脊髓損傷護理查房河北以嶺醫院康復二科脊髓損傷護理查房1、病歷介紹姓名:史繼峰性別:男·年齡:23歲婚姻:未婚職業:工人·發病節氣:不詳·入院時間:2019-072115:30、病歷介紹2入院診斷中醫診斷:痿證氣虛血瘀,絡脈瘀阻西醫診斷:1胸12椎體爆裂性骨折內固定術后胸10脊髓損傷神經源性膀胱2.左下肢靜脈血栓下腔靜脈濾器置入取出術后3左踝關節骨折內固定術后4左側7、8肋骨骨折5腰1椎體左側橫突骨折6股骨頭壞死7慢性膀胱炎8骨化性肌炎9慢性淺表性胃炎入院診斷3主訴:外傷后雙下肢不能活動伴二便障礙3年·現主癥:雙下肢不能活動,雙下肢肌肉萎縮伴麻木疼痛,左下肢略有腫脹,雙膝踝關節活動受限,大便秘結,1次/2-3天,需借助開塞露排便,小便失禁,反復岀現泌尿系感染,骶尾部反復出現壓瘡,日常生活部分依賴護理,胃脘部及臍周左側時有疼痛,間斷發熱。主訴:外傷后雙下肢不能活動伴二便障礙3年4既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;25個月前在我院外科行“闌尾切除手術”320197月于省三院行下腔靜脈血栓濾網置入術4否認高血壓病、冠心病、糖尿病等其他病史過敏史:無家族史父親因肺癌去世,母親體健,否認家族遺傳病史·個人史:吸煙、飲酒史3年,每日吸煙20支既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;5異常化驗:1.雙下肢動靜脈彩超2019.7.24示:左側股總靜脈、股淺靜脈血栓形成(部分管腔再通)余未見異常。目前治療:低分子肝素抗凝,蠟療、貼敷以改善左下肢循環復查凝血六項示正常,國際標準化比值0.91,停低分子肝素皮下注射,改為華法林繼續抗凝,并監測凝血功能。后多次測凝血功能:國際標準化比值在2-3之間直服用華法林2雙下肢動靜脈彩超2019.9.22示股淺靜脈血栓形成余未見異常。異常化驗:6異常化驗:3.泌尿系彩超:前列腺增大4.血常規:血紅蛋白稍低,其余正常。異常化驗:7異常化驗5尿常規:7月21示細菌5972p仙余正常:8月4示細菌125124p,白細胞(高倍視野)23432p/u余正常;8月11示細菌1044.56p/余正常9月17示細菌236456p/u、粘液絲31944p/u余正常;0月5示細菌63844pu、白細胞(高倍視野)102.96p/ul余正常10月10示白細胞(高倍視野)22p/ul余正常10月21示細菌121044p/、粘液絲39468pul、白細胞(高倍視野)14.52p仙u余正常10月26示細菌51876p/心余正常1121示白細胞(高倍視野)140.8p/u細菌85844p/ul粘液絲42020p/仙余正常;異常化驗8目前治療1.內科護理常規,二級護理,普食,測血壓2/日2低分子肝素鈣皮下注射(已停囑)抗凝治療3:蠟療,貼敷療法,中藥熏洗以改善左下肢活血化瘀通絡改善循環,緩解肢體麻木疼痛4紅外線以促進右下肢出血吸收5會陰護理、間歇導尿以避免因長期留置尿管,導致反復感染,0.9%氯化鈉500ml膀胱沖洗治療泌尿系感染6.華法林促進血液循環,邁之靈口服以改善靜脈回流緩解肢體腫脹情6氨氛羥考酮止痛7開塞露必要時通便目前治療9護理問題及護理措施泌尿系感染1.遵醫囑給予會陰護理,保持會陰部的清潔干燥,2遵醫囑給予間歇導尿、膀胱沖洗,注意觀察尿液的顏色、性質量。定時定量飲水及定時排尿習慣,每日飲水保證有15002000m的尿量,每日飲水量(包括三餐及水果)1500-2000m,按飲水計劃規律的平均給予3觀察患者的殘余尿量。護理問題及護理措施10康復二科：脊髓損傷病例課件整理11康復二科：脊髓損傷病例課件整理12康復二科：脊髓損傷病例課件整理13康復二科：脊髓損傷病例課件整理14康復二科：脊髓損傷病例課件整理15康復二科：脊髓損傷病例課件整理16康復二科：脊髓損傷病例課件整理17康復二科：脊髓損傷病例課件整理18康復二科：脊髓損傷病例課件整理19康復二科：脊髓損傷病例課件整理20康復二科：脊髓損傷病例課件整理21康復二科：脊髓損傷病例課件整理22康復二科：脊髓損傷病例課件整理23康復二科：脊髓損傷病例課件整理24脊髓損傷護理查房河北以嶺醫院康復二科脊髓損傷護理查房25、病歷介紹姓名:史繼峰性別:男·年齡:23歲婚姻:未婚職業:工人·發病節氣:不詳·入院時間:2019-072115:30、病歷介紹26入院診斷中醫診斷:痿證氣虛血瘀,絡脈瘀阻西醫診斷:1胸12椎體爆裂性骨折內固定術后胸10脊髓損傷神經源性膀胱2.左下肢靜脈血栓下腔靜脈濾器置入取出術后3左踝關節骨折內固定術后4左側7、8肋骨骨折5腰1椎體左側橫突骨折6股骨頭壞死7慢性膀胱炎8骨化性肌炎9慢性淺表性胃炎入院診斷27主訴:外傷后雙下肢不能活動伴二便障礙3年·現主癥:雙下肢不能活動,雙下肢肌肉萎縮伴麻木疼痛,左下肢略有腫脹,雙膝踝關節活動受限,大便秘結,1次/2-3天,需借助開塞露排便,小便失禁,反復岀現泌尿系感染,骶尾部反復出現壓瘡,日常生活部分依賴護理,胃脘部及臍周左側時有疼痛,間斷發熱。主訴:外傷后雙下肢不能活動伴二便障礙3年28既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;25個月前在我院外科行“闌尾切除手術”320197月于省三院行下腔靜脈血栓濾網置入術4否認高血壓病、冠心病、糖尿病等其他病史過敏史:無家族史父親因肺癌去世,母親體健,否認家族遺傳病史·個人史:吸煙、飲酒史3年,每日吸煙20支既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;29異常化驗:1.雙下肢動靜脈彩超2019.7.24示:左側股總靜脈、股淺靜脈血栓形成(部分管腔再通)余未見異常。目前治療:低分子肝素抗凝,蠟療、貼敷以改善左下肢循環復查凝血六項示正常,國際標準化比值0.91,停低分子肝素皮下注射,改為華法林繼續抗凝,并監測凝血功能。后多次測凝血功能:國際標準化比值在2-3之間直服用華法林2雙下肢動靜脈彩超2019.9.22示股淺靜脈血栓形成余未見異常。異常化驗:30異常化驗:3.泌尿系彩超:前列腺增大4.血常規:血紅蛋白稍低,其余正常。異常化驗:31異常化驗5尿常規:7月21示細菌5972p仙余正常:8月4示細菌125124p,白細胞(高倍視野)23432p/u余正常;8月11示細菌1044.56p/余正常9月17示細菌236456p/u、粘液絲31944p/u余正常;0月5示細菌63844pu、白細胞(高倍視野)102.96p/ul余正常10月10示白細胞(高倍視野)22p/ul余正常10月21示細菌121044p/、粘液絲39468pul、白細胞(高倍視野)14.52p仙u余正常10月26示細菌51876p/心余正常1121示白細胞(高倍視野)140.8p/u細菌85844p/ul粘液絲42020p/仙余正常;異常化驗32目前治療1.內科護理常規,二級護理,普食,測血壓2/日2低分子肝素鈣皮下注射(已停囑)抗凝治療3:蠟療,貼敷療法,中藥熏洗以改善左下肢活血化瘀通絡改善循環,緩解肢體麻木疼痛4紅外線以促進右下肢出血吸收5會陰護理、間歇導尿以避免因長期留置尿管,導致反復感染,0.9%氯化鈉500ml膀胱沖洗治療泌尿系感染6.華法林促進血液循環,邁之靈口服以改善靜脈回流緩解肢體腫脹情6氨氛羥考酮止痛7開塞露必要時通便目前治療33護理問題及護理措施泌尿系感染1.遵醫囑給予會陰護理,保持會陰部的清潔干燥,2遵醫囑給予間歇導尿、膀胱沖洗,注意觀察尿液的顏色、性質量。定時定量飲水及定時排尿習慣,每日飲水保證有15002000m的尿量,每日飲水量(包括三餐及水果)1500-2000m,按飲水計劃規律的平均給予3觀察患者的殘余尿量。護理問題及護理措施34康復二科：脊髓損傷病例課件整理35康復二科：脊髓損傷病例課件整理36康復二科：脊髓損傷病例課件整理37康復二科：脊髓損傷病例課件整理38康復二科：脊髓損傷