成分解轉化160～180mg/dl血糖的來源和去路血糖來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖51尿糖為什么不能做糖尿病確診指標尿糖：

正常人尿中排出32-93㎎/天，一般不易測到。尿糖：尿中排出150㎎/天。血糖：血糖＞8.9mmol/L，尿中就可以發現尿糖。尿糖為什么不能做糖尿病確診指標尿糖：正常人尿中排出32-9352腎糖閾值能出現尿糖的血糖濃度稱為腎糖閾值正常人的腎糖閾值是血糖在160-180mg/dl腎糖閾值升高腎臟疾病老年人腎小動脈硬化者等腎糖閾值降低腎性糖尿妊娠婦女等腎糖閾值能出現尿糖的血糖濃度稱為腎糖閾值53腎臟腎臟動脈腎臟靜脈血糖腎小球腎小管糖尿病癥狀的產生取決于從腎臟排泄葡萄糖的量。腎臟排泄葡萄糖的量取決于血糖濃度腎小球濾過率腎小管回吸收葡萄糖率尿糖的值取決于腎糖閾值腎臟腎臟動脈腎臟靜脈血糖腎小球糖尿病癥狀的產生取決于54假性糖尿：尿糖試劑是利用糖的還原性來顯色，因尿中有許多物質有還原性，如尿酸、維生素C、異煙肼、青霉素、強心甙均可使尿糖定性實驗陽性。假性糖尿：尿糖試劑是利用糖的還原性來顯色，因尿中有許55血糖(空腹)增高就是糖尿??？生理性增高：

餐后1-2小時、攝入高糖飲食、情緒緊張降低：妊娠、哺乳、饑餓、長時間劇烈運動血糖(空腹)增高就是糖尿病？生理性增高：餐后1-2小時、攝入56增高：糖尿病、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、甲亢、顱內疾病等。降低：胰島β細胞癌、降糖藥用量過大、長期營養不良、重癥肝炎、酒精中毒等。病理性：增高：糖尿病、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、甲亢、顱內疾病等。病理57藥物性增高：口服避孕藥、腎上腺皮質激素、雌激素等均可以引起血糖增高。藥物性增高：58是指攝食10小時以上血糖水平。檢查應在早晨9點以前抽血化驗。抽血前不要激烈運動、保持情緒穩定。引起血糖升高藥物，應在抽血前一周停藥。注意事項：是指攝食10小時以上血糖水平。注意事項：59空腹血糖增高的鑒別診斷：

黎明現象：

原因：可能與生長激素、胰島素抗體有關治療：睡前中、長效胰島素；東莨菪堿與西米替丁等?？崭寡窃龈叩蔫b別診斷：黎明現象：60蘇木杰反應：

原因：由于前一天降糖藥用量過大，導致夜間發生低血糖，凌晨發生應急性血糖增高。

治療：加餐實驗。蘇木杰反應：61為什么重視餐后血糖

血糖控制的是否理想糖尿病治療措施是否合適臨床意義：為什么重視餐后血糖

血糖控制的是否理想臨床意義：62約70%的糖尿病最早出現的是餐后的血糖升高，此時其空腹血糖通常正常者仍占20%左右。隨后才表現為空腹血糖與餐后血糖均升高。既往研究顯示，在以前沒有診斷糖尿病而通過OGTT篩查診斷的患者中，67%患者空腹血糖<140mg/dL，因此，通過餐后血糖可發現一大批通過空腹血糖檢測“正?！钡奶悄虿』颊?。診斷意義：約70%的糖尿病最早出現的是餐后的血糖升高，此時其空腹血糖通63糖尿病的臨床問題課件64治療意義餐后血糖峰值明顯增高，高峰持續的時間就越長。（曲線下面積大）與餐后血糖峰值相關的即時糖毒作用。糖毒作用是引起2型糖尿病進展和急、慢性并發癥發生的獨立危險因素。是醫生調節治療（飲食、運動、藥物）的依據治療意義餐后血糖峰值明顯增高，高峰持續的時間就越長。（曲65心血管并發癥的獨立高危因素

空腹血糖

6.1mmol/L

餐后血糖

7.8mmol/L心血管疾病相對危險211.331.58

相關性P=0.0006CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240

相關性P>0.05空腹血糖餐后血糖心血管疾病相對危險211.331.566餐后血糖對猝死的預測性超過空腹血糖在任何空腹血糖水平，發生猝死的危險性隨著餐后2小時血糖的升高而升高餐后2小時血糖降低2mmol/l

可預防患者發生猝死餐后血糖<11.1mmol/l患者，28.8%死亡可預防餐后血糖<7.8mmol/l患者，20.5%死亡可預防在特定范圍內，降低餐后血糖和預防所有原因導致的死亡收益呈正比關系

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621餐后血糖對猝死的預測性超過空腹血糖DECODEStudy67餐后高血糖與微血管并發癥◆

FPG

2hPG

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HbA1cDiabetesCare1997,20:1183

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

餐后高血糖與微血管并發癥◆FPGDiabetes68葡萄糖耐量試驗相關問題適應癥：空腹或餐后血糖在診斷邊緣?？崭寡钦０槟蛱顷栃浴２∈敷w檢高度懷疑糖尿病可能者。葡萄糖耐量試驗相關問題適應癥：空腹或餐后血糖在診斷邊緣。69不宜行檢查：血糖明顯增高，可以診斷糖尿病者。腸道功能紊亂、內分泌功能紊亂、應激狀態、長期臥床。影響血糖的藥物不宜行檢查：血糖明顯增高，可以診斷糖尿病者。70方法：

晨起抽空腹靜脈血，同時留尿一次。將75克葡萄糖粉溶置在250-300ml的溫開水中3-5分鐘內喝完。從喝第一口糖水到0.5h、1h、2h、3h采血化驗。方法：71正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖負荷后2小時＜7.8mmol/L（140mg/dl）糖尿?。?/p>

空腹血糖達到7.0mmol/L（140mg/dl）食糖后2小時內任何時刻血糖達到或超過11.1mmol/L（200mg/dl）

糖耐量低減：食糖后2小時血糖≥7.8mmol/L（126mg/dl）

＜11.1mmol/L（200mg/dl）診斷標準：正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖負荷后2小時＜7.872100名OGTT隨訪10-32年以上結果OGTT初始情況OGTT隨訪結果（例，%）NGTIGTDMNGT68IGT28DM427（39.7）22（32.4）19（27.9）

17（60.7）11（39.3）4總計：100273934100名OGTT隨訪10-32年以上結果OGTTOGTT隨訪73空腹至少8-16小時實驗應在清晨7-9點開始避免精神緊張和劇烈運動不吸煙、不飲茶發生惡性、嘔吐或吃其他食物、飲料應停止實驗OGTT對機體所加的糖負荷較大，不宜在4周內重復

注意事項：空腹至少8-16小時注意事項：74IGT是診斷名稱，但不是糖尿病。確定體內已經存在糖代謝的紊亂。不控制危險因素，就會患上糖尿病（8-11%/年）明確問題IGT是診斷名稱，但不是糖尿病。明確問題75糖化血紅蛋白為什么是DM金標準概念：

血中葡萄糖與紅細胞的血紅蛋白相結合的產物。

HbAI是HbAIa、b、c之總合。糖化血紅蛋白為什么是DM金標準概念：血中葡萄糖與紅細胞的血紅76特點：

與血糖含量的高低呈正比。二者不易分離。提示抽血前2-3個月血糖水平特點：與血糖含量的高低呈正比。77HbAIc約占HbAI的70%；HbAIc是HbA與葡萄糖的加合物，HbAIa\HbAIa2HbAIb與果糖、乳糖等結合的產物，HbAIc更能代表血糖的真糖部分；HbAIc是特異性的結合，不受其他糖化組分和近期血糖波動的影響和干擾。HbAIc是反映血糖（真糖）水平的最佳指標HbAIc約占HbAI的70%；HbAIc是反映血糖（真糖）78與血糖的值成正比（1：1.1-1.7）長期控制良否的評價與監控的指標診斷方面：疾病（DM、昏迷）、孕婦、急性并發癥慢性并發的預防：臨床意義：與血糖的值成正比（1：1.1-1.7）臨床意義：79葡萄糖↑血紅蛋白糖化晶狀體蛋白糖化體內蛋白質非酶糖化對氧親和力↑氧的傳遞、釋放↓局部組織缺氧視網膜病變RBC膜蛋白糖化膠原蛋白糖化LDL糖化血清白蛋白RBC變形基底膜變性清除↓漏失髓鞘蛋白糖化蛋白結構改變神經病變白內障微血管病變大血管病變TC↑腎病心血管疾病葡萄糖↑血紅蛋白糖化晶狀體蛋白糖化體內蛋白質非酶糖化對氧親和80胰島素釋放實驗原理利用口服葡萄糖或饅頭餐使血糖升高，刺激B細胞分泌胰島素增加，反映其功能狀態，從而有助于早期診斷、糖尿病分型、胰島素分型和指導治療胰島素釋放實驗原理81方法程序同口服葡萄糖耐量實驗，測各時相的血清胰島素濃度根據測定曲線，了解胰島B細胞儲備功能、胰島素分泌節律、內源性胰島素生理效應發揮的優劣方法82胰島素分泌不足型：試驗曲線呈低水平狀態，表示胰島功能衰竭或胰島素分泌絕對不足。（1型糖尿病）胰島素